医学物理查体腹部查体操作步骤

腹部查体
视诊
前嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位
腹部外形：正常人腹部外形平坦（饱满，低平）对称，；弥漫性全腹膨隆见于腹水、胃肠胀气或巨大卵巢囊肿等；局部膨隆见于肿块或肿大的脏器等；腹部凹陷如舟状者见于恶病质及严重脱水；局限性凹陷见于手术瘢痕收缩。

腹部呼吸运动：男性和小儿以腹式呼吸为主；正常人腹式呼吸运动自如；腹式呼吸运动减弱见于腹膜炎症、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物或妊娠，消失见于急性腹膜炎或膈麻痹。

腹壁静脉：正常人一般不显露，血流方向如何判断：选择一段没有分支的腹壁静脉，用右手食指和中指并拢压在静脉上，然后一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内血液7·5到10cm放松该手指，另一手指紧压不动看静脉是否充盈。

门静脉高压（脐中向四周伸展—水蛇头）上腔静脉阻塞（血流向下）下腔静脉阻塞（脐下血流向上）
胃肠型和胃肠蠕动波：正常人一般看不到胃肠蠕动波；幽门梗阻者上腹部可见胃型或胃蠕动波；肠梗阻可见肠型或肠蠕动波
上腹部搏动：可见于正常较瘦者；病理情况见于腹主动脉瘤、右室肥大、肝血管瘤
腹壁其它情况：皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛
·听诊
肠鸣音：正常人为4-5次/分钟；超过10次/分钟为肠鸣音活跃，同时伴响亮、高亢、金属音为肠鸣音亢进；肠鸣音少于正常为肠鸣音减弱；持续听诊3-5分钟未听到肠鸣音，且刺激腹部仍无肠鸣音，为肠鸣音消失；故要求听诊至少3-5分钟
·血管杂音：腹主动脉瘤可腹中部听到收缩期杂音；肾动脉狭窄可于脐左右处听到收缩期吹风样杂音；肝癌肿块压迫肝动脉或腹主动脉，可听到收缩期吹风样杂音；腹壁怒张静脉可听到连续的静脉嗡鸣音。

听诊部位（腹中部，腹部两侧）
·摩擦音：脾梗塞，肝脾周围炎，可在深吸气时于各相应部位腹壁听到摩擦音
·搔弹音：可协助测定肝下缘、微量腹水及扩张的胃界患者卧位，检查者手持听诊器置于右肋缘肝脏表面上，右手食指在上腹部沿听诊器半圆形等距离骚刮腹壁，未达肝缘，遥远轻微的声音，骚刮肝脏表面，声音明显增强近耳
·叩诊
·腹部叩诊音分布
·肝叩诊：（1）肝上界叩诊：由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊，叩诊音由清音转为浊音即肝上界。

正常人位于第5肋间，正常肝浊音区（右锁骨中线）为9-11cm。

当触及肝下缘时，应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。

（2）肝下界叩诊：肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠，叩诊准确性差。

（3）肝区叩击痛：可见于肝脓肿、肝炎
·胃泡鼓音区叩诊：位于左前胸下部，呈半圆形的鼓音区，为胃内含气所致；此区缩小或消失见于脾肿大、左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大及急性胃扩张或溺水患者
·脾叩诊：正常在左腋中线9-11肋间为脾浊音区，前缘不超过腋前线，宽度为4-7cm
·肾叩诊：检查者用左手掌平放在其肋脊角处，右手握拳轻到中等的力量叩击左手背。

正常无肾叩击痛，当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，可有不同程度叩击痛。

·膀胱叩诊：一般从脐下叩至耻骨联合上方，了解膀胱充盈度。

·移动性浊音叩诊：根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变，用来检查有无腹水的存在，一般在1000ml以上才能扣出。

·触诊
·触诊方法：（1）浅触诊法：用以检查腹壁的紧张度及有无压痛、肿块、搏动感；（2）深部滑行触诊法：用以检查腹腔脏器或肿块，触诊肝脾时尤其注意与呼吸运动的配合；（3）双手触诊法：主要用于肾的触诊，也可用于脾触诊；（4）深压触诊法：用于检查压痛及反跳痛；（5）冲击触诊法：用于有腹水的病人检查腹腔内肿大的脏器或肿块；（6）钩指触诊法：适于腹壁薄软者和儿童深触诊深度＞2cm 有时可达4~5cm 浅触诊深度1cm
·触诊内容：
（1）腹壁紧张度：正常腹壁柔软，紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水；
（2）压痛及反跳痛：正常人无压痛及反跳痛，当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛，若累及壁层腹膜即可引起反跳痛，腹膜炎三联征包括腹肌紧张度增加、压痛及反跳痛。

反跳痛两到三个手指并拢压于原处少停片刻，压痛趋于稳定，然后迅速将手抬起，患者感觉腹痛加重，并常伴有痛苦表情或呻吟
腹腔脏器触诊：
（1）肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。

如果没有触到肝脏则手指上移，重复刚才的动作。

如此反复，直到触到肝脏或肋缘。

需要在右锁骨中线和前正中线触摸。

有时需要双手触诊或冲击触诊。

注意：以示指的外侧接触肝脏；不要把腹直肌和肾脏误为肝脏；手指上抬速度要
慢于吸气速度。

触到肝脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。

肝脏触诊有两条线（脐水平开始沿右锁骨中线、前正中线向剑突）、单手双手法
单手法：右手四指并拢，掌指关节伸直与肋缘大致平行放在右上腹部（或者脐右侧），随着患者呼气时手指压向腹壁深部，吸气时手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘
双手法：左手放在患者右背部第12 肋骨于髂脊之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，右手同单手
肝肿大的测量：
1）第一测量：右锁骨中线上，肝上界（肝相对浊音界）至下缘之间的距离。

2）第二测量：右锁骨中线上，肝下缘距肋弓的距离。

3）第三测量：前正中线上，剑突基底部至肝下缘的距离。

正常肝脏：肋下≤lcm，剑下≤3一5cm，上下径9—11cm
弥漫性增大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病、血吸虫病。

局限性增大：见于肝脓肿、肝囊肿、肝肿瘤。

（2）脾脏触诊：触诊脾脏时，一般先用单手自左下腹向肋缘触摸，如不能摸到，可采用双手触诊。

被检查者仰卧，检查者左手放在被检查者左下胸的后侧方肋缘以上部位，并稍用力向前方压迫脾脏。

右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线内侧肋缘下，使示指和中指指尖连线平行于肋缘。

让被检查者做深大的腹式呼吸，检查者的手随被检查者呼吸进行触诊（见肝脏触诊）。

脾脏肿大，在吸气时可触到脾脏下缘提示脾大。

如果估计被检查者脾脏肿大明显，开始检查部位应当下移。

如果平卧位触不到，可让被检查者右侧卧位进行触诊（右下肢伸直，左下肢屈曲，使腹壁放松）。

检查方法同上。

（3）注意：脾脏位置较浅，手法要轻，用力过大可能把脾脏推人腹腔深部，或影响脾脏随呼吸下降，导致漏检。

触到脾脏后要注意其大小、硬度、表面情况、压痛、摩擦感等。

脾大的测量：
1）第一测量：又称甲乙线。

左锁骨中线上，肋缘至脾脏下缘之间的距离。

2）第二测量：又称甲丙线。

左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点之间的距离。

3）第三测量：又称丁戊线。

脾脏右缘距前正中线之间的距离。

脾脏向右越过前正中线，测量为正值，反之为负值。

正常人脾脏不能触及。

脾明显肿大时记录第2、3测量。

轻度肿大（肋下<2cm）见于肝炎、伤寒、急性疟疾、粟粒结核、败血症、亚急性感染性心内膜炎；
中度肿大（不过脐）：见于肝硬化、疟疾后遗症、SLE、淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。

重度肿大（过脐或腹中线）：见于慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化、慢性疟疾、黑热病等。

（3）胆囊触诊：可采用单手滑动触诊法。

正常人不能触及。

胆囊触痛和Murphy氏征的区别左手平放于患者右胸下部，以拇指指腹勾压右肋下胆囊点处，患者缓慢深吸气，发炎胆囊下移时碰到按压的拇指，引起疼痛
疼痛致患者吸气中止
（4）肾脏触诊：右肾，双腿屈曲，深腹式呼吸，左手托右腰，右手放于右上腹部。

患者吸气时双手夹触肾脏，光滑钝圆为下极，此时患者常有酸痛，恶心等不适感，
（5）左肾时，左手托左腰，右手横置于左上腹部，触诊方法同右肾
压痛点：肋脊点、肋腰点、季肋点，输尿管（上·下输尿管）
4.腹部包块正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第1一4腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。

触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。

腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。

5.液波震颤被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，
用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在3000～4000ml以上。

为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人）用手掌尺侧缘轻压在脐部。

6.振水音检查时被检查者仰卧，医生以耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法震动上腹部，可听到气、液撞击的声音，为振水音。

也可用听诊器进行听诊。

正常人见于餐后或饮多量液体时。

如果清晨空腹或者餐后6～8小时仍有此音提示幽门梗阻或胃扩张。