精神科病历书写规范标准[详]

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精神科病历书写规范

▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。
▪ 入院记录的要求和内容
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业入院日期、记录日期、病史陈述等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与精神科排除标准相关的一些关键内容，而不是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外伤等）。
主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
在抢救结束后6小时内补记，并四个避免避免强求对方及时接受事实；
病程记录包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

精神科病历书写的要求及示例

精神科病历书写的要求及示例精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。

虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。

就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。

因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。

一、书写要求（一）病史1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。

2.主诉疾病的主要症状及病程。

3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确定。

此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性质和持续时间(3)起病形式及早期症状。

(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和发病情况。

(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。

(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。

4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过敏史、外伤手术史等。

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤等。

如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病使者，若与现病史有关，无论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

5.个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠期开始到病人住院前整个生活经历。

精神科病历书写

精神状况检查检查—合作病人的检查提纲检查
（2）认识活动
1）知觉障碍：）知觉障碍： ① 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状的关系及影响。 ② 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为的影响；与其它精神症
状的关系及影响。 ③ 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。
2）注意力是否集中、涣散，可能的影响因素。） 3）思维障碍：）思维障碍： ① 思潮及思维形式：语量和语速的异常，有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思
精神状况检查检查—不合作病人的检查提纲检查
（2）言语：对兴奋病人观察言语的联贯性及其内容言语：
如何，有无模仿言语，吐字是否清晰，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表达出来，有无失语症表现。
（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、
欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有无变化，对工作人员及家属亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警惕周围事物的变动。当询问病人有关内容时，有无情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有无目的动作。
住院病历（入院记录）的格式与基本内容住院病历（入院记录）
（1）一般资料：（2）主诉：（3）现病史：（4）既往史：（5）个人史和月经史：（6）体格检查：（7）精神状态检查：（8）实验室检查：（9）诊断与鉴别诊断：（10）病例分型（11）诊疗计划（12）病历书写者签名和上级医师检查修改病历后签名与签署检查的日期。（13）确诊诊断、修改诊断与时间
精神科病历书写
汕头大学精神卫生中心
精神科病历书写
一、病史采集基本内容
1、病史采集 2、体格检查和神经系统检查 3 3、精神状况检查 4、辅助检查

精神科住院病历书写规范

住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。

出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

精神科病历

4.知觉检查有无错觉、幻
觉及对时间、空间和形象方面的感知综合障碍等。可采用直接询问方式，或通过观察患者的表情和行为表现而间接获悉。注意当时的意识状态是否清晰，症状持续或间断出现，以及患者对症状的反应等。
病案书写完成时间：由于病史采集及检查较为困难，一般要求在入院后48小时内完成。如遇疑病例，可酌情延长至72小时内完成。
二、精神科病历举例
入院记录
桂佳丽，女，30岁，已婚，汉族，上海市人，上海市缝纫机二厂工人，住上海复兴路920号，因猜疑丈夫有外遇并加害于她8个月，消极3周，于1991年12月12日入院，同日记录，患者母亲秦英供史，欠详，可靠。
精神检查
1.一般表现包括意识状态(清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷)，服饰(平常、整洁、不洁、奇异)，接触(合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥)，注意力(集中、散漫、增强、随境转移、迟钝)。
2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。注意观察了解有无悲观、消极、沮丧、绝望情绪的流露。
6.智力应根据患者的文化程度、生活经历、工作性质及当地风俗习惯等情况进行检查，争取患者合作，检查结果才比较真实可靠。
(1)记忆力分近记忆及远记忆两种。通过对近日发生的事情及以往生活经历的回忆，分别了解之。
(2)计算力可采用心算或笔算方式测验之。
(3)分析及综合能力包括判断事物的正确性、鉴别能力、成语解释及对一般事物的理解
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

精神科病历书写及范例

精神科病历书写及范例精神科病历是指精神科医生在诊断和治疗精神障碍患者时所记录的医学文书。

精神科病历十分重要，它是精神科医生与患者之间交流的桥梁，是精神科医生诊断和治疗患者的基础。

以下将对精神科病历书写及范例进行详细讲解。

一、精神科病历的书写流程1.首先进行患者的个人信息记录包括姓名、性别、年龄、职业、教育程度等基本信息。

2.检查病历查看患者之前的病历记录，了解患者以前就诊的医院、用药情况、手术等历史记录。

3.进行初步询问精神科医生要采用特定的询问方法，与患者进行沟通和交流，包含初步症状询问，为精神科医生做出后续治疗方案奠定基础。

4.身体检查记录身体有无异常发现。

检查包括：头面部、胸部及肺部、腹部、神经系统、甲状腺等。

5.精神状况评估询问患者的态度、情感、意识、思考、记忆等方面，并进行相关评估。

6.作出初步诊断通过患者的症状和体征，对患者进行初步的诊断和鉴别诊断。

7.制定治疗计划针对患者的病情，制定对应的治疗计划，包括药物、心理治疗等。

8.定期随访精神科医师应定期对患者进行随访，记录患者的治疗情况，并作出相应的调整和修改。

二、精神科病历的模板和内容1.主诉记录患者来诊所述的主要原因与症状，如情绪低落、失眠、焦虑、自杀念头等。

2.病史记录患者过去的疾病史、既往治疗史、药物过敏史等。

3.既往史记录患者的家族史、个人习惯、饮食偏好等信息。

4.精神状态和行为记录患者的情感表现、言语和思维能力、运动状态、协调能力、记忆力和认知能力等。

5.辅助检查记录患者所做的各种检查结果，如神经影像学、血常规等。

6.诊断和治疗记录患者的最终诊断和治疗方案，以及随访记录和结果。

范例：姓名：张三性别：男年龄：50岁职业：工人教育程度：高中主诉：抑郁、失眠、食欲下降，近1个月来情绪低落难以控制，自我评估情绪记忆能力受损。

病史：既往有高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等基础疾病，无精神疾病史。

既往史：患者为独生子女，在家庭中处在主导地位，抽烟饮酒等个人习惯。

精神科住院病历书写规范1

精神科住院病历书写规范1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。

主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。

主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。

出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。

出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。

9、使用专用知情同意书，如患者和/或其家属对所告知内容拒绝接受，应由其签字并在病程记录中详细记录。

患者住院期间至少应有包括入、出院沟通记录在内的3次沟通记录，住院时间超过1个月的患者，除首次沟通记录外，每月至少应有1次沟通记录。

如为电话沟通，需准确记录沟通时间及联系电话，家属来院时补签名。

精神科病历书写要求

精神科病历书写要求——医生自学内容之二既往史⑴精神病史：有过去精神失常的现象，按现病史中多次发作的要求描述。

若发生在数十年前，且与本次发病无联系者，可放在既往史中。

若与本次发病有联系者，放在现病史中描述，若离此次发病较近，且有明显关系者，就放在现病史中描述。

⑵颅脑外伤史、中枢神经系统感染史、中毒史、抽搐史、长期服用安眠镇静剂及药物成瘾史、药物过敏史（包括药物种类和过敏类型，必须用红笔书写）、疫水接触史、冶游性病史、输血史（时间，次数，血量，输血类型）、手术史（手术名称）。

⑶慢性躯体疾病史、慢性肝肾疾病、心脑病及骨折史。

诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者简述症状。

个人史：⑴母孕期及生长发育情况（儿童期病人重点了解）：出生地；包括母孕期营养、感染中毒、外伤、放射线接触、服用麻醉剂及安眠镇静剂、吸毒、饮酒以及其他躯体疾病和妊娠并发症；分娩时窒息、产伤、难产病史；儿童期生长发育情况（包括躯体、语言、运动、智能的发育）；是否系统接受预防接种。

⑵教育情况：所受教育情况（包括家庭与学校教育），学习成绩，爱好的功课，道德品质表现，业余爱好，儿童病还需要了解家长教育态度与教育方式。

⑶工作与学习经历：工作能否胜任，工作态度，工作是否有变动及工作中与他人的关系。

⑷个性特点①倾向性：外向性（如热情，好交际，自负，积极性强等）、内向性（如胆小、害羞、自卑、孤僻等）、一般②稳定性：坚强、沉着、安静、情绪稳定不易流露；还是情绪波动大、暴躁、有冲动性等；一般。

③有无突出的人格特征：如偏执、多疑、易受暗示、自我中心、过于拘泥等。

④特别兴趣和特殊嗜好。

⑤历来人际关系能力。

⑸婚姻、月经和分娩史（女病人特别注明末次月经时间）；何时结婚、婚姻关系，是否离婚、独身、独身的原因、女性病人的月经及分娩史。

月经史格式：初潮年龄、天数/周期天数、末次（或闭经）时间；爱人健康情况（如已死亡、应记录死因及日期）。

家族史：⑴家族气氛，家庭成员的特殊个性，对患者个性和思想的影像；⑵父母系三代亲属中有无精神病患者及其情况，遗传史列表，应尽可能了解诊断，否则记述一些主要表现，病程长短、药物治疗效果等。

精神科病史采集和病历书写

奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲
动性，与其它精神活动的关系等。

5、自知力
缺如、有部分自知力及自知力基本完整。
精神状况检查（不合作病人）
（1）一般表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为
（1）一般表现
1）意识状态：从病人的自发语言、面部表情、生活自理情
免因其他各科知识的不足导致诊断错误。
病史采集主要步骤
1、病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和病种检查有时需交叉和反复进行，才能得到满意的结果。主要过程如下： 2、病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
3、分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断
可能让患者自己提供病史。
4、对自己提供病史者，如需要向其他人了解病史，应先征得患者同意。 5、对本人不能提供病史者，应首先向法定监护人或近亲属了解病史。 6、如他们不了解病史（如家在外地的学生，在校发病），
则可以先向有关知情人了解病史，但应将病史及了解过程
随后告知法定监护人或近亲属。
体格检查
按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。一般体检如无阳性体征，记录从简。
精神状况检查（合作病人）（1）一般表现（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力
1.一般表现
1）病人的外貌、衣着、修饰、步态，有无奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是否整洁，姿势、手势有无异常，面部表情有何特点等。 2）意识状况：清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷。
弱症状。
（四）既往史
包括一般健康状况，此前发生的与本次就诊无直接关系的

《精神科病历书写》

生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪
异，
.
病史格式及内容(3.现病史）
范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走行为。
偷偷尾随自己；过年家家户户放烟花，患者称烟火是
故意为她放的。平时会说一些不切实际的话，如“全
世界就属我最有钱”；“世界是我的，都要听我指挥”
等。经常称有鬼缠身，有人害她。感觉周围不安全，
家里的一切物品都有毒。将家具从三楼抛到一楼；把
新买的液晶电视烧掉，称电视里在放男女不雅照；让
装修工把空调拆下来，烧掉外机，称空调有毒。父母
《急诊留观记录》有明确要求（15）《病危（重）通知书（27）《有创诊疗操作记录》（9）《手术安全核查记录》（16）《疑难病历讨论记录》、《术前讨论记录》、《死亡
讨论记录》中增加“主持人小结”的内容（4，12， 22）手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）
.
《病历书写基本规范》解读
.
第三章住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。（与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。）

精神科病历书写基本规范

是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料为科研提供极其宝贵的原始素材为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料为医院管理提供医疗工作信息
是医保付费的凭据是医疗纠纷不可替代的原始证据
病历中常见问题
• 及时性：未按规定时限完成 • 病历资料不完整 • 记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 • 知情同意书缺失或不规范 • 修改病历
9
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》：共九章
病历书写基本要求
门（急）诊病历
入院记录
病程记录
收写要求、格式和示例
知情同意书
处方(医嘱)、辅助检查报告单
病案首页
医疗专科病历书写的重点要求
病历管理及质量控制
附录
10
• 一、病历书写基本要求 • 二、门（急）诊病历书写内容及要求相关的法律法规、部门规章
◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令 1999年5月1日) 《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令 2010年7月1 )
◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令 2002年9月1日 ) ◆部门规章
● 卫生部:《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号 2010年3月1日 )
●山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号)
● 医院 :
8
• 《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） • 《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）
• 《山东省病历书写基本规范（2010年版）》
（鲁卫医字〔2010〕105号）
• 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； • 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； • 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，

医院精神科病历书写制度(标准版)

精神科病历书写制度1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。

2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。

过敏药物在过敏栏内用红笔填写。

上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。

3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。

新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。

对危重病人的病情要随时记录。

4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。

5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。

6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。

简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。

数字一律应用阿拉伯数字书写。

7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。

8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。

9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。

10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。

11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。

疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。

12.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。

住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。

若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。

神经内科病历书写

颈部有无斜颈、短颈、颈强直、强迫头位、颈椎活动受限及压痛、颈动脉搏动及血管杂音等情况。
四肢形态，姿势，有无畸形，活动是否受限，动脉搏动的强弱，周围神经是否增精粗，肌肉有无压痛等。
脊柱有无畸形、压痛、叩痛、活动受限等情况。
3 颅神经
嗅神经用挥发性芳香物（樟脑、松节油）分别测试左、右鼻嗅觉。注意有无嗅觉减退、消失、异常或过敏，是一侧还是两侧。
不规则，提示中脑、桥脑病变，也见于中毒、缺氧、低血糖等。阅读能力给简短文章，令其逐句阅读，询问其是否理解。
冷热试验。把火柴、牙刷、梳子、钢笔等置于患者手中，询问其应如何使用，注意有无反复把玩或不知所措（运动性失用），或错用（知觉性失
用，如误将牙刷衔在口边当香烟吸等现象）。
舌咽神经、迷走神经发音、吞咽、软腭与悬雍垂位 ②味觉：测定舌前2/3味觉。
要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。 0kPa，诊断“脑血栓形成”，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，病情无改善。
肌体积有无肌萎缩、肥大，测量两侧肌体的周胫。
不自主运动注意幅度、速度、部位、程度，随意运动、情绪紧张、睡眠对不自主运动的影响。看中舞蹈样动作、手足徐动、扭转痉挛、震颤（静止性、姿势性、意向性）肌束颤动、肌阵挛、抽搐等。
仰卧，两臂置胸前，试坐起，脑性偏瘫的下肢可出现不自主的抬高。
有无萎缩。让患者随便说话，注意发音是否清楚，说话是否流利，词汇是否丰富，医生能否听懂。
注意区别反击痛。
舌下神经张口时舌在口腔中的位置，伸舌时舌尖有深腹反平射软：，左无侧压肱痛二及头反肌跳腱痛、，肱无三包头块肌，腱肝、、桡脾骨未膜触反及射，、肝膝上腱界、右踝锁腱骨反中射线第++五，肋右间侧，++肝+；、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音活无偏斜，观察舌肌有无萎缩及肌纤维性颤动跃。

精神科病历书写规范

精神检查-认知活动-感知觉障碍
1、感觉障碍：种类（有无感觉过敏、感觉减退、感觉倒错、内感性不适），出现时间及频度，患者对此的态度以及与其他精神症状的关系及影响等。 2、知觉障碍：种类（错觉、幻觉）。如有幻觉，需记录幻觉的种类（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉、运动性幻觉），幻觉的内容，幻觉结构完整的程度和性质（原始性幻觉、真性幻觉、假性幻觉等），幻觉出现时间和持续时间，幻觉对患者的情绪和行为的影响，幻觉出现时患者有无意识障碍。 3、感知综合障碍种类（视物变形症、空间知觉障碍、非真实感、体像障碍等）。
病历书写基本要求
7、上级医务人员具有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错学、错句，用双横线画在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数，并签名。 8、时限要求：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，首次上级医师查房记录48小时内完成，主任（副主任）医师查房记录72小时内完成，抢救记录6小时内完成。 9、医师查房记录的要求，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房至少1次。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

精神科病历书写细则

医院病历书写细则（讨论稿）为进一步规医疗服务行为，不断提高医疗服务质量，保障医疗质量和医疗安全，根据卫医政发〔2010〕11号——卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知、卫医政发〔2010〕24号——卫生部关于印发《电子病历基本规（试行）》的通知、《省病历书写规》的标准，现将制定《医院病历书写细则》发给你们，请按细则的标准执行。

第一节基本概念与要求第一条、定义：1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和.包括门（急）诊病历（是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录）和住院病历（是病人办理住院手续后，由病房医师以与其它相关医务人员书写的各种医疗记录）。

2、病历书写是指医务人员根据问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第二条、重要性：1、病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2、涉与医疗纠纷和诉讼的重要依据；3、作为健康保健档案和医疗保险依据；4、作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的容。

第三条、基本要求：1、客观、真实、准确、与时、完整、规2、电子病历统一使用11号宋体，需用医务人员手写或签名统一用蓝黑墨水钢笔；使用中文（通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外）；一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3、使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。

4、杜绝错字或标点错误。

如：压（约）束性保护。

5、病历应当按照规定的容书写，并由取得相应执业资格的医务人员签名。

6、医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

不具备完全民事行为能力，法定代理人签名；因病无法签字时，应当授权人签字；抢救时法定代理人或被授权人无法与时签名情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人（院长→副院长→总值班）签字。

第四条、须知：1、过敏一定要标记致敏原，并描述过敏时间、表现与诊疗情况。

精神科病历书写要求

精神科病历书写要求精神科病历书写要求病历参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。

2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。

3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。

按照症状发生先后，依次描述。

症状波动时，注意了解患者当时的处境。

入院前接受过哪些治疗及疗效如何。

与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。

患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。

4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。

有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。

对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。

5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。

了解病前性格特征及兴趣爱好等。

6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。

了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。

体检检查1.按一般病历书写要求进行。

一般体检如无阳性体征，记录从简。

2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。

如无阳性体征，记录亦可从简。

检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。

精神检查1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。

2.情感注意观察面部表情及其对外界事情的反应，如喜悦、欣快、迟钝、淡漠、忧郁、惊恐、焦虑、急躁、易怒及病理性激情等。

注意上述情感反应与当时的客观环境及内心体验是否协调。