各种评估量表使用
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检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用 力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表使用
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性
深昏 迷
对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动， 眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命 体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表使用
MEWS分值意义
➢ MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案
➢ MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
➢ <5分， 大多数不需住院治疗 ➢ ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房
甚 至ICU的危险增大
➢ >9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗
各种评估量表使用
MEWS评分的应用
适用范围:
成人 院前 急诊 病房
临床应用目的：
◆ 早期预警潜在危重病人降
低人为因素对潜在危重病 情的误判率
各种评估量表使用
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min）
＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
24h小时内意识恶化并昏迷＞6h
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表使用
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语 言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平
对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注 意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能 障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、 恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为
参考文献：神经病学 第7版
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
计分 言语反应 计分 运动反应
4 回答正确 5
按吩咐动作
3 回答错乱 4
刺痛能定位
2 语句不清 3
刺痛时能逃避
1 只能发音 2
刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）
无反应
1
刺痛时肢体伸直（去脑强直）
无反应
各种评估量表使用
计分 6 5 4 3 2 1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可 能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2
无反应
1
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表使用
Glasgow评分应用案例
1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌 询问其姓名，发出“嗯，嗯” 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
◆ 合理分流急诊病人去向
如去往ICU等
各种评估量表使用
Glasgow昏迷计分
Ø颅脑损伤病人 Ø由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 Ø作为判断伤情的依据
u最高分是15分，最低分是3分 u轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min u中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h u重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后
各种评估量表的使用
各种评估量表使用
1 MEWS评分 2 意识状态评估 3 Glasgow昏迷计分 4 疼痛分级标准 5 肌力判断 6 Braden评分 7 RASS镇静程度评估表 8 管道护理风险评估表 9 吞咽功能的评定 10 日常生活能力评定 11 跌倒高危险因子评估 12 深静脉血栓评分--Autar评分 13 心功能分级标准 14 常用食物含水量表
无痛 有点痛 稍痛
更痛
很痛
最痛
各种评估量表使用
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为 100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端 代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度
之处划一交叉线。
无痛
各种评估量表使用
剧痛
肌力判断
Ø肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 Ø肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、
以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 Ø肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一
各种评估量表使用
肌力判断
0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能抵抗阻力，但不完全 5级 正常肌力
各种评估量表使用
意识的评估
浅昏 迷
意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及 声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作 及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射 以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防 中昏 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁， 迷 生命体征已有改变
体温（℃） 意识
＜35
核心指标
35.0-38.4 对声音
清楚 有反应
↓Biblioteka Baidu
嗜 睡
各种评估量表使用
≥38.5 对疼痛 有反应 无反应
↓↓
浅
深
昏
昏
迷
迷
意识的评估
嗜睡
昏睡 意识模
糊 谵妄
睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及 回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡
处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声 呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完 全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又 很快入睡
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表使用
压疮评估标准（Braden评分）
Braden评分量表有较好的信度和效度，是目前世界上应用最广泛的 评估表，该表有6个指标，其中感知能力、活动能力、移动能力3个 指标主要测量高强度和长期压力对压疮形成的危险程度；潮湿度、 营养摄取能力、摩擦力和剪切力主要评估组织对压力的耐受性
深昏 迷
对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动， 眼球固定、瞳孔增大，各种反射消失，大小便多失禁，生命 体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降
参考文献：神经病学 第7版
各种评估量表使用
MEWS分值意义
➢ MEWS ≥4分：提醒医生或ICU人员进行评估调整处理方案
➢ MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点
➢ <5分， 大多数不需住院治疗 ➢ ≥5分, 病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险，住专科病房
甚 至ICU的危险增大
➢ >9分, 死亡危险明显增加，需住ICU接受治疗
各种评估量表使用
MEWS评分的应用
适用范围:
成人 院前 急诊 病房
临床应用目的：
◆ 早期预警潜在危重病人降
低人为因素对潜在危重病 情的误判率
各种评估量表使用
改良的早期预警评分（MEWS）
项目
3
2
评分
1
0
1
2
3
心率（次/min）
≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130
收缩压（mmHg） ≤70 71-80 81-100 101-199
≥200
呼吸频率（次/min）
＜9
9-14
15-20 21-29 ≥30
24h小时内意识恶化并昏迷＞6h
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表使用
Glasgow昏迷分级和记分法
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应
计分
正常睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作
6
呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛能定位
5
刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能逃避
4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲（去皮层强直） 3
注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语 言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平
对周围环境的认识及反应能力均有下降，表现为认知、注 意力、定向、记忆力功能受损，思维推理迟钝，语言功能 障碍，错觉、幻觉、睡眠觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、 恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为
参考文献：神经病学 第7版
睁眼反应 正常睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼
计分 言语反应 计分 运动反应
4 回答正确 5
按吩咐动作
3 回答错乱 4
刺痛能定位
2 语句不清 3
刺痛时能逃避
1 只能发音 2
刺痛时肢体屈曲（去皮层强直）
无反应
1
刺痛时肢体伸直（去脑强直）
无反应
各种评估量表使用
计分 6 5 4 3 2 1
疼痛分级标准
Wong-Baker脸：对婴儿或无法交流的病人，进行疼痛评估可 能比较困难。可通过画有不同面部表情的图画评分法来评估：
无反应 1 刺痛时肢体伸直（去脑强直） 2
无反应
1
参考文献：外科学 第7版
各种评估量表使用
Glasgow评分应用案例
1床，杰克，男性，住院号：12345，60岁，脑出血术后 轻拍双肩呼唤“杰克”—无反应，掐其耳垂后睁眼，痛苦貌 询问其姓名，发出“嗯，嗯” 嘱其抬高手臂，不能执行，行肌肉注射时肢体屈曲
◆ 合理分流急诊病人去向
如去往ICU等
各种评估量表使用
Glasgow昏迷计分
Ø颅脑损伤病人 Ø由英国格拉斯颅脑损伤研究所的Teasdale和Jennet提出 Ø作为判断伤情的依据
u最高分是15分，最低分是3分 u轻型：13-15分，伤后昏迷时间＜20min u中型：9-12分,伤后昏迷时间20min-6h u重型：3-8分,伤后昏迷时间＞6h，或在伤后
各种评估量表的使用
各种评估量表使用
1 MEWS评分 2 意识状态评估 3 Glasgow昏迷计分 4 疼痛分级标准 5 肌力判断 6 Braden评分 7 RASS镇静程度评估表 8 管道护理风险评估表 9 吞咽功能的评定 10 日常生活能力评定 11 跌倒高危险因子评估 12 深静脉血栓评分--Autar评分 13 心功能分级标准 14 常用食物含水量表
无痛 有点痛 稍痛
更痛
很痛
最痛
各种评估量表使用
疼痛分级标准
数字分级法（NRS）：数字分级法用0-10代表不同程度的疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
视觉模拟法（VAS划线法）：无痛/剧痛之间划一条长线(一般长为 100mm)，线上不作标记、数字或词语，以免影响评估结果。一端 代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度
之处划一交叉线。
无痛
各种评估量表使用
剧痛
肌力判断
Ø肌力是指肌肉收缩时产生的最大力量 Ø肌力测试是肌肉功能评定的重要方法，尤其是对肌肉骨骼系统 病损、
以及周围神经病损患者的功能评定十分重要 Ø肌力测试也可作为评定康复治疗疗效的重要指标之一
各种评估量表使用
肌力判断
0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能抵抗阻力，但不完全 5级 正常肌力
各种评估量表使用
意识的评估
浅昏 迷
意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及 声、光等刺激全无反应，对强刺激如疼痛刺激可有回避动作 及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射 以及对光反射仍然存在。生命体征无明显改变
对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防 中昏 御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁， 迷 生命体征已有改变
体温（℃） 意识
＜35
核心指标
35.0-38.4 对声音
清楚 有反应
↓Biblioteka Baidu
嗜 睡
各种评估量表使用
≥38.5 对疼痛 有反应 无反应
↓↓
浅
深
昏
昏
迷
迷
意识的评估
嗜睡
昏睡 意识模
糊 谵妄
睡眠时间过度延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检查及 回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡
处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，须经高声 呼唤或其他较强刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完 全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又 很快入睡