重庆市众创空间绩效评估申报书
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附件3
2018-2019年度
重庆市众创空间绩效评估
申报书
众创空间名称：
运营机构：(盖章)
联系人：
联系电话：
填报日期：
重庆市科学技术局
2020年6月制
填报说明
1．申报书所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。
2．评估期为2018年1月1日—2019年12月31日。
3．申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。
4．申报书由申报单位填制，经所在区县（自治县）科技行政主管部门或市级主管部门初审并加盖公章后，一式1份（含电子版），按序装订成册报送至重庆孵化器协会。申报书一律要求用A4纸张装订，否则不予受理。
5．所有上报材料恕不退还，请注意留底。
重庆市众创空间绩效评估情况表
附件：1.运营资质证明文件
2.孵化服务场地情况表
3.孵化服务人员情况表
4.考核期内签约创业导师情况表
5.考核期内开展创业教育培训和活动情况表
6.考核期内签约创业服务机构情况表
7.入驻企业及团队情况表
8.考核期内载体内新增注册企业情况表
9.考核期内新增重庆市科技型企业认定情况表
10.考核期内获得投资的企业情况表
11.典型案例及相关证明材料
12.考核期内企业及团队创新创业赛事获奖情况表
13.专业技术服务平台情况表
14.国际化合作情况表
15.考核期内培育高新技术企业情况表
16.新冠病毒疫情期间为入驻企业和团队提供租金或服务费减免等情况
附件1：
运营资质证明文件
一、运营机构法人营业执照复印件
二、众创空间2018年至2019年火炬统计情况表复印件（含半年报及年度统计报表，共4次）
相关证明材料：1.自有产权证明须提供产权证复印件；受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。
相关证明材料：接受过创业服务专业培训的，需提供有关证明复印件。
考核期内签约创业导师情况表
相关证明材料：与导师签订的辅导协议、聘书等。
附件5：
考核期内开展创业教育培训和活动情况表
相关证明材料：活动现场照片、媒体报道、签到表等证明材料（每场活动至少1至2项证明材料），提供活动场数每一年度不宜超过15场。
附件6：
考核期内签约创业服务机构情况表
相关证明材料：众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议。
附件7：
入驻团队情况表
（无则不填写）
相关证明材料：团队入驻协议。
注：入驻团队是指入驻在众创空间内并与众创空间签署入驻或孵化协议，尚未成立公司的创业团队。
入驻企业情况表
相关证明材料：入驻企业营业执照、服务协议（如协议太长请提供首页、入驻期限与面积租金页、盖章页等关键页）。注：入驻企业是指入驻在众创空间内并与众创空间签署入驻或孵化协议的企业。
附件8：
考核期内载体内新增注册企业情况表
相关证明材料：1、入驻企业营业执照、孵化服务协议（如本表内企业与附件7中企业重复，可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）。
2、如考核期内新注册企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截图）。注：新增注册企业是指考核期内在众创空间场地内注册的企业（以考核期内营业执照注册地址为准），包括在孵和目前已迁出企业。
附件9：
考核期内新增重庆市科技型企业认定情况表
相关证明材料：1、入驻企业营业执照、孵化服务协议（如本表内企业与附件7中企业重复，可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）
2、入库备案截图
3、如考核期内新增科技型企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截
图）。
注：新增科技型企业以考核期内进入“重庆市科技型企业信息管理系统”为准，包括在孵和迁出企业。
附件10：
考核期内获得投资的企业情况表
相关证明材料：
1、入驻企业营业执照、孵化服务协议（如本表内企业与附件7中企业重复，可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）
2、融资协议、银行流水或工商变更截图等可说明投融资发生的证明材料。
3、如考核期内获得投资企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截图）。
附件11：
典型孵化案例
注：需列出3项为在孵企业及团队提供孵化服务、助力企业和团队加快成长的典型案例，每项描述限300字左右。例如：1.落实职务科技成果权属改革举措，促进在孵企业和团队实现科技成果转移转化
2.提供专业技术设施设备或咨询服务，助力在孵企业和团队开展项目研发，取得重要科技成果
3.提供金融服务，帮助在孵企业和团队获得融资
4.提供知识产权服务，助力在孵企业和团队申请获批专利等知识产权
5.对接市场和推介产品，促进在孵企业和团队的产品取得较大经济效益或社会效益
6.其他促进在孵企业和团队加快成长的典型案例
须附上相应企业或团队在成果转化、项目研发、获得融资、知识产权、经济效益、社会效益等方面取得阶段性成效的证明材料。
附件12：
考核期内企业及团队创新创业赛事获奖情况表
相关证明材料：1、获奖证明材料，如证书、奖杯。（如本表内企业、团队与附件7中重复，可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）
2、如考核期内获奖企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截图）。