住院病历书写质量评价标准说明

〔2012〕医 192 王健全

关于修订《病历书写规范》的通知

各临床、医技科室，各职能处室：

为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。现发布该规范，请遵照执行。

本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。

特此通知。

北京大学第三医院

二〇一二年十二月二十日

院训：团结奉献

求实创新

宗旨：病人至上

目标：病人满意职工爱戴

同行尊重社会认可

目录

第一章病历书写的意义 (1)

第二章病历的组成及书写注意事项 (2)

第一节病历的组成 (2)

第二节病历书写注意事项 (4)

第三章住院病历 (9)

第一节住院病历首页填写说明 (9)

第二节住院病历书写内容及格式 (19)

第三节病程记录的书写要求 (34)

第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43)

第五节与手术相关病历的书写要求 (46)

第六节知情同意书的要求 (52)

第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54)

第八节医嘱书写要求 (57)

第四章日间病房住院病历的书写要求 (61)

第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64)

第一节门诊病历书写的一般要求 (64)

第二节门诊病历书写的基本格式 (65)

第三节初诊病历记录要求 (65)

第四节复诊病历记录要求 (67)

1

第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68)

第七章各种病历的量化考核 (70)

第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70)

第二节门诊、急诊病历检查表 (87)

第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88)

第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88)

第二节关于病案质量奖惩规定 (90)

附件 (92)

附件一知情授权委托书 (92)

附件二手术知情同意书模板 (93)

附件三尸体解剖检查意见书 (98)

附件四医嘱记录单 (101)

附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102)

附件六医嘱记录单 (104)

附件七门诊病历书写要求 (106)

附件八住院病历书写质量检查表 (108)

附件九门诊病历书写质量检查标准 (113)

附件十门诊病历书写质量检查表 (115)

附件十一急诊留观病历质量检查表 (116)

2

病历书写规范

第一章病历书写的意义

病历(Medical Record)是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查以及对病情的详细观察所获得的信息，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。

病历不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平；病历可以为医疗、科研和教学提供极其宝贵的基础资料；也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；也是健康保健档案和医疗保险依据。在涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法。是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”

让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲，努力共勉之。愿我们医护人员以对患者的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历

1

书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。

第二章病历的组成及书写注意事项

第一节病历的组成

一、病历类别

病历分为门(急)诊病历(含急诊留观病历)和住院病历。根据卫生部2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》中规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

门(急)诊病历：是患者在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

住院病历：是患者办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

《医疗事故处理条例》中规定，住院病历分为患者有权复印、复制的部分和在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：

1. 患者有权复印、复制的部分：包括入院记录、出院记录或死亡记录；体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

2. 在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：包括病程记录、各级查房记录及会诊记录等。

2

二、门诊病历组成

1. 门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面）；

2. 门(急)诊病历记录；

3. 门(急)诊化验单（检验报告）、医学影像资料等。

三、住院病历组成(以出院病历装订排序)

1. 住院病历首页；

2. 入院记录、住院病历；

3. 病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等)、术前讨论记录、术前小结、委托书、手术相关知情同意记录、麻醉前访视记录单、麻醉方案及风险知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录；

4. 出院记录或死亡记录；

5. 术后相关知情同意单(特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、自费项目/自费药物同意书等)；

6. 会诊记录；

7. 特殊治疗记录；

8. 特殊检查报告(心电图、超声心动、肺功能、冠状动脉造影等检查、核医学检查、CT/MRI报告、X光、病理报告等)；

9. 化验单(检验报告)；

10. 体温单；

11. 医嘱单；

12. 护理记录及病重（病危）患者护理记录。

3