精神科病历书写规范标准[详]

精神科病历书写规

1、病史

（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。

（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。

①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。

②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。

③起病形式及早期症状。

④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。

⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。

⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。

⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病

后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。

⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。

（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。

有精神病史者，若与现病史有关，不论患过几次，病程多长，一律在现病史中加以记录。

（5）个人史、月经婚育史一般指从其母妊娠开始到病人住院前整个生活经历。

①母孕期情况：营养状况，有无重大生活事件、外伤、滥用药物、中毒、感染、严重躯体疾病或精神疾病等。

②出生情况：胎次，是否顺产、难产、窒息及其持续时间。

③生长发育情况：喂养方式。身体和智力发育情况。

④学习情况：入学年龄，学习情况以及家庭教育情况。

⑤工作情况：表现情况、参加工作的时间及表现。

⑥个人特征：性格特点，向还是外向。

⑦恋爱婚姻史：恋爱婚姻情况，夫妻感情如何，配偶的性格特点。

⑧月经和生育史：月经初潮的年龄，何时停经、闭经，末次月经情况，妊娠生育情况等。

⑨精神刺激因素：估计精神刺激因素与发病的关系。

（6）家族史

①家庭成员及健康情况。

②家庭经济状况和各成员之间的关系。

③父母两系三代中有无近亲婚配、痴呆、癫痫及其他精神病患者，若有应详细记录症状表现，并绘出家系图谱。

2、体格检查

按一般病历要求记录。如无阳性体征，记录可从简。

3、精神检查

（1）仪态及一般表现此项在书写时忌用抽象词语或术语笼统性概括，应将直观所见细致具体形象地描述性书写。

①外貌与年龄是否相称。

②衣着是否整齐，有无过分及异常打扮。

③举止大方、态度和蔼，还是暴躁、呆板。

④对周围环境是主动接触，还是被动、孤僻。对检查、治疗、护理是否合作。

⑤对周围环境、人物的态度、生活料理能力及对现实环境和对住院的态度及要求等。意识障碍时必须判明障碍程度。

⑥意识状态：A定向力 a周围定向：指时间、地点、人物定向。b自我定向：指对自身状态的认识。B与周围环境接触的紧密程度，以及精神活动连续性和完整性。C事后有无遗忘现象。（2）认识过程

①感知觉对此项检查和书写，必须充分细致了解，完整详细记述。对各种幻觉、感知综合障碍出现的条件、时间、频度、持续时间、病人体验鲜明程度等。对感觉障碍的认识和所持的态度，感知障碍与其它症状关连性等。以上有关者需叙述性书写。a、感觉障碍：有无感觉增强、抑制或其他异常。b、知觉障碍：属哪一种，出现的时间和性质。c、感知综合障碍：种类，出现的时间和性质。

②思维思维方式a、有无思维联想障碍、语量和语速异常，语言表达时有无思维异常。b、有无逻辑障碍，推理判断是否合理，有无因果倒置、概念混乱，以及病理性象征性思维等。思维容：有无各种妄想，须确定属何种妄想，容须仔细记录，如出现时间、涉及围、是否固定或系统、荒缪程度※，以及其他病理性信念，如强迫观念、超价观念及优势观念。应记录其容、发展动态，与情感意向活动的关系。

③注意力分主动注意和被动注意。应确定有无增强或减退，是否涣散或适度。

④自知力确定有无自知力或部分自知力，主要依据：a、询问患者能否认识到自己的病态表现。b、患者对病态表现的分析评

判能力是否完整和深刻，以及对治疗的态度。主要靠直接询问病人来获得。

（3）情感活动询问患者的主观体验和观察病人的客观表现，以确定患者情感障碍的种类、性质和程度。不能术语化，也不能笼统抽象概念化书写，要客观地具体细致地描述性书写。分别记述病人主观情绪外在表现。

①占据病人的优势情感是高涨还是抑郁、低落、是焦虑还是迟钝、淡漠等。

②患者的心情感体验与其他精神活动是否协调。

③情感反应与周围环境是否协调。

④情感反应的稳定性和深刻性如何。

（4）意志活动与行为分别记述日常生活中正常与异常行为规律性表现，对治疗态度、合作程度，要描述性书写，不能概念化。

①意志活动是减退还是增强。主要了解病人病后的行为及其动机。

②行为和动作。有无奇特行为、刻板动作、模仿动作、强迫动作等。并注意有无冲动、毁物、自杀等行为。

（5）智能及记忆力

①智能主要靠直接询问病人获得。

②记忆力 A记忆力减退：a、即刻记忆力，告诉病人一个简单问题，让病人立即复述。b、近记忆力，让病人回忆近几天或当天所经历的事情。c、远记忆力，让病人加快生平重大事件等。B

记忆力增强。C有无遗忘、错构及虚构。

（6）诊断分析（病历小结）

是对病历中能提示诊断和鉴别诊断的资料系统地有条理地进行辩论性分析。在分析论述鉴别诊断时，要依具体病历资料，有针对性书写。

提示层次，容如下：

性别、年龄、性格特征、既往与家族史、发病时间、发病因素或可疑的因素。发病形式、早期症状及首发症状。症状特点和发病变化特点，临床所见。综合以上进行条理性、逻辑性论证分析提出初步诊断和鉴别诊断，有时要结合有决定意义的辅助检查报告等。

（7）初步诊断不单纯指精神疾病，也包括主要躯体疾病。诊断病名排列：按诊断可能性大小排列1.2等。患两种以上疾病，可依疾病重要性排列1.2.3等。