肌钙蛋白I-临床应用

系列酶的水平的改变（CK-MB） 随后恢复正常浓度
2000年ESC和ACC新标准与WHO标准有所不同
CK-MB的局限性
CK-MB在AMI诊断参考方面仍存在两个限制因素 并非高度心肌特异性，在肌肉与骨髓严重损伤时也 会有所升高。实际上，骨骸肌也含有少量(1－3%)的 CK-MB,这样手术和外伤也会影响CK-MB的水平。 更为重要的是，CK-MB的早期释放时相也限制了它 在心肌梗塞疾病中的应用; 时间区段比较狭窄， 36-48小时后恢复至正常值。
肌钙蛋白I的生化特点
心肌肌钙蛋白细胞内结构 cTn由三种亚基组成 参与调节肌肉收缩活动 肌钙蛋白I 肌原纤维ATP酶的抑制性亚基 分子量 22.5kDa 原球蛋白结合亚基 分子量 34kDa Ca2+结合亚基 主要调节钙离子依赖型的肌肉收缩 分子量 18kDa
肌钙蛋白T
肌钙蛋白C
三种亚基结合情况
24
10～24 24～48
0.5～1
5～10
5～14
3～4
2～4
wk.baidu.com
3～5
注：＊应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST >ALT方有意义；CK： 肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶
心肌标志物发展历史
cTn试剂的发展
1989年 诊断急性心肌梗死的心肌肌钙蛋白T（cTnT）试剂诞生 1992年 cTnT首次用于不稳定性心绞痛，同时出现了心肌肌钙蛋 白I（cTnI）
名词简介
急性心肌梗塞(AMI)→冠状动脉供血急剧减少或中断，引起 相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。临床上 可有严重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、严重心律失 常等表现，伴有低热、白细胞升高、血沉加快等，常可见特 征性的心肌标志物及心电图动态改变。一般将发病4--8周以 内的急性心肌缺血性坏死称为急性心肌梗塞，是冠心病的严 重临床类型，病情危重，死亡率高。
概况
急性心肌梗塞(AMI)在西方社会是最为常见的一种疾病 发展中国家也正以惊人的速度增长着
冠心病也成为影响人群健康的主要疾病
急性心肌梗死则是造成冠心病人死亡的主要原因 及时地发现急性心梗病人并及早采取溶栓及其相应的介入 治疗是挽救病人生命的关键所在
名词简介
心肌梗塞(MI)→冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严 重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的 胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、心肌 标志物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或 心力衰竭。
cTn I 特异性
人体骨骼肌损伤或肾功能衰竭时（cTn-T）值会升高 而（cTn-I）值并不升高 在诊断心梗时 cTn-I的特异性远大于cTn-T 且8-16小时即达峰值 有利于快速诊断
正常的健康人中cTnI水平很低 在骨骼肌损伤的病人中也测不到 cTnI是诊断AMI的特异性指标
cTnI
人体cTnI在其N-末端有附加氨基酸 与其它的骨骼肌钙蛋白不同 AMI发作后cTnI快速释放到血液循环中 其释放类似于肌酸激酶MB(CK-MB ) CK-MB在36-48小时后就回复到正常水平 而cTnI能保持高水平达5-10天 在AMI发作6小时 cTn敏感性达90%以上 胸痛发作6小时后 cTn浓度正常可排除AMI
心肌损伤血清标志物的应用原则
cTnI 或cTnT是检出心肌损伤的首选标准
临床检验中只需开展一项cTn测定（cTnT或者cTnI）
如已能常规提供一项cTn测定 质量测定
建议不必同时进行CK-MB
（骨骼肌损伤可产生
非特异）
心梗后血中主要心脏标志的动态变化
AMI的血清心肌标志物及其检测时间
Mb cTnI cTnT CK CK-MB AST＊
出现时间 （h）
100％敏感 时间（h） 峰值时间 （h） 持续时间 （d）
1～2
4～8
4-6
8～12
4-6
8～12
6
3～4
8～12
6～12
4～8
10～24 10～24
文件建议：MI诊断修订标准中最重要的是将检测 到心肌损伤标志物（主要是cTn）的异常变化作为诊 断MI急性发病的必要条件。 文件认为，缺血引起的任何程度的心肌损害都可 被认为是MI。按照这一概念，以前被认为是稳定或 不稳定心绞痛的，如今可以认为是小面积的MI。
Anon: Eur. Heart J. 2000; 21:1502-13
心肌损伤 → 伴心肌细胞坏死的疾病 如 急性心肌梗死 不稳定性心绞痛 心肌炎等
心肌标志物
定义 分类 心肌细胞局部缺血梗塞或梗死形成所释放的物质
心肌酶谱
结构蛋白 氧结合蛋白
Cardiac enzymes
Structural proteins Oxygen-binding proteins
分类
心肌酶谱 肌酸激酶 天门冬氨酸转氨酶 乳酸脱氢酶
外周血中存在形式
cTn释放主要是以TnC﹣cTnI﹣cTnT复合物形式
随后降解
外周血中的cTnI既有游离形式 又有不同复合物的形式 （cTnI﹣TnC、cTnI﹣cTnT以及 cTnT﹣cTnI﹣TnC） 在AMI病人中以cTnI﹣TnC复合物形式居多数（90%以上） cTnI﹣cTnT复合物仅在不到50%病人的血中被发现 检测重要性远不如cTnI﹣TnC复合物 其他形式的cTnI较少 cTnT游离形式较多见
新动向
临床实践
科学研究
流行病学调查
肌钙蛋白升高患者达不到WHO诊断标准 (既无明显异常 ECG也没有诊断意义的CK-MB升高 ),他们仍然死亡或像 MI患者一样的糟糕。
根据临床观察，在ACS背景下肌钙蛋白轻度升高患者的 预后远没有肌钙蛋白正常的患者好。
心肌损伤标志物与心肌梗死诊断标准修订
ESC和ACC于2000年联合发表文件 重新修订MI的诊断标准
急性心肌梗死的诊断
早期标志物 6小时内血中升高 肌红蛋白（Mb） 肌酸激酶同功酶 CK-MB） 目前临床公认的早期指标仅Mb和CK-MB Mb CK-MB 广泛存在于心肌 骨骼肌当中 骨骼肌损伤可影响其特异性 发病36-48小时后恢复至正常值
非特异
WHO诊断标准 - AMI
1979年 世界卫生组织(WHO)制定了AMI的诊断标准 下列三组情况必须同时存在两组才能诊断为AMI 有剧烈而持久的胸痛史 明确的心电图改变 包括ST段抬高和异常的Q波出现 早期浓度升高
心肌肌钙蛋白释放形式 心肌细胞损伤后 游离cTnT较早释放形成第一个峰 随后结合于肌纤维中的cTnT逐渐释放而出现第二个峰
由于细胞液中的含量较少
cTnI释放通常只有一个峰
cTn一般在心肌损伤后4-6h外周血中出现增高 最高值在12 - 24h 增高可持续5 -10天（cTnI）或10 -14天（cTnT）
cTn I 临床应用
心肌细胞损伤敏感性和特异性最强的标志物 急性心肌梗塞（AMI） 急性冠脉综合症（ACS） AMI or不稳定心绞痛 急性心力衰竭 其他 各种心肌损伤
微小心肌损伤（MMD）诊断 cTnI较cTnT分子小 对心肌细胞损伤的检测更加灵敏 尤其对心肌炎 甲状腺功能减退者心肌损伤的诊断有价值 冠状动脉分流术造成的缺血性损伤 肿瘤 白血病化疗可能伴有的心肌损伤 非缺血性心衰心肌溶解的检测 监测心脏手术 心脏移植造成的心肌损伤 AMI后溶栓治疗的指示物 AMI后介入治疗的指示物 病毒性心肌炎的诊断 充血性心衰 化疗 放疗等引起的心肌损伤
“金标准”的更替
CK-MB曾一度被认为是诊断AMI的“金标准” 已广泛应用多年 （1979 WHO） 随着对心肌肌钙蛋白(cTn)深入研究 无论是对心肌的特异性还是诊断敏感性 cTn被认为是目前最好的确定标志物 正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断"金标准"
肌钙蛋白I的生化特点
• • • • • 心肌肌钙蛋白细胞内结构 心肌肌钙蛋白的组织含量 心肌肌钙蛋白释放形式 外周血中存在形式 抗体识别位点（抗原决定簇）
（肌肉损伤均可导致此3种酶升高）
creatine kinase (CK) aspartate aminotransferase (AST) lactate dehydrogenase (LD)
结构蛋白 cardiac troponin I (cTnI) （特异） cardiac troponin T (cTnT) （骨骼肌损伤或肾功能衰竭 值升高） 氧结合蛋白 肌红蛋白 myoglobin
在Ca2+存在的情况下 cTnC与Ca2+结合后构型发生变化 与cTnI的结合增强
Ca2+浓度低或cTnC未与Ca2+结合时 cTnC和cTnI之间的结合比较松散 cTnI-cTnT的结合相对较弱
心肌肌钙蛋白的组织含量
cTnI
cTnT CK-MB
5mg/g湿重组织
10.8mg/g湿重组织 仅1.4mg/g湿重组织