创伤骨科护理记录单1
骨科护理记录单演示教学
性状
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好
差
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正常Biblioteka 异常正常
异
常
正
常
异
常
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日
期
时间
入量
出量
签名
日
期
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病情观察及措施
签名
名称
ml
名称
ml
骨科护理记录单
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断
麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
骨科护理观察典型案例备案表
骨科护理观察典型案例备案表1. 患者基本信息姓名：王女士年龄：45岁性别：女入院时间：2021年5月15日入院诊断：右侧踝关节骨折2. 临床表现患者因不慎摔倒导致右踝关节骨折，入院时表现为明显疼痛、肿胀和活动受限。
右踝部位明显畸形，皮肤出现紫红色淤血。
3. 护理观察3.1 疼痛观察患者入院时疼痛评分为7分，采用VAS评分法，每4小时记录一次疼痛评分。
注意观察疼痛性质和部位，及时配合医生调整镇痛方案。
3.2 皮肤观察注意观察患者右踝部位皮肤颜色、温度、湿度和有无皮肤损伤情况。
预防压疮和感染的发生。
3.3 活动观察患者右踝部位明显畸形，需卧床休息，避免不必要的活动，以免加重骨折并导致并发症。
3.4 意识观察患者入院时神志清楚，反应良好。
注意观察患者意识状态的变化，及时发现异常情况并上报医生。
4. 护理措施4.1 疼痛管理根据患者疼痛评分给予及时的镇痛药物，如吗啡等。
配合患者进行疼痛缓解的非药物治疗，如音乐疗法、按摩等。
4.2 皮肤护理定时更换患者的体位，保持皮肤清洁干燥。
注意皮肤受压部位是否有红肿、破溃等情况，及时采取预防措施。
4.3 活动护理协助患者进行被动活动，避免关节僵硬和肌肉萎缩。
指导患者进行床上翻身、屈伸踝关节等功能锻炼。
4.4 心理护理与患者建立良好的沟通关系，倾听患者的抱怨和恐惧，给予心理支持。
帮助患者建立积极乐观的心态，促进康复。
5. 护理效果患者在全程护理下，疼痛得到有效缓解，皮肤无压疮发生，关节功能逐渐恢复。
出院时能够独立行走，康复良好。
6. 结语通过对该典型骨科患者的护理观察与措施的实施，有效提高了患者的护理质量，促进了康复进程。
护理人员应持续关注患者的变化，及时调整护理计划，确保患者得到全面的护理。
骨伤科一般护理记录1
骨伤科一般护理记录1骨外科一般护理记录1 、一般护理记录书写原则体现运用护理程序的护理工作方法和“以病人为中心”的整体护理思想。
体现专科特点，动态地、连续地、个性化地记录骨伤患者的护理过程。
病情记录应是护士通过观察、询问、检查和测量所得到的客观情况，如与医疗记录相违背必须及时与医生沟通达成一致，严禁医护不一，遗留法律问题于护理记录中。
体现护理工作特点，记录护理工作过程，重点记录围绕护理问题所采取的护理措施及其效果评价。
2、首次护理记录首次护理记录是护士对新入院患者通过望、闻、问、切所获得的临床护理资料的记录，是对患者全身心状况的客观记录。
主要内容包括患者的自述、诊断、生命体征、入院时间、专科情况、心理状态、治疗措施实施情况、护理措施、健康教育内容及效果，其中专科情况包括伤肢肿痛情况记录、血液循环及感觉运动情况记录、皮肤完整性记录、肢体固定情况记录等。
如有合并症要做好相关记录。
3 、住院过程护理记录住院过程护理记录是护士对患者在住院期间所实施的护理过程记录，特别强调要突出护理程序的特点，着重记录患者在住院期间所存在的护理问题及针对护理问题所采取的护理措施、效果评价等。
按规定频次记录病情转归以及所伴随的护理问题、护理措施、效果评价如“患者入院第7天，患肢肿痛明显减轻，肢端血运、感觉、运动无异常，可自行抬臀，二便调，主诉昨夜入眠欠佳，有疲劳感，与焦虑情绪有关，即给予心理疏导并耳穴压豆，嘱夜班护士注意观察患者入眠情况，必要时遵医嘱应用镇静安眠药物。
” 记录当班所发生的护理问题、护理措施、效果评价如“患者8∶00pm测T ℃，指导陪护进行温水擦浴并协助患者饮水约500ml，9∶00pm测T ℃，患者周身出汗，给予擦干更衣后安静入眠，12∶00pm测T 37℃。
” 记录健康教育实施情况及患者接受程度如“患者术后第3天，患肢疼痛明显减轻，指导患者进行患肢股四头肌舒缩运动，患者能正确掌握动作要求，但运动时患肢疼痛加重，嘱患者循序渐进，轻到重，既能达到锻炼的目的，又能避免疼痛和疲劳。
创伤骨科手术记录模板
创伤骨科手术记录模板1. 术前准备
1.1 患者信息
•患者姓名：
•年龄：
•性别：
•病史：（包括既往病史、现病史、手术病史等）•检查报告：
1.2 手术准备
•手术时间：
•手术医生：
•助手：
•麻醉方式：
•麻醉医生：
•手术部位：
•手术方式：
•手术器械：
2. 手术过程记录
2.1 切口
•切口位置：
•切口长短：
•切口深度：
2.2 操作步骤
•步骤一：
•步骤二：
•步骤三：
•…
2.3 术中特殊情况
•意外出血：
•意外伤及周围器官：
•麻醉意外反应：
3. 术后观察记录
3.1 周期
•术后第一天：
•术后第二天：
•术后第三天：
•…
3.2 观察内容
•切口愈合情况：
•疼痛情况：
•活动情况：
•…
3.3 术后处理事项
•饮食：
•洗浴：
•活动：
•…
4. 注意事项
•必须在手术前进行周密的准备工作，以确保手术的安全、顺利、成功。
•手术过程中，医生和护士必须遵守严格的操作规范，注意无菌操作、防止误伤周围器官、避免术中意外。
•手术后，必须对患者进行密切观察，及时发现并处理术后并发症。
•合理的术后处理事项，有助于患者康复，提高手术成功率。
以上就是创伤骨科手术记录模板，医生在手术记录时，可以根据自己的实际操
作情况适当添加和修改内容，以保证手术记录的全面、准确和规范。
同时，也有助于提高医护人员的工作质量，为患者提供更加安全、有效的服务。
骨科手术护理记录单
医院
骨科手术护理记录单
姓名性别年龄岁科室床号床住院号手术日期
患者入室时间手术间□择期手术□急诊手术
入室时神志麻醉方式：麻醉医生：
术前诊断：
手术名称：
手术开始时间：手术医生：
灭菌包检测：□合格包内化学指示卡：□合格
手术体位：□仰卧位□侧卧位□俯卧位□甲状腺体位□其他
使用电刀：□是□否
负极板粘贴位置：(□左/□右)大腿(□左/□右)小腿□背部□臀部□其他
粘贴部位皮肤情况：□完好□损伤
全身皮肤情况：手术前：□完整□破损皮肤损伤描述
手术结束：□完整□破损皮肤破损描述
使用充气式止血带：无□有□部位：（□左/□右）上肢（□左/□右）下肢
止血带压力mmHg(kPa) 使用时间：
皮肤消毒：□2％碘酒□75％酒精□安尔碘（碘伏）其他
术中输液(名称和量)：
1.
2.
术中输血(名称和量)：
1.
2.
术中出血量ml 尿量ml 其他ml
放置引流□有□无
引流管名称：□胶片□硅胶管□T型管□腹腔引流管□胸腔引流管□其他
植入物：□无□有型号：产地：生物检测结果：□合格标本：□无□有(病理标本个，培养标本个，其他个)；□已送□不需送术中冰冻切片；□无□有(数量个)；□已送□不需送
术毕时间：离室时间：离室血压mmHg 脉搏/min 呼吸次/分术毕去向：□病房□麻醉复苏室□ICU
生命体征：□稳定□基本稳定□不稳定□休克□昏迷□呼吸停止□心跳停止
术中特殊记录（包括术前输血反应、用药反应及处理）：
洗手护士：1. 2.
巡回护士：1. 2. 记录时间：年月日时分
手术器械敷料登记表。
骨科护理记录单
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
鼻
导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
无
轻
中
重
正
常
压
红
水
泡
破
溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
较
好差左ຫໍສະໝຸດ 肢右上肢左下肢右下肢
床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
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日
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时间
病情观察及措施
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名称
ml
名称
ml
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性状
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
护理记录腿部受伤活动
护理记录腿部受伤活动一、病史介绍姓名：李* 床号：29 性别：男主管医生：诊断：右膝前交叉韧带损伤右膝内侧半月板损伤右膝外侧半月板损伤现病史：患者于月前9+于打篮球落地时扭伤右膝，致右膝疼痛、肿胀。
当即送往医院，行MRI示：内外侧半月板损伤。
于当地医院住院保守治疗后出院，出院后走路时自觉无力、不稳、弹响等。
2+月前，患者自觉疼痛缓解，打篮球时再次受伤，行MRI示：右膝ACL断裂，内外侧半月板损伤。
于当地医院保守治疗后，不稳、弹响、疼痛等症状并未明显缓解。
遂我院就诊，门诊以“右膝ACL损伤”收入我科。
患病以来，患者神志清楚，右膝活动状况异常（右膝关节屈曲受限），疼痛分为1分，属轻度疼痛，华西心情指数问卷评分为1分，有轻微的不良情绪。
食欲睡眠良好，大、小便正常体重无明显变化。
二、专科情况查体：36℃，P：66次/分，R：20次/分，BP：127/78mmHg生命体征正常。
体格检查：动量：右膝关节活动：0-130°，屈曲疼痛，外侧麦氏征（＋），Lachman征（＋）阳性检查结果：行MRI示：右膝ACL损伤，内外侧半月板损伤。
右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例右膝前交叉韧带损伤整体护理查房案例三、治疗情况术前：给予二级护理，普食，骨科护理常规，积极完善相关检查，患者于8月31日在全麻下行右膝关节清理+前交叉韧带重建+内外侧半月板修整成形或缝合术。
术后：患者术毕于13:10返回病房，全麻已醒。
遵医嘱立即安置心电监护仪及鼻导管吸氧3升/分，伤口冰敷，放置软枕抬高患肢，行声电导仪治疗，患者伤口敷料干燥固定，肢端温暖，感觉减退，可运动，能扪及足背动脉。
术后第一天自理能力评分为35分，属重属度依赖，跌倒坠床评分为3分，协助生活护理，留陪伴一人，床档保护。
遵医嘱乳酸钠格林注射液500ml静滴补液，NS100ml+头孢唑林钠2g静滴消炎，皮下注射克赛0.4ml（qid），无不良反应。
骨科护理记录单
科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
时间
生命体征
SpO2
%
心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
口腔护理
镇痛泵
效果
末梢血液循环
安全
护理
签 名
体
温
℃
脉
搏
次/分
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
醒
嗜
睡
意识模糊
谵
妄
昏
睡
浅昏迷
深昏迷
无
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导
管
(塞)
面
罩
呼吸机
有
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溃
清
洁
渗血渗液
静脉置管
留置尿管
负压球
好
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好
差
左上肢右上肢ຫໍສະໝຸດ 左下肢右下肢床
档
约束带
腕
带
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
正
常
异
常
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日
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病情观察及措施
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名称
ml
名称
ml
颜色
性状
患者手术后护理记录
患者手术后护理记录
一、患者基本情况
患者张，男，45岁，因“肩关节稳定性骨折”住院治疗，于2024年
6月15日行“肩关节固定手术”。
二、手术后护理
1.加强营养支持：根据患者的营养状况，积极改善患者的营养，及时
补充水和盐分，正确使用维生素和营养支持剂，为患者提供充足的营养，
以促进伤口愈合。
2.拆除外科手术绑带：外科手术绑带拆除时需按指令进行，正确拆除
外科手术绑带，以减轻患者的不适感及肩关节血液循环，促进患者的伤口
愈合。
3、给予抗感染措施：护士要及时为患者实施抗感染措施，监测病情
及抗感染措施的落实情况，应及时观察患者的温度，和伤口情况，及时进
行抗感染，防止感染的发生。
4.为患者进行欧式洁净清洗：及时进行欧式洁净清洗，以改善患者的
护理，让患者更加愉快、放松，并防止伤口感染。
5.促进患者安静休息：除日常护理外，还应促进患者的安静休息，及
时给予心理指导，让患者有一个良好的睡眠状态，以保证患者身体的健康。
6.积极应用矫形器：为患者配备合适的矫形器，配合患者的肢体活动，逐渐增强活动力度，促进患者的肢体活动。
创伤骨科手术记录模板-推荐
3.
手术标记：（手术部位、术式、骨折复位方向等）
4.
5.
消毒包扎：（患肢消毒包扎）
6.
7.
麻醉开始：（麻醉科开始进行麻醉）
8.
9.
术中观察及操作：（详细记录手ห้องสมุดไป่ตู้进行中的观察及操作）
10.
11.
手术结束：（处置手术部位、表面缝合、敷药等）
12.
13.
麻醉结束：（麻醉科结束麻醉）
14.
15.
术后观察及处理：（包括术后观察及处理情况）
16.
手术结果：
1.
术后影像学表现：（包括X光片等）
2.
3.
术后功能评估：（包括关节功能、肢体活动度等）
4.
5.
术后并发症：（若有，则记录详细情况）
6.
7.
术后医嘱：（如何护理术后伤口、骨折部位、如何避免并发症等）
8.
术后医嘱：
1.
术后拆线时间：（根据患者恢复情况）
2.
3.
患者的康复训练及康复指导：（根据骨折类型和位置，安排康复训练，并指导患者如何预防并发症）
创伤骨科手术记录模板-推荐
以下是创伤骨科手术记录模板，仅供参考：
患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：
手术日期：20 年 月 日 手术名称：创伤骨科手术
手术部位：（右/左） 骨折部位： 患肢长： 身高： 体重：
麻醉方式： 术前诊断： 术后诊断：
手术过程：
1.
拟定手术方案：（包括术式、手术部位、手术切口、骨折复位方法等）
4.
5.
医嘱：（禁忌运动、用药、饮食等）
6.
本手术记录由手术医生 XXXX 签名，手术护士 XXXX 签名。
骨科护理记录单(严选优质)
知识运用# 骨科护理记录单科别姓名年龄岁性别床号住院病历号入院日期年月日诊断麻醉方式：□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□腰麻□局麻返回病房时间手术名称日期时间生命体征SpO2%心电监测意识氧疗（L/分）A搏动肿胀皮肤护理伤口敷料管路护理口腔护理镇痛泵效果末梢血液循环安全护理签名体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg麻醉未醒清醒嗜睡意识模糊谵妄昏睡浅昏迷深昏迷无鼻导管(塞)面罩呼吸机有无轻中重正常压红水泡破溃清洁渗血渗液静脉置管留置尿管负压球好较好差左上肢右上肢左下肢右下肢床档约束带腕带正常异常正常异常正常异常正常异常知识运用#日 期 时间 入 量 出 量签名日 期 时间 病情观察及措施签名名称 ml 名称 ml 颜色 性状知识运用#知识运用#。
创伤骨科手术记录--模版
创伤骨科手术记录患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]手术日期：[具体日期]手术时间：[开始时间]-[结束时间]主刀医生：[主刀医生姓名]助手：[助手姓名]一、术前诊断1.[具体创伤诊断1]2.[具体创伤诊断2]……二、手术名称[具体手术名称]三、手术经过1.患者麻醉成功后，取[合适体位]，常规消毒铺巾。
2.以[手术部位具体位置] 为中心，做适当长度的切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，充分暴露手术视野。
3.仔细探查创伤部位，可见：[描述创伤具体情况，如骨折部位、移位情况、软组织损伤程度等]。
4.对骨折部位进行复位，采用[复位方法，如手法复位、器械辅助复位等]，C 臂X 光机透视确认复位满意。
5.选择合适的内固定材料，如[具体内固定名称，如钢板、螺钉、髓内钉等]进行固定。
固定过程中，确保固定牢固，位置准确。
6.再次透视确认骨折复位及内固定位置良好。
7.检查手术区域，无活动性出血后，冲洗伤口，放置引流管（如有需要）。
8.依次缝合筋膜、皮下组织及皮肤，关闭切口。
四、术中出血情况估计术中出血量约[具体出血量数值] ml。
五、术中输血量术中输[全血/ 成分血名称] [输血量数值] ml。
六、标本送检情况[如有标本送检，说明标本名称及送检目的]。
七、术后处理1.患者安返病房，给予[术后护理措施，如心电监护、吸氧、抗感染、止痛等]。
2.密切观察患者生命体征、伤口情况及患肢血运、感觉、运动等。
主刀医生签名：[签名]助手签名：[签名]。
骨科护理观察典型案例备案表
骨科护理观察典型案例备案表一、患者基本信息：姓名：张某性别：男年龄：65岁病历号：2021001二、主要病情描述：张某为一名65岁的男性患者，因右膝关节疼痛、肿胀、活动受限入院。
患者曾有关节炎病史，最近一周症状明显加重。
三、护理观察记录：1. 首次观察记录（入院时）：- 右膝关节明显肿胀，皮肤温度升高。
- 患者呈跛行，步态不稳。
- 疼痛评分7/10，疼痛区域局限在右膝关节。
- 活动受限，无法完全伸直或屈曲右膝。
- 患者表现焦虑情绪，担心日常生活受到影响。
2. 日常观察记录：- 患者右膝关节肿胀程度波动，早晨较轻，晚间加重。
- 疼痛评分4/10，疼痛程度有所减轻。
- 活动受限度逐渐减小，患者能够进行少量步行。
- 患者情绪稳定，对康复护理配合积极。
3. 骨科医生查房记录：- 检查右膝关节，发现明显骨性肿胀，触痛明显。
- X光结果显示右膝关节骨质疏松，关节间隙变窄。
- 建议进行右膝关节置换手术，提供手术风险和术后康复指导。
4. 术后观察记录：- 患者右膝关节手术顺利完成，疼痛评分2/10。
- 术后第一天，患者无发热、红肿，伤口愈合良好。
- 术后第二天，患者开始进行康复训练，能够进行部分负重行走。
5. 出院前观察记录：- 患者右膝关节活动恢复良好，能够完成正常步态。
- 疼痛评分0/10，无不适感。
- 患者情绪稳定，对康复护理效果满意。
四、护理措施及效果评价：1. 床位护理：- 患者卧床休息，保持肢体适当抬高，减少静脉曲张的发生。
- 定时翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。
2. 疼痛管理：- 给予适当的镇痛药物，如非甾体类抗炎药。
- 使用冷敷或热敷减轻疼痛和肿胀。
3. 康复训练：- 术后第二天开始进行康复训练，包括活动被动关节、肌肉力量锻炼等。
- 提供行动辅助器具，如助行器、拐杖等，帮助患者行走。
4. 术后护理：- 观察伤口愈合情况，定期更换敷料，保持伤口清洁干燥。
- 指导患者进行术后恢复骨科护理，如固定术后关节位姿、定期复查等。
骨科护理记录单
呼
吸
次/分
血压mmHg
麻醉未醒
清
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嗜
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意识模糊
谵
妄
昏
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浅昏迷
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导
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罩
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静脉置管
留置尿管
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好
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约束带
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科别姓名年龄岁 性别床号住院病历号入院日期年月日 诊断
麻醉方式：□全麻 □硬膜外麻醉 □臂丛阻滞麻醉 □腰麻 □局麻 返回病房时间手术名称
日期
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生命体征
SpO2
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心电监测
意 识
氧疗（L/分）
A
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搏动
肿胀
皮肤护理
伤口
敷料
管路护理
骨科护理计划单书写范文模板示例
骨科护理计划单书写范文模板示例一、患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[具体住院号]诊断：[详细骨科诊断，例如左侧股骨骨折]二、护理评估。
# （一）健康史。
1. 患者于[受伤日期]因[受伤原因，如不慎摔倒]导致受伤，受伤后立即出现[受伤部位]疼痛、肿胀，活动受限。
2. 既往健康状况良好，无慢性疾病史（如高血压、糖尿病等），无药物过敏史。
# （二）身体状况。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]，基本正常，未发现发热情况。
不过咱可得时刻盯着，就像盯着锅里煮的饺子，稍有不对劲儿就得赶紧报告医生。
脉搏：[脉搏数值]，节律整齐，像小鼓敲得稳稳当当的。
呼吸：[呼吸数值]，呼吸平稳，没有那种气喘吁吁的感觉。
血压：[血压数值]，也在正常范围内，就像汽车在安全的速度行驶一样。
2. 局部情况。
受伤肢体（如骨折部位）：[描述外观，比如左侧大腿肿胀明显，皮肤有擦伤，伤口约3cm×2cm]，能看到肿得像个小馒头似的，而且还有点破皮。
压痛特别明显，我轻轻一碰，患者就疼得直咧嘴，就像触碰到了刺猬的刺一样。
肢体活动：受伤肢体不能自主活动，一动就疼得嗷嗷叫，就像被施了魔法定住了一样。
而未受伤的肢体活动正常，活蹦乱跳的（当然是相对而言啦）。
# （三）心理社会状况。
1. 患者刚受伤的时候，那心情就像暴风雨来临前的乌云，又黑又沉。
担心自己的伤会不会好不了，以后还能不能正常走路之类的。
2. 家属非常关心患者，一直在床边陪着，就像守护宝藏的小卫士。
他们对患者的康复充满期待，也很配合我们的护理工作，这就像给我们打了一针强心剂呢。
三、护理诊断。
# （一）疼痛。
与骨折及软组织损伤有关。
这疼痛就像个小恶魔，时刻折磨着患者，让患者坐也不是，站也不是。
# （二）躯体移动障碍。
由于骨折后肢体固定所致。
患者现在就像被绑住了手脚的木偶，想动却动不了，只能乖乖地躺在病床上。
# （三）有皮肤完整性受损的危险。
骨科记录单
骨科护理记录单
床号：床姓名：住院号：诊断：日期：年月日
手术时间：回病房时间：麻醉方法：□局麻□全麻□硬膜外麻醉□臂丛阻滞麻醉□基础麻醉□腰麻手术名称：
备注：1、神志：①清醒；②嗜睡；③昏睡；④浅昏迷；⑤深昏迷。
2、精神、患肢末梢血液循环：①差。
3、血管多普勒监测：①能闻及动脉搏动音；②不能闻及动脉搏动音。
4、患肢远端运动：①减退；②受限；③不能活动；④制动。
5、患肢末梢感觉：①麻木；②疼痛；③迟钝；④消失。
6、伤口敷料：①有渗血渗液。
7、患者肿胀：①肿胀。
8、协助翻身：①平卧位；②左侧卧位；③右侧卧位。
9、正常或已执行在相应栏内打“√”。
第页。
创伤骨科患者整体护理卡(护理卡)
□上气垫床，2小时翻身一次，使用水胶体敷料，观察皮肤情况
□保持大便通畅，必要时可以使用缓泻剂。
□补充：防止坠床，使用床挡，使用时注意安全，防止夹手。
□计划护士：执行护士：；组长/护士长：
创伤骨科患者整体护理卡
床号姓名年龄岁既往史费用支付：□新农合□医保□自费
入院/转入日期：年月日时分
入院/转次/分；BP:mmHg；SPO2:％
意识精神
□清醒□嗜睡□朦胧□躁动□昏迷□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其它
疼痛
□无□有□疼痛评分分□其它
皮肤情况
□完整□压疮□部位：面积cm□压疮高危评分分
手术
手术名称麻醉方式
主要治疗项目
静脉
口服
小治疗
饮食
食欲：□正常□减低□增加食物禁忌：□无□有种类：
过敏史
食物：□无□有药物：□无□有□其它
排泄
小便：□正常□失禁□尿频□尿潴留□尿少□留置导尿管□其它
大便：□正常□失禁□腹泻□便秘□肠造口
护理重点观察项目
□体温□呼吸□血压□血氧饱和度□患肢血运□引流管□皮肤□神志
□疼痛□肢体肿胀度□阳性化验值
护
理
计
划
□安慰体贴患者，充分与患者、家属沟通，掌握其心理状态，做好鼓励或安慰；
□饮食指导：食谱：萝卜咸汤鸡蛋面条混沌菠菜鸡蛋芹菜肉丝炒虾仁
排骨汤鱼汤乌鸡汤
□自理能力评估，协助患者完成不能自理的项目，指导患者完成能自理的项目
□抬高患肢，观察血运
□保持有效牵引
□指导深呼吸，有效咳嗽，排痰
伤口护理记录单
姓名_________ 年龄___ 性别___ 科室____ 床号___ 入院日期________ 诊断_________ 住院号_________ 联系电话_________小 周围 潜行 基底 渗出 长×宽×深 气味 皮肤 （cm） 颜色 液量 （cm） 情况 伤口处理 敷料使用情况 签名
备注： 1、伤口部位：①枕部；②耳部；③肩胛部；④骶尾部；⑤ 髋部；⑥肘部；⑦坐骨结节；⑧膝部股骨粗隆；⑨足踝部；⑩足跟部；⑾其它 2、伤口种类：①压疮；②烫伤；③局部溃疡；④皮肤破溃（放、化疗） 3、伤口损伤程度：①怀疑深部组织损伤；②皮肤不褪色红印； ③损伤至表皮／真皮层； ④损伤至皮下组织； ⑤损伤至肌肉、筋膜或骨骼； ⑥无法界定的分期 4、伤口基底颜色：①红； ②粉红； ③黄； ④黑 5、渗出液量：①大量≥10ml/24h；②中量5-10ml/24h；③少量≤5ml/24h；④无 6、伤口周围皮肤情况： ①正常；②潮红；③肿胀；④硬结，皮温高/低