生殖健康检查单 (51)
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
检查医生签名 备注：
时间盖章有效： 2015-04-14
生殖健康检查单
序号： 20150414071 现居住地址： 陕西省渭南市韩城市新城办新农村委会 姓名 已婚育龄妇女 出生年月 丈夫姓名 本次三查时间 类别 本次“三查”前采取 何种避孕措施 本次月经 计 现有子女 男 女 无环 有环 查环结果（是者划“ √”） 脱环 环异位 带环孕 补环上环时间 查孕结果（未孕不 填） 已孕月份 计内或计外 查病结果（查出有病者，填主要病名） 1 1 0 时间 名称 杨海云 1987年04月 杨帆 2015-04-14 重点三查 2015-01-12 宫内节育器
检查医生签名 备注：
时间盖章有效： 2015-04-14
生殖健康检查单
序号： 20150414071 现居住地址： 陕西省渭南市韩城市新城办新农村委会 姓名 已婚育龄妇女 出生年月 丈夫姓名 本次三查时间 类别 本次“三查”前采取 何种避孕措施 本次月经 计 现有子女 男 女 无环 有环 查环结果（是者划“ √”） 脱环 环异位 带环孕 补环上环时间 查孕结果（未孕不 填） 已孕月份 计内或计外 查病结果（查出有病者，填主要病名） 1 1 0 时间 名称 杨海云 1987年04月 杨帆 2015-04-14 重点三查 2015-01-12 宫内节育器