病历书写评分标准

病历书写评分标准 Final approval draft on November 22, 2020

病历书写考核评分标准

病历书写评分标准（共25分）

1.主诉（3分）

⑴内容全面突出，简明扼要，反映疾病特征，并能导致第一诊断；（3分）

⑵上述内容基本准确，并能导致第一诊断；（2分）

⑶主诉较繁琐，但尚能导致第一诊断；（1分）

⑷不能导致第一诊断；（0分）

2.现病史（5分）

⑴围绕主诉记录发病到就诊之前起病病情、主要症状特点、演变情况、伴随症状、疾病发展变化情况，结合中医十问记录目前情况；（5分）

⑵病史描写内容基本完整，重点欠突出；（3分）

⑶病史内容描写完整，发病原因、主要症状和伴随症状、病情发展、诊治情况、中医十问等又缺项，但不影响诊断；（1分）

⑷病史描写有重要遗漏，发病原因、主要症状和伴随症状、病情警告、诊治情况有中医遗漏或记录错误，影响疾病诊断；（0分）

3.既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史（1分）

⑴病史记录详细完整；（1分）

⑵病史记录欠详细完整；（分）

⑶病史有严重遗漏；（0分）

4.体格检查（2分）

⑴记录顺序规范；（2分）

⑵记录顺序基本规范；（分）

⑶顺序不清，杂乱无章；（0分）

5.辨病辩证依据（3分）

⑴辨病辩证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（3分）

⑵能基本运用中医辨病辩证分析，与病例临床资料相一致，但辨病辩证依据前全面，或部分欠正确；（2分）

⑶运用中医理论辨病辩证有较大缺陷，或只有少部分辨病辩证正确；（1-2分）

⑷有原则上错误，与病例资料不相符。（0分）

6.西医诊断依据（2分）

⑴诊断依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致；（2分）

⑵诊断依据全面，但不充分；（1-2分）

⑶诊断依据不全面；（分）

⑷无诊断依据（0分）

7.入院诊断（2分）

⑴中（西）医病名及中医证型诊断准确、全面、规范、完整；（2分）

⑵病名诊断正确，证候诊断欠正确；（分）

⑶病名诊断及证候诊断欠规范、全面、准确；（1分）

⑷诊断不正确；（0分）

8.治法（2分）

⑴准确完整；（2分）

⑵基本准确完整；（分）

⑶欠准确完整；（1分）

⑷有原则性错误（0分）

9.选方用药（3分）

⑴选方、用药（和/或选穴、手法）准确，药物剂量、用法正确，配伍合理；（3分）

⑵选方、用药（和/或选穴、手法）基本准确，存在非原则性错误或缺陷，但不影响疗效；（2分）

⑶选方、用药（和/或选穴、手法）欠准确；（1分）

⑷选方、用药（和/或选穴、手法）存在原则错误；（0分）

10病历书写（2分）

⑴书写规范，字迹工整，无涂改，无错别字；（2分）

⑵书写基本规范，有涂改和错别字；（分）

⑶书写欠规范，出现多处涂改和错别字；（1分）

⑷书写不规范，且有严重缺页项；（0分）