《护理记录单》样式及填写 说明

一、适用范围 （一）病重、病危患者。 （二）病情发生变化、需要监护的患者。 二、眉栏部分 楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入 院日期、诊断。 三、填写内容 （一）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识 模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 （二）体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需 要填写数据单位。 （三）脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 （四）呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值， 不需要填写数据单位。 （五）血压。单位为毫米汞柱（mmHg），直接在“血压”栏内填入 测得数值，不需要填写数据单位。 （六）血氧饱和度。根据实际填写数值。 （七）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内 填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩 等。 （八）出入量。 1.入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种 药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。 2.出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引 流物等，需要时，写明颜色、性状。 （九）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压 疮、出血点、破损、水肿等。 （十）管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、 引流管等。 （十一）病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以 及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（2）护理病程记录中，要避免反复多次记录雷同的护理问题，而没 有护理措施效果评价。要多体现护理手段，而不是只执行医嘱。
（3）护理记录过程中要体现患者心身方面的变化，并把健康宣教的 内容能恰如其分的记录其中。另外，要把护理查房，护理病例讨论，有 关患者的护理内容准确记录。
（4）护理记录单要前后呼应，即前面有的护理问题，其效果评价， 可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待其原因。
（5）护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免 引起法律纠纷。
（6）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验 的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。
（7）危重、抢救患者的护理病程随时记录，普通患者根据情况记 录。一级护理每天记录，二级护理2～3天记录，三级护理3～5天记录。
四、 书写护理记录相关的注意事项
（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空 两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状 态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要 解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的 配合情况，同时还要记录入院宣教情况。记录完另起一行右首签全名。
护理记录单
科别
日期 意识
时间
姓名 年龄
体 温
脉搏 呼吸
血压
℃
次/ 分
次/ 分
mmHg
性别 床号 住院病历号
ຫໍສະໝຸດ Baidu入院日期
血氧
饱和 吸氧
度
入量
出量
皮肤 情况
管路护理
%
L/min
名 称
ml
名 称
颜色
ml
性状
诊断
病情观察 护士 及措施 签名
第页
本表为参考表，医院应当根据本院各专科特点设定记录项目。
护理记录单填写说明