加强县医院建设的思考

加强县医院建设的思考

我国的卫生事业是具有一定福利性质的公益事业，其公益性最主要的承担单位是我国由政府举办的1.3万多家的公立医院和4.3万多家的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，这些机构是党和政府与人民群众联系的纽带。县级医院在我国的卫生体系中发挥着承上启下的作用，起着龙头的作用，因此县级医院改革与建设在当前医药卫生体制改革中处于举足轻重的地位，建设的成效将直接影响群众对医药卫生体制改革成效的感受。

一、县级医院的功能与地位

在新的医改方案中和2011年医改的工作重点中都强调县级医院的建设与改革，这些改革的目标与措施，是基于我国县级公立医院的功能与地位而确定的。

首先，县级医院是我国公立医院服务体系的网底。我国的医疗服务体系是以医院和基层卫生服务机构为主体构成的，在公立医院服务体系中，县级医院是该体系的网底。网底功能是否完善，将直接影响居民接受卫生服务的可及性以及上级医院的功能定位。

其次，县级医院是我国农村医疗卫生服务体系的龙头。按照医改方案，县级医院作为县域内的医疗卫生中心，主要负责以住院为主的基本医疗服务及危重急症病人的抢救，在满足群众看病就医需求、应对自然灾害和突发公共卫生事件、保障农民群众身体健康等方面发挥着重要作用。

第三，县级医院是联结城乡医疗服务的枢纽。县级医院上联城市医疗资源，下接乡镇卫生院，起着承上启下的作用；城市医疗机构对农村卫生技术援助，必须通过县级医院才能发挥其应有的作用。

第四，县级医院是基层卫生技术的指导中心。县级医院还承担对乡村卫生机构的业务技术指导和乡村卫生人员的进修培训，农村医疗卫生服务体系的建立健全、农村基本医疗和公共卫生服务能力的不断加强，都有赖于县级医院的辐射和带动作用。

因此，建设发展好县级医院对于推进我国公立医院改革，促进医药卫生事业发展，缓解群众看病难看病贵问题具有重要的作用。

二、县级医院服务能力的现状

1、县级医院卫生资源、卫生服务量在全国医院中的地位

表1 县级医院卫生资源与卫生服务量的情况

数据来源：2005年和2010年中国卫生统计年鉴

表1显示，我国县级医院总数占全国医院总数的45.53%，但床位数、人员数以及诊疗人次数比机构数均低于40%，而入院人数高于45%，表明我国县级医院所占的比重较大，但卫生资源相对较少，但卫生服务的提供住院所占的比例较高，表明诊断在大医院、治疗在县级医院的情况存在。

2、县级医院卫生资源与卫生服务量增长情况

表2 县级医院卫生资源与卫生服务量增长情况（与2004年比较，%）

数据来源：2005年和2010年中国卫生统计年鉴

从表2表明，我国县级医院主要卫生资源的增长速度低于医院的总体水平，表明我国卫生资源的投入往高等级医院集中的情况存在，尤其以卫生人员为甚。但入院人数的增长速度县级医院明显高于医院总体，与表1所示的情况相同，表明在县级医院承担主要承担常见病和多发病患者住院治疗，其技术水平还未获得患者肯定。

3、县级医院的生存发展环境

《现代医院管理》杂志和香港艾力彼医院管理研究中心近期对我国6000多家县级医院进行了综合评价，研究表明，2006年以来，县级医院资金投入增加速度是城市中小型三甲医院的3.4倍，并且其医疗设备资产在固定资产中的比重的增速也高于后者，说明近几年，县级医院的生存发展的外部环境得到一定程度

的改善1。但是由于在人才、技术等与三甲医院尚存在显著差距，特别是人力资源短缺现象较为突出，全国县级医院研究生学历比例为0.5%，与全国医院平均水平 6.5%还有相当大的差距，县级医院大学本科及以上学历卫生人员仅占19.4%，也低于全国医院平均水平2。人力资源短缺问题在短时间内难以解决，对县级医院的影响依然非常之大。

三、加强县级医院建设的重要性

我国县级医院覆盖了我国70%的人口，在统筹城乡发展中处于枢纽地位，但同时县级医院也是我国医疗卫生服务体系的薄弱环节，县级医院的服务能力将直接影响当地70%的居民卫生服务的可及性。患者在越高等级的医院就诊，所需要的医疗费用越高（见表3），因此当县级医院的网底功能不完整后，势必导致患者往高等级医院流动，也必将导致患者的直接卫生负担和直接医疗负担增加和高等级医院人满为患，特别是在我国医疗保障能力还在比较弱的情况下，容易出现看病贵和看病难的现象。所以，加强县级医院的建设、提升县级医院服务能力和医疗技术水平，是当前医疗体制改革中医疗服务体系建设最为重要的内容之一，才能真正实现“小病不出乡，大病不出县”的愿望，也是实现十二五期间“强基层”目标的重要前提和基本保证。

表32009年五级医院出院者人均医药费（元）

疾病名称中央属省属地级市属县级市属县属

细菌性肺炎11971.3 8073.1 4072.6 2656.5 1893.6 甲状腺功能亢进6536.5 4939.7 4116.7 3938.6 3011.0

结节性甲状腺肿10488.1 8060.1 6870.0 5807.6 4062.2 急性阑尾炎7033.1 5917.4 4643.0 3821.2 3169.4

子宫平滑肌瘤8342.2 8666.3 7395.3 5644.7 4450.8 剖宫产6798.0 6528.6 5202.1 3923.3 3241.2 老年性白内障7061.4 6304.5 4735.1 3259.3 2398.0

数据来源：2010年中国卫生统计年鉴

我国城乡二元制结构下，不仅城乡医疗卫生资源存在严重的不平衡，优质资源集中在城市，农村医疗卫生资源严重不足，同时城乡医疗卫生发展也是以两种

1 王兴琳，郭启勇，张涛，等.转型期基层医院生存与发展研究(六)[J].现代医院管理，2010（6）：1-4.

2 曹荣桂.积极推动综合改革整体提升县级医院能力和水平[J].中国医院,2011,15(7):1-4.

不同的模式分别运行，彼此之间的联系十分薄弱，影响到整个医疗卫生服务的公平性和医疗卫生服务体系的运行效率3。因此，加强县级医院的建设、提升县级医院的服务能力，将有效改善我国城乡公共服务不公平的现象，有助于实现城乡均衡性发展的目标。

四、加强县医院建设的若干建议

1、准确定位。县级医院数量庞大且面临大型医院和乡镇卫生院的双重挤压，生存与发展遭遇严峻的挑战，因此县级医院在激烈的竞争中，必须找准自己的位置，要根据所处地区社会经济发展状况、当地的医疗卫生资源状况以及疾病谱的变化，以服务能力提升和特色化、品牌化为重点，提升患者的认可度。但不管如何，县级医院必须坚持“保基本”的原则，以提供基本卫生服务为出发点。

2、增加投入。尽管近年来对县级医院的投入逐年增加，但由于历史欠账仍然较多，目前的投入仍然存在较大的不足。2010年卫生统计年鉴显示，219家省属医院的财政补助收入是2001家县级医院财政补助收入的1.2倍，26家中央属医院的财政补助是县级的2.74倍。因此，一方面要增加投入的数量；另一方面要提高对医院投入的财政层次，即在目前分税制的背景下，应当增加中央和升级财政对县级医院的投入力度，县级医院的财政投入以省级及中央投入为主，而县级的财政则主要用于乡镇卫生院和社区卫生服务中心的建设；第三是政府的财政投入要形成稳定的机制，投入少受认为的干预

3、注重规划。注重县域范围内医疗卫生资源的规划工作，合理确定县域内县级医疗机构的数量、位置、功能布局和发展规模，提高医疗卫生服务的可及性；合理制定县级医院的人才发展规划，确定不同类别卫生人员的基数及比例。

4、人才强院。人力资源是第一资源，人才问题是影响县级医院发展的关键问题，也是导致人民群众“看病难”、影响人民群众就医趋向的主导因素3。卫生人力资源由于其培养的周期长，其培养和管理的过程复杂，在目前我国各地和各级医疗卫生机构人才普遍短缺的情况下，政府如何制定各种有利的条件吸引卫生技术人员到包括县级医院在内的基层医疗机构工作是考验政府智慧，不断创造有利于扎根于县级医院的医务人员的各种环境，提高县级医院医务人员的待遇。

3张茅县域医疗卫生改革发展的探索与实践管理世界，2011（2）：1-4,48.