住院病历书写质量评价标准说明
住院病历质量评价标准
费县人民医院住院病历书写质量评分标准科别：住院号：患者姓名：合计得分：病案等级：填表日期：项目缺陷内容扣分标准扣分一、首页（5分）诊断、手术操作名称未填写或填写错误2分其他项目未填写或错误或不规范0.5分/项缺科主任、主治医师或住院医师签名2分/项二、入院记录（20分）书写形式不符合要求1分/项缺病史陈述者签字2分一般项目缺项、错误或不规范0.5/项主诉超过20个字、未导出第一诊断1分主诉不规范或用诊断代替而在现病史中发现有症状2分现病史与主诉不相关、不相符2分现病史缺发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能原因或诱因。
缺:1分/项记录不符合要求：0.5分/项缺主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素及演变发展情况。
缺记录伴随症状：描述与主要症状之间的相互关系。
缺发病后诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
缺发病以来一般情况；仍需治疗的其他疾病情况的内容。
既往史缺一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史中的内容缺：1分/项记录有缺陷：0.5分/项缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史缺婚育史、月经史家族史体格检查缺任何一项检查记录、描述顺序颠倒或记录有缺陷1分/项与本次住院相关的查体项目不充分。
专科查体不全，应有的鉴别体征未记录或记录不全。
2分/项表格病历体格检查填写有漏项0.5分/项有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1分缺少与诊断相关的检查结果2分初步诊断不合理、不规范、排序有缺陷；仅以症状或体征代替诊断。
2分/处无本院执业医师签名1分三、病程记录（50分）首次病程记录中缺病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划中的任何一项或照搬入院记录内容未归纳提练3分/项首程中上述任何一项书写有缺陷（分析讨论、鉴别诊断不够、诊疗计划无具体内容、无针对性）2分/项诊疗计划中未体现已与患方沟通病情的内容、危重患者未体现紧急处理措施1分/项上级医师首次查房记录未记录上级医师对病史、体征有无补充1分/项上级医师首次查房记录无分析讨论、无鉴别诊断4分上级医师首次查房记录分析不够或与首次病程记录内容雷同3分日常上级医师查房无内容，无分析、无诊疗意见3分/次未按时进行上级医师查房3分/次未按规定记录日常病程记录（危重患者随时书写，每天至少一次，时间记录到分钟。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历书写质量评估标准说明
"住院病历书写质量评估标准"说明在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家〔包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家〕的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了"住院病案书写质量评估标准"〔以下简称"评估标准"〕在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了屡次的补充和修改，使本"评估标准"具有一定的科学性、代表性和权威性。
它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。
现将本"评估标准"简要介绍如下：一、"评估标准"的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维二、"评估标准"的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
2、适用于数字化管理，可以进展计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、"评估标准"的设计：1、评估规则：〔1〕单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的工程为单项否决的容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被无视的，对于已经出现的、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处分的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业部的管理。
〔2〕重要工程有些工程的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、开展及诊断、治疗的过程。
会对病人的医疗或费用造成*些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。
住院病历书写质量评估标准
记录适度
2014-7-18
交（接）班记录——质控要点
交班记录：
在交班前有交班医师书写完成 内容：入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等。
接班记录：
由接班医师于接班后24小时内完成。 内容：入院记录、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。
访视、手术人员资格审查、手术记录等; 医嘱与病程记录的一致性，检查报告与病程记录的一致性;
出院记录重要症状、体征不能缺失，如实记录病理报告，完善出院记录签名。出
院指导包括如何用药、如何康复、何时复诊及注意事项。
非规范化书写
缺陷及空项/漏项
出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、
转入记录：
由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 内容：入院日期、转出科室、转入日期，转入科室，患者姓名、性别、年龄、 主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转入诊疗计划、
医师签名等。
2014-7-18
阶段小结——质控要点
指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
病情变化
相关操作检查 辅助检查 病情评估 诊疗方案调整（“伤口引流管何时拔除”等）
及时、准确记录上级医师查房意见
与患者及家属的沟通、宣教
2014-7-18
上级医师查房记录——质控要点
指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别。
质管科
住院病历书写质量评估标准
住院病历终末质
控关键点
10
(完整版)住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准该病历查出缺陷：_____项，共计扣_____分，该病历得分：_____分。
其他需说明适事宜：病历评审员签名：日期：说明：1、本评价标准适用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价，同样部分可运用于其他各类病历质量评价；2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级；3、用于病历的终末质量评价时：（1）首先用单项否决法进行筛选（单项否决共计17条，评分表上“·”号注明，单列附后）。
病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行质量评分；（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分；（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值，如：病程记录部分标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3--5分；（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级，≥70分为乙级，＜69分为丙级。
附：1、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历。
（1）首页医疗信息未填写；（2）传染病漏报；（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划；（4）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录；（5）缺手术记录；（6）缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案；（7）新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认；（8）缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案；（9）死亡病历缺死亡前的抢救记录；（10）缺出院记录或死亡记录；（11）缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字；（12）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；（13）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；（14）缺整页病历记录造成病历不完整；（15）有明显涂改；（16）在病历中模仿他人或代替他人签名。
中医医院住院病历书写质量评估标准
*＊中医院住院病历书写质量评估标准2015年4月*＊中医院住院病历书写质量评估标准说明：一、医疗记录设百分制进行评价.二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分.三、用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者,为不合格病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数.4、总分值为100分,＞75分为合格病历；≤75分为不合格病历。
90分（含90分)以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或89～76分为乙级病历;有三项及三项以上单项否决或75分(含75分）以下为丙级病历。
《＊＊中医院病历书写质量评估标准》说明一、目的:用于规范病历书写质量评估工作,提高病历书写质量,从而提高医疗质量、保证医疗安全。
二、《评估标准》的制定原则:本《评估标准》参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》、《四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行）》”制定.（一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。
(二)突出三级医师职责,加强各级医师对病历书写的责任。
（三）适用于数字化管理,可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
（四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
三、操作程序:（一)医疗记录设百分制进行评价。
(二)用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题,不进行评分。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历,不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历作为医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评价具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控，对于提高医疗服务质量和保障患者权益具有重要意义。
下面将就住院病历的质量评价标准进行详细介绍。
首先，住院病历的书写规范是评价其质量的重要标准之一。
医务人员在书写病历时，应该使用规范的医学术语和格式，确保病历内容的准确性和完整性。
同时，书写应该工整、清晰，避免涂改和错别字的出现，以免影响医疗记录的真实性和可读性。
其次，住院病历的内容完整性和准确性是评价其质量的重要因素。
病历中应包括患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和医嘱等内容。
这些内容应该真实、详尽、准确地反映患者的病情和治疗过程，避免遗漏和错误的发生。
此外，住院病历的记录应该具有时效性和连续性。
医务人员应该及时记录患者的病情变化和治疗情况，确保病历内容的及时更新和连续性。
这样可以为医疗决策和患者治疗提供及时的参考依据，避免因信息滞后而导致的医疗差错。
另外，住院病历的保密性也是其质量评价的重要内容之一。
医务人员在记录和使用病历信息时，应该严格遵守医疗保密的相关规定，确保患者的隐私权得到有效保护，避免信息泄露和滥用的发生。
最后，住院病历的质量评价还应考虑病历的规范化和标准化。
医疗机构应建立健全的病历管理制度和规范，对病历的书写、审核、归档和利用等环节进行规范化和标准化，确保病历质量的稳定和可控。
综上所述，住院病历质量评价标准涉及病历的书写规范、内容完整性和准确性、时效性和连续性、保密性以及规范化和标准化等多个方面。
医疗机构和医务人员应该加强对住院病历质量的管理和监控，提高病历质量，为患者提供更加安全、高效和优质的医疗服务。
住院病历质量评定标准
关于进一步加强我院住院病历三级质控管理的通知各职能股室、临床及医技科室:病历作为医疗质量的唯一记录文书，在医疗活动中有着特殊的意义。
随着《医疗事故处理条例》的实施, 人们更进一步认识到病历对维护医患双方权益都有着极其重要的作用，而且《病历书写基本规范》亦以法规文件的形式对医务人员书写病历提出了明确的要求。
为了保证病历书写的内涵质量, 我院已建立了住院病历的三级质量监控体系，对住院病历形成的全过程实行全方位的质量控制.为进一步细化住院病历三级质量控制流程、明确职责、奖罚分明、提高医疗质量、保障医疗安全,经院院委会研究通过,特做如下决定：1、第一级质控由责任床位医师完成,第二级质控由科主任完成，第一、二级质控人员按照《病历书写基本规范》认真把好病历质量的第一关和第二关。
2、各临床科室每月10日20日30日将全部出院病历准时上交质控办公室，由三级质控小组实施三级质控。
评审标准依照《攸县第三人民医院住院病历质量评分标准》,评审结果提交医疗质量委员会审核并医务科备案。
3、完成住院病历三级质控流程后，对于评审病历持续优秀的医师，年终医院将给予一定的奖励；对于评审为乙级病历、丙级病历的医师，按照攸县第三人民医院病历处罚办法进行处罚.4、本办法自发文之日起执行攸县第三人民医院攸县第三人民医院（2015实行版）住院病历质量评分标准（总分100分）住院病因评级标准：(1）85分以上为甲级病历，70～84分为乙级病历,70分以下为丙级病历。
（2）I级（85分以上）：0-5个轻度缺陷，II级（84—80分)：1个中度缺陷、或6—9个轻度缺陷，III级（79—75分）:1个中度缺陷、或10-15个轻度缺陷，IV级（74-70分）3个中度缺陷，V级（70以下）1个重度缺陷（3）有下列情况之一，即为丙级病历：①无病程记录.②手术病员病历，无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明）。
③死亡病人病历无死亡记录。
④因病历记载有误而导致严重医疗差错.(4）中度缺陷扣10分重度缺陷扣30分乙级病历扣15分丙级病历扣30分(5）有5个缺陷的，90分以下的，一处扣过10分均要打回整改（6）推迟归档罚款50元, III级病历罚款50元，IV级病历罚款100元，V级病历罚款200元住院病历质量控制流程图攸县第三人民医院三级质控小组名单组长：何重兵副组长：周凯旋刘宏亮成员：苏斌刘双慧文紫云陈美丽陈志攀谭斌彭罡馗王红华龙彬宜付彬霞唐军辉谭亮丁忠兰。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历质量评价标准在医院中，病历是医生治疗患者的重要依据。
因此，病历的质量对于医疗质量和患者治疗效果有着至关重要的影响。
为了提高病历质量，我们制定了以下的评价标准：一、病案首页病案首页是病历的第一页，必须填写完整。
如果缺少医疗信息、传染病漏报、缺科主任或副主任医师以上人员签名、缺主治医师签名、缺住院医师签名、门（急）诊诊断未填写、门（急）诊诊断有缺陷、入院诊断未填写、入院诊断填写有缺陷、出院诊断未填写、出院诊断填写有缺陷、出院情况栏未填写或填写缺陷、院内感染栏未填写、手术操作名称栏未填写、手术操作名称填写有缺陷、有病理报告但病理诊断未填写、病理诊断填写有缺陷、药物过敏栏空白或填写错误、除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷，都会被扣分。
二、入院记录入院记录必须在患者入院24小时内完成，由住院医师完成。
如果未在患者入院24小时内完成入院记录，或未按规定书写再次或多次入院记录，也会被扣分。
一般项目必须填写齐全，主诉必须体现症状+（部位）+时间，患者一般项目必须填写完整。
现病史必须与主诉相关、能反映主诉描述，要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确，有鉴别诊断资料。
如果现病史发病诱因描述不清，或主诉与现病史不符合，都会被扣分。
三、病程记录病程记录是住院期间医生对患者的诊疗过程、治疗效果、病情变化等进行记录的重要依据。
如果既往史、个人史、月经史、婚育史、现病史主要疾病发展变化过程描述不清，或者缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录，都会被扣分。
体格检查项目必须齐全，要求全面、系统或重点检查症状描述完整，如疼痛五要素。
如果体格检查遗漏主要阳性体征，或体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征，或体格检查顺序颠倒，或体格检查记录有缺陷，或表格病历体格检查记录有漏项，都会被扣分。
需写专科情况的病类必须填写专科情况，如果专科情况记录有缺陷，也会被扣分。
辅助检查必须填写完整，如无标题或内容，或抄写有缺陷，都会被扣分。
(完整版)住院病历质量评价标准
项目分值基本要求一、病案首页10正确填写首页各项，不可以空项1、要求住院24h 内达成，由住院医师达成住院记录；2、一般项目填写齐备；3、主诉表现症状 +（部位） +时间，二、住院记录20能导出第一诊断；4、现病史一定与主诉有关、能反应本次疾病开端、演变，诊断过程，要求要点突出，有条有理，观点明确，运用术语正确，有鉴识诊断资料；住院病历质量评论标准缺点内容扣分标准得分·首页医疗信息未填写乙级·传得病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员署名 3缺主治医师署名 2缺住院医师署名 2门（急）诊诊断未填写 1门（急）诊诊断出缺点住院诊断未填写 2住院诊断填写出缺点出院诊断未填写 2出院诊断填写出缺点（每项）出院状况栏未填写或填写缺点项院内感染栏未填写 2手术操作名称栏未填写 2手术操作名称填写出缺点项有病理报告，病理诊断未填写 1病理诊断填写出缺点药物过敏栏空白或填写错误 2除单列项目之外的某项填写或填写出缺点项缺住院记录（实习医师代写视为缺住记录）丙级未在患者住院 24h 内达成住院记录 5未按规定书写再次或多次住院记录 1患者一般项目填写不全项缺主诉 3主诉描绘出缺点 1缺点病史 5主诉与现病史不切合 2现病史发病诱因描绘不清 15、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐备；6、体格检查项目齐备，要求全面、系统或要点检查1、初次病程记录应该在患者住院8h内达成，内容包含病例特色、初步诊断、诊断依照及鉴识诊断、诊断计划三、病程记录40四部分；2、平时病程记录要求：对病危患者每天起码记录 1 次病程记录；对病重患者起码 2d 记录 1 次病程记录，对病程稳固的患者，起码现病史主要疾病发展变化过程描绘不清 2缺与本次住院有关的重要的阴性症状记录 2发病后诊治状况记述不清楚 1症状描绘不全（如痛苦五因素） 1 缺既往史 2既往史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺个人史 2个人史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1 缺月经婚姻史 1缺家族史 2家族史中与主要诊断有关内容有重要缺点 1缺体格检查 5体格检查遗漏主要阳性体征 3体格检查缺有鉴识诊断意义的阴性体征 1体格检查次序颠倒 1体格检查记录出缺点 1 表格病历体格检查记录有漏项项需写专科状况的病类缺专科状况 3 专科状况记录出缺点项协助检查缺项（无标题或内容） 2协助检查抄录出缺点项缺初步诊断 3初步诊断书写出缺点 1缺住院医师署名 3·缺初次病程记录或初次病程记录中缺拟诊议论（诊断依照或鉴识诊断）乙级与诊断计划·缺由主治及以上的上司医师署名确认诊断方案乙级病程部分：未在患者住院8h 内达成初次病程记录 5初次病程记录缺某一部分2/ 部分初次病程记录某一部分书写出缺点1/ 部分未按规定书写平时病程记录名1/ 次3d 记录 1 次病程记录，病程记录内病程记录中重要的病情变化未记录容要求要实时反应病情变化、剖析判病程记录中重要的治疗举措未记录断、办理举措、成效察看，要记录更病程记录中对病情变化缺剖析及相应办理建议改重要医嘱的原由，协助检查结果异病程记录中未反应改正重要医嘱的原由常的办理举措，要记录诊治过程中需缺对检查结果异样的剖析及相应办理建议向患者及家眷交待的病情及诊治情病程记录中未反应特别检查（治疗）的状况况及他们的意向，要有出院前1d 病有急救医嘱缺急救记录程记录，内容包含患者病情变化状况急救记录内容出缺点：指病情变化、急救举措、参加急救人员性命职称及上司医师能否赞同出院的建议； 3、·死亡病例缺死亡前的急救记录上司医师初次查房记录应该于患者缺交（接）班记录住院 48h 内达成，内容包含增补的病交（接）班记录出缺点史和体征、诊断及依照、鉴识诊断分未在规准时间内达成转出（入）记录析、诊断计划等； 4、上司医师初次缺阶段小结查房记录要求：病危患者每天、病重阶段小结出缺点患者起码 3d 内、病情稳固患者5d 内缺会诊记录单一定有上司医师查房记录，对诊断不会诊记录出缺点清、治疗不顺利有科主任或副主任医病程记录未反应会诊建议及履行状况师以上人员的查房记录；5、手术科缺特别检查（治疗）操作记录室有关性记录：术前要有手术者、麻特别检查（治疗）操作记录出缺点醉师查察患者的记录；术前1d 有病缺出院前 1d 病程记录程记录、术前小结、中等以上的手术缺死亡议论记录要有术前议论，手术记录应该由手术死亡议论记录出缺点者书写，特别状况下由第一助手书写时，应有手术者署名，应于术后24h上司查房：缺上司医师初次查房记录内达成，术后初次病程记录要实时完初次查房记录未在 48h 内达成成，术后需连续记录 3d 病程记录。
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估是医疗质量管理的重要环节，合格的病历书写不仅可以
准确记录患者的病情和治疗过程，还可以为医疗机构提供可靠的医疗证据，保障患者的合法权益。
因此，建立科学的住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全至关重要。
首先，住院病历书写应当规范。
医务人员在书写病历时，应当遵循统一的格式
和规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
各项内容应当完整、准确，不得遗漏重要信息，确保病历的完整性和真实性。
其次，书写应当清晰易懂。
医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语
和符号，避免使用模糊、不清晰的字迹，确保病历内容清晰易读。
同时，应当注意书写的条理性和逻辑性，避免出现错漏、重复等问题，确保病历内容的连贯性和逻辑性。
再次，书写应当准确无误。
医务人员在书写病历时，应当对患者的病情和治疗
过程进行准确记录，避免主观臆断和不实描述。
对于诊断、治疗方案等内容，应当科学合理，符合医学常规，避免盲目治疗和不规范操作。
最后，书写应当规范化管理。
医疗机构应当建立健全的住院病历书写质量评估
制度，明确责任部门和评估标准，定期对住院病历进行评估，发现问题及时整改，确保病历书写质量符合规范要求。
综上所述，住院病历书写质量评估标准对于提高医疗质量，确保医疗安全具有
重要意义。
医务人员应当严格遵循规范要求，科学书写病历，医疗机构应当建立健全的评估机制，共同努力，提高住院病历书写质量，为患者提供更加安全、可靠的医疗服务。
住院病历书写质量评估标准
缺专科检查或者专科查体记录不准确
扣3分
缺入院诊断或者入院诊断书写错误
扣5分
空项/漏项
扣2分/项
其他书写缺陷（比照上述相应条目扣分）
病程记录
50分
包含：
首次病程记录
日常病程记录
手术有关记录
缺首次病程记录
单项否决
首次病程记录中缺诊断根据、鉴别诊断与诊疗计划其中之一
单项否决
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
住院病历书写质量评估标准
科别姓名病案号
项目
分值
缺陷内容
扣分标准
病案首页
10分
出院诊断未填写
单项否决
手术信息未填写或者填写错误（指手术科室，并做了手术的病历）
单项否决
无主（副主）任医师签字（二级下列医院无科主任签字）
单项否决
出院情况未填写
扣5分
血型书写错误
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ扣4分
空项/漏项
扣1分/项
其他书写缺陷 （比照上述相应条目扣分）
单项否决
疑难或者危重病历缺科主任或者主（副主）认医师查房记录
单项否决
抢救记录中缺参加者姓名
单项否决
缺死亡前的抢救记录
单项否决
对危重症者未按规定记录病程（至少每天一次，时间记录到分钟）
单项否决
医师未在接班后24小时内完成接班记录（当患者的经治医师发生变更时）
单项否决
转入科室医师未在24小时内完成转科记录
单项否决
无术前小结记录
扣5分
中等以上手术无术前讨论记录（手术名称由科室自定，医务处备份）
扣5分
无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录（在病程中另立题目书写）
住院病历书写规范评估标准(2023版)
住院病历书写规范评估标准(2023版)住院病历书写规范评估标准（2023版）1. 引言该文档旨在制定住院病历书写规范评估标准，以提高病历书写的准确性、完整性和一致性。
住院病历是医疗机构记录患者健康状况和医疗活动的重要文书，对医疗质量和患者安全至关重要。
本标准将帮助医务人员规范病历书写，确保关键信息的正确记录和传递。
2. 书写要求2.1 书写工具住院病历应使用专业的医疗记录软件或规范的纸质病历本进行书写。
2.2 病历首部病历首部应包括患者个人信息、就诊日期、主治医师信息等基本内容，确保患者身份和就诊信息的准确性。
2.3 病情记录2.3.1 患者主诉：详细记录患者症状的发生时间、持续时间、频率和相关影响。
2.3.2 病史：详细记录患者既往病史、家族病史、个人病史和过敏史，包括手术、药物使用、疫苗接种等。
2.3.3 体格检查：详细记录医生对患者进行的体格检查结果，包括生命体征、系统检查等。
2.3.4 辅助检查：详细记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、生物组织学检查等。
2.4 诊断与治疗2.4.1 主要诊断：明确记录患者的主要诊断，包括疾病名称、病情分析和诊断依据等。
2.4.2 治疗计划：详细记录医生制定的治疗方案，包括药物治疗、手术计划、康复措施等。
2.4.3 护理措施：详细记录护士提供的护理措施，包括饮食、卫生、心理支持等。
2.5 病程记录2.5.1 进入病程：详细记录患者入院后的病情变化、治疗效果和医生的指导意见。
2.5.2 病程记录：每日记录患者的体温、血压、症状变化等关键信息。
2.5.3 出院病程：详细记录患者出院后的康复情况、医嘱、随访计划等。
3. 书写规范评估根据本标准对住院病历进行规范评估，评估内容包括书写格式、信息准确性、相关性和条理性等方面。
评估结果应及时反馈给医务人员，以便改进病历书写质量。
4. 总结住院病历书写规范评估标准旨在提高病历书写质量，确保医疗信息的准确性和完整性。
住院病历质量评价标准
(2)与主诉、现病史相关的查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目记录要充分
与本次住院相关查体项目不充分
2/项
(3)专科检查情况全面、正确。与鉴别诊断有关的体征记录详细
专科查体不全面，应有的鉴别体征未记录或记录不全
2/项
8.辅助检查
记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。写明检查日期，外院检查注明检查医院名称及检查号。
(2)记录上级医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。
未记录上级医师查房对病史、体征有无补充
1/项
(3)记录上级医师对诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
无分析讨论、无鉴别诊断
4
分析讨论不够或与首次病程记录内容雷同
3
3.日常上级医师查房记录
记录查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
与主诉不相关、不相符
2
(2)发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因
缺一项内容
1/项
(3)主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
(4)伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等
0.5\处
7. 使用蓝黑、碳素墨水，需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔.
用笔颜色不符合规定
0.5\处
二、入院记录：20分
书写项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
入院记录
入院记录/再入院记录/24h内入院出院记录/24h内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24h内完成。书写形式符合要求。
住院病历质量评估和标准
缺48小时内主刀医师（外院专家主刀例外）查 房 扣1分
非执业医师书写，无执业医生审核、签字一处 扣2分，重要部位扣5-10分，可累计超扣
提示： 病程记录及时，有具体内容 疑难病人讨论要一式二份，一份交医务科，一份
在病历备查 病理报告及重要检查应及时记录 恶性肿瘤病人术后是否需要化疗，放疗均应有记
专科检查不全面酌情 扣1-2分 ，应有的鉴别诊 断体征不全或未记 扣1.5-3分
提示： 消化道肿瘤一定要记录左锁骨上淋巴结 肺癌要记录右锁骨上及颈部淋巴结 疑为恶性肿瘤（尤其是消化道肿瘤）一定要肛
门指检
（八）诊断 3分 要求
辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果 （1分）
初步诊断合理、主次分明（1分） 有医师签名并注明日期（1分） 有关辅助检查根据病种不同而定，应注明时间、
主治医生首次查房应于患者入院48小时内完成 （1分）
每周必须有一次副高以上医师或科主任查房（1 分）
查房诊疗意见明确具体，副主任医师以上医生 查房应有分析（尤其是首次），诊断未明的应 有鉴别分析、处理方案（2分）
扣分：
对危重、疑难及抢救病人的查房记录须注明时、 分 ，违者扣1分
上级医生查房记录未标示或未签名 扣0.5分，直 至扣完1.5分
要（求四：）既往史 总分3分
既往一般健康情况：心脑血管、肺、肾、 内分泌系统等重要疾病史（1.5分）
手术、外伤史、重要传染病史、输血史 （1.5分）
药物过敏史必问
扣分：
重要脏器疾病史不具体 扣0.5-1.0分，每缺 一项 扣0.5分
药物过敏史 缺扣2分 ，与首页不一致 扣1 分
手术史、传染病史、输血史缺一项 扣0.5 分
（三）现病史 总分1位、时间、性质、程度描
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准《住院病历书写质量评估标准》说明在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》（以下简称《评估标准》）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。
它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。
现将本《评估标准》简要介绍如下：一、《评估标准》的制定原则：1、维护病历作为法律凭证的诚信度和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门的有关规定的落实。
2、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。
3、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。
4、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。
二、《评估标准》的设计：1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。
单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。
（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。
会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。
在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。
以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。
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〔2012〕医 192 王健全关于修订《病历书写规范》的通知各临床、医技科室，各职能处室：为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。
现发布该规范，请遵照执行。
本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。
特此通知。
北京大学第三医院二〇一二年十二月二十日院训：团结奉献求实创新宗旨：病人至上目标：病人满意职工爱戴同行尊重社会认可目录第一章病历书写的意义 (1)第二章病历的组成及书写注意事项 (2)第一节病历的组成 (2)第二节病历书写注意事项 (4)第三章住院病历 (9)第一节住院病历首页填写说明 (9)第二节住院病历书写内容及格式 (19)第三节病程记录的书写要求 (34)第四节出院记录与死亡记录的书写要求 (43)第五节与手术相关病历的书写要求 (46)第六节知情同意书的要求 (52)第七节输血相关注意事项和病历书写要求 (54)第八节医嘱书写要求 (57)第四章日间病房住院病历的书写要求 (61)第五章门诊病历书写格式及内容要求 (64)第一节门诊病历书写的一般要求 (64)第二节门诊病历书写的基本格式 (65)第三节初诊病历记录要求 (65)第四节复诊病历记录要求 (67)1第六章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求 (68)第七章各种病历的量化考核 (70)第一节住院病历书写质量检查标准说明 (70)第二节门诊、急诊病历检查表 (87)第八章北医三院病案质量管理相关规定 (88)第一节病案质量管理各环节的职责规定 (88)第二节关于病案质量奖惩规定 (90)附件 (92)附件一知情授权委托书 (92)附件二手术知情同意书模板 (93)附件三尸体解剖检查意见书 (98)附件四医嘱记录单 (101)附件五医嘱单可以使用的通用拉丁文或英文缩写词 (102)附件六医嘱记录单 (104)附件七门诊病历书写要求 (106)附件八住院病历书写质量检查表 (108)附件九门诊病历书写质量检查标准 (113)附件十门诊病历书写质量检查表 (115)附件十一急诊留观病历质量检查表 (116)2病历书写规范第一章病历书写的意义病历(Medical Record)是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查以及对病情的详细观察所获得的信息，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。
病历不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平；病历可以为医疗、科研和教学提供极其宝贵的基础资料；也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；也是健康保健档案和医疗保险依据。
在涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法。
是提高临床医师业务水平的重要途径。
病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。
正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲，努力共勉之。
愿我们医护人员以对患者的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历1书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。
第二章病历的组成及书写注意事项第一节病历的组成一、病历类别病历分为门(急)诊病历(含急诊留观病历)和住院病历。
根据卫生部2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》中规定：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
门(急)诊病历：是患者在门(急)诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。
住院病历：是患者办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
《医疗事故处理条例》中规定，住院病历分为患者有权复印、复制的部分和在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：1. 患者有权复印、复制的部分：包括入院记录、出院记录或死亡记录；体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。
2. 在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：包括病程记录、各级查房记录及会诊记录等。
2二、门诊病历组成1. 门(急)诊病历首页（门(急)诊手册封面）；2. 门(急)诊病历记录；3. 门(急)诊化验单（检验报告）、医学影像资料等。
三、住院病历组成(以出院病历装订排序)1. 住院病历首页；2. 入院记录、住院病历；3. 病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、抢救记录等)、术前讨论记录、术前小结、委托书、手术相关知情同意记录、麻醉前访视记录单、麻醉方案及风险知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录；4. 出院记录或死亡记录；5. 术后相关知情同意单(特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、自费项目/自费药物同意书等)；6. 会诊记录；7. 特殊治疗记录；8. 特殊检查报告(心电图、超声心动、肺功能、冠状动脉造影等检查、核医学检查、CT/MRI报告、X光、病理报告等)；9. 化验单(检验报告)；10. 体温单；11. 医嘱单；12. 护理记录及病重（病危）患者护理记录。
3第二节病历书写注意事项1. 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
电子病历应在医院医师工作站电子病历平台上书写。
血型、过敏药物、化验异常者可用红墨水笔或红圆珠笔标记。
病历中一般项目及页眉须认真逐项填写，急诊入院患者的入院日期须记录到年、月、日、时、分。
对上级医师查房记录要求有明显标识(主治医师姓名下用蓝笔划线；副主任以上医师姓名下用红笔划线)。
电子病历应采用相应级别的医师查房模板书写。
2. 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3. 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
5. 上级医师或病历书写医师发现在院患者三天及以上时间之前所书写的病历内容中，或者出院患者病历内容中有重要的信息遗漏，需要订正者，可在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明。
出院后回报的检验检查结果（如病理等）有重要意义者，可在出院总结中加以补记、说明或分析，并及时通知患者或家属。
4患者对住院病历首页、入院记录、病程记录上的患者姓名，或者入院记录中的现病史、既往史提出异议的时候，可由临床医师查证属实后，在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明；患者提供的相关证明材料，应存放在住院病历中以备查验。
患者需要相关信息的证明时，应另行开具诊断证明。
诊断证明中原有抬头姓名、病史记录等不宜改动，仅在补充内容中注明所修改信息。
6. 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
无医师资格证书和医师执业证书的医师(如实习医师、毕业第一年住院医师、某些研究生等)、获得医师资格证书和医师执业证书而执业地点不在我院的医师（如医院借调或调入我院尚未变更执业地点的医师、进修医师、基地培训医师和某些研究生等）的医师所书写的病历及其他医疗文书须经上级医师审核、修改，并签字。
7. 病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8. 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，原则上应当由患者本人签署知情同意书；如患者授权予委托人代为签署相关知情同意书，则必须先签署授权委托书；因病情不能签字且未指定特定委托人的，由其近亲属签字。
患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署相关知情同意书。
在紧急情况下，为抢救患者，在不能取得患者委托人、近亲属或法定代理人意见的情况下，可由主治医师签字，同时报科主任，并报医务处（或总值班）或主管领导备案，相应情况记入病历。
5因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人，或者在患者签署委托书后，由其委托人签署同意书，并及时记录保护性医疗措施的实施情况。
委托书格式见附件一。
备注：近亲属是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
未成年人的父母是其法定代理人，如果父母已经死亡或者没有监护能力的，由有监护能力的祖父母、外祖父母、兄、姐担任；无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人，其法定代理人按如下顺序确定：①配偶②父母③成年子女④其他近亲属。
没有上述法定代理人或上述人员没有监护能力的，按照相关法律规定程序另行确定监护人。
以下文中所提及的“患方”均应符合本条上述解释。
9. 疾病名称须按《国际疾病分类（ICD-10）—北京临床版》名称书写全名，不得任意简写如“结甲”、“再障”、“化扁”、“二狭”、“二漏”等。
10. 入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成。
对多次住本院本科患者可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的患者，可写24小时内入出院记录，格式同出院记录；对入院不到24小时死亡的患者，可写24小时内入院死亡记录。
首次病程记录要求住院医师在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。
611. 入院记录必须由住院医师及具备相应（含以上）资质的人员书写；手术记录须由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名负责。
未取得我院医师执业资质的医务人员书写的各项记录，如住院病历、病程记录、查房记录和出院记录等，须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名负责。
12. 住院患者入院24小时内须有主治医师查房记录，患者入院72小时内无论是急诊入院还是平诊入院均须有副主任医师以上医师查房记录。