公共场所卫生许可证申请表(新证)
办理公共场所卫生许可证申请需要提交什么资料
办理公共场所卫生许可证申请需要提交什么资料当准备申请公共场所卫生许可证时，你觉得我们需要提交什么资料呢?以下是店铺给大家带来办理公共场所卫生许可证申请需要提交的资料，以供参阅。
办理公共场所卫生许可证申请需要提交的资料一、卫生许可申请表二、代理人办理卫生许可证申请时需要提供委托代理证明三、工商营业执照及复印件或企业名称预先核准通知书四、经营场所的合法使用证明。
(房产证及租赁合同复印件)五、法定代表人或负责人资格证明材料(身份证复印件)六、公共场所地址方位示意图，平面图和卫生设施平面布局图七、卫生管理制度，卫生安全保障措施及相关资料八、从业人员健康证明和卫生知识培训证复印件九、机械通风和空调通风消毒设施及消毒记录十、公共场所使用的工具、更衣、防尘、防蝇、防鼠、防螂卫生设施及消毒记录情况十一、公共场所提供服务产品的进货台账，合格证明十二、公共场所验收合格报告及检测报告十三、新建、扩建、改建单位的《建设项目竣工卫生验收认可书》十四、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。
注：1、新建、扩建、改建单位还应提供相关文件2、具体申报资料由有管辖权的卫生行政部门根据申请项目确定3、全部用A4纸打印公共场所卫生许可证分类公共场所：(一)宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座;(二)公共浴室、理发店、美容店;(三)影剧院、录像厅(室)、游艺厅(室)、(歌)舞厅、音乐厅;(四)体育场(馆)、游泳场(馆)、公园;(五)展览馆、博物馆、美术馆、图书馆;(六)商场(店)、书店;(七)候诊室、候车(机、船)室、公共交通工具。
公共场所卫生许可证的注解以前，卫生行政管理部门对饭馆的许可管理，采用“两证”并“一证”，只核发《食品卫生许可证》。
食品监管职能划分以后，按照相关法律规定，食品药品监督管理局核发《餐饮服务许可证》，卫生行政管理部门将重新核发饭馆的《公共场所卫生许可证》。
按照要求，就餐场所必须在领取《公共场所卫生许可证》后方可营业，并悬挂在该场所的显眼处。
公共场所卫生许可证申请书
公共场所卫生许可证申请书申请人信息姓名名称：[申请人姓名或单位名称]地址：[申请人详细地址]联系电话：[申请人联系电话]电子邮箱：[申请人电子邮箱]申请事项本人本单位拟在[具体地点]开设[公共场所类型，如：餐厅、酒店、游泳馆等]，根据《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所基本情况1. 公共场所名称：[公共场所名称]2. 公共场所地址：[公共场所详细地址]3. 公共场所面积：[公共场所总面积]4. 公共场所布局：[描述公共场所内各功能区域布局]5. 公共卫生设施配备情况：[描述公共卫生设施的种类、数量及配置情况]卫生管理制度及措施1. 建立健全卫生管理制度，明确各部门、各岗位的卫生职责，确保各项卫生措施得到有效执行。
2. 定期对公共场所进行清洁和消毒，保持环境整洁卫生。
3. 加强对从业人员的卫生知识培训，提高卫生意识和操作技能。
4. 定期对公共场所进行自查，及时发现问题并进行整改。
申请材料清单1. 公共场所卫生许可证申请表2. 申请人身份证明及相关资质证明3. 公共场所平面布局图及卫生设施配备情况说明4. 卫生管理制度及措施说明5. 其他相关证明材料本人本单位承诺所提供的申请材料真实、准确、完整，如有不实之处，愿承担相应的法律责任。
同时，本人本单位将严格按照《中华人民共和国公共场所卫生管理条例》及相关规定，加强卫生管理，确保公共场所的卫生安全。
敬请贵部门审核，并予以批准。
申请人签名单位盖章：[申请人签名或单位盖章]申请日期：[填写申请日期]公共场所卫生许可证申请书（1）一、基本信息1. 申请人（单位）：[填写单位名称或个人姓名]2. 地址：[填写具体地址]3. 联系电话：[填写联系电话]4. 法定代表人（负责人）：[填写姓名]5. 身份证号码：[填写身份证号码]二、申请事项本单位（个人）拟在[填写地址]开设[填写公共场所类型，如：宾馆、饭店、商场等]，现向贵部门申请公共场所卫生许可证。
公共场所卫生许可证申请表
登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。
二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。
三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。
四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。
五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。
六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。
七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。
从业人员数≤职工总数。
（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。
持健康合格证明人数≤从业人员数。
（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。
卫生知识培训合格人数≤从业人员数。
（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。
卫生许可证延续申请表例表
浙江省公共场所卫生许可证
延续申请表
申请单位： xxxxx公司
申请日期： 20xx年xx月xx日
浙江省卫生和计划生育委员会制
填写说明
1．本申请表一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生许可证后存档。
2．申请表用黑色钢笔填写，字迹应清楚、不得涂改；内容应完整、准确，空格处填“无”或“/”。
3．单位名称、经济类型、经营地址：按工商营业执照填写。
4．应体检人数：按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负责人、卫生管理员、从业人员等的人数。
5．要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。
6．所提供资料一律采用A4纸(图纸除外)。
浙江省公共场所卫生许可证延续申请表。
河北省公共场所卫生许可证申请表
省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。
省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）。
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
北京市公共场所卫生许可证申请表
北京市公共场所卫生许可证申请表
（延续）
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
北京市卫生健康委员会制
申请人须知
申请人应提供下列资料：
（一）《公共场所卫生许可告知承诺书（延续）》；
（二）《公共场所卫生许可证申请表（延续）》；
（三）工商营业执照或者其他主体资格凭证（复印件）；
（四）法定代表人（负责人）身份证（复印件）；授权委托书（原件）及受委托人身份证（复印件）；
（五）公共场所卫生检测或评价报告（取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的）；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告（复印件）；
（六）经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》（复印件）；
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:
年月日
本次申请：延续《公共场所卫生许可证》
以下由受理机关填写。
1、公共场所卫生许可证申请书(示范文本)
申请单位：XXX有限公司
申请日期：202X年X月X日
四川省卫生健康委员会制
填写申请书须知
1、填写申请书一律使用钢笔或中性笔;
2、第1-3页由申请人填写;
3、第4页由受理机关填写；
4、在生产经营场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。
单位基本情况
单位名称
XXX有限公司
3.取得资质（计量认证合格）的机构出具的一年内的合格公共场所卫生）检测或评价报告；一年内的集中空调通风系统卫生检测报告
4.营业执照
5.公共场所地址方位示意图、平面图（含卫生设施）
……
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年 月 日
申请单位（盖章）：XXX有限公司
法定代表人（签字）：李四
主要卫生设施：
排风扇、消毒柜、皮肤病专用工具箱等
受理人员意见：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年 月 日审查人员意见:源自XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年 月 日
分管领导意见：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
年 月 日
主要负责人意见：
经济性质
有限公司
单位负责人
张三
法定代表人
李四
单位地址
成都市XX区XX路XX号
联系电话
028-XXXXXXXX
职工总人数
20人
固定资产
（万元）
100
使用面积
公共场所卫生许可证申请书
公共场所卫生许可证申请书名称申请日期泰安市卫生局制公共场所经营布局平面图说明：请标明单位名称，方向，地理位置，面积及内部布局。
经营场所基本卫生设施一、旅店业：□床位□□□张，床上用品□□套/床，床上用品周转保洁橱□□个，卫生间清扫工具□□套，防蝇防蟑螂设备有□无□，客房卫生间有□无□□□间，每个床位是否配备标记明显的脸、脚盆是□否□，公共浴室有□无□，专用消毒间□□个，消毒方式热量法□臭氧法□84消毒□，其它□，消毒容器有□无□，专职消毒员有□无□，消毒纪录有□无□，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
二、文化娱乐场所：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，水具消毒设施有□无□，垃圾桶有□无□，□□个，卫生间有□无□，坐便器有□无□，蹲式□，坐式□。
三、美容美发厅：□理发工具消毒设施热量法□臭氧法□84消毒□其它□，毛巾□□□条，毛巾保洁橱有□无□，换气设施有□无□，工作人员口罩有□无□，工作服有□无□□□套，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求是□否□。
四、商店：□禁烟标志有□无□，通风设施有□无□，卫生间有□无□，商品排列、分类是否明确有□无□，垃圾桶有□无□，仓库防鼠设施有□无□。
五、公共场所（足浴场所）：□消毒间有□无□，用品及用具消毒方法热量法□臭氧法□84消毒□其它□，禁浴标志有□无□，通风设施有□无□，垃圾桶有□无□，卫生间有□无□。
六、游泳场所：□循环净水消毒设施有□无□，水质自检登记和消毒纪录有□无□，更衣室和淋浴室卫生状况良□一般□差□，池深□□□厘米，（皮肤病人）禁游标志有□无□，是否出租游泳衣裤有□无□，拖鞋消毒设施有□无□。
七、其他行业：□说明：在相应的场所设施“□”内划“√”或填写。
公共场所卫生组织及卫生制度1、卫生组织（机构名称、专或兼职人数、职称）：组长：成员：2.卫生制度：（在选定项目的“□”内打“√”）宾馆（旅店业）卫生制度有□无□文化娱乐场所卫生制度有□无□公共浴室卫生制度有□无□理发店美容店卫生制度有□无□游泳场所卫生制度有□无□商场（店）书店卫生制度有□无□其它有□无□客用化妆品索证情况从业人员预防性健康查体及卫生知识培训登记填写说明1.申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
1 《卫生许可证》新办申请书
公共场所卫生许可申请书
申请单位（公章）
填表日期年月日
云南省卫生健康委员会制
填写说明
1、本申请书用于公共场所卫生许可证新办申请；
2、本申请书可从《云南卫生监督信息网》上下载使用；
网址：http：///
3、填写本申请书前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；
4、本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明；
5、填写本申请书须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；
6、本申请书“申请许可项目”栏应填写拟申请经营项目或范围；
7、本申请书一式一份，下载时双面打印。
公共场所卫生许可证申请书
填写说明一、所提供的资料一律采用A4纸（图纸除外）,用钢笔、毛笔填写，字迹清楚，不得涂改,空格处以“无”字填写。
二、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章。
三、申请材料一式两份。
填写完毕后送交所在地卫生行政部门，按照程序办结相关手续后，一份由实施行政许可的卫生行政部门留存，一份申报单位存档备查；四、申请人名称（字号）：按工商行政管理预先核准通知或营业执照填写。
五、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
六、地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。
七、应体检培训人数，按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。
八、申请许可项目：按《新疆维吾尔自治区公共场所卫生行政许可监督范围》填写。
概念及涵盖范围：１.住宿场所：宾馆、旅馆、招待所等住宿场所。
２.公共浴室：指一切从事经营服务的沐浴场所，包括浴场（含会馆、会所、俱乐部所设的浴场）、桑拿中心（含宾馆、饭店、酒店、娱乐城对外开放的桑拿部和水吧SPA）、浴室（含浴池、洗浴中心）、温泉浴、足浴等，不含婴儿洗浴。
３.理发店：指根据宾客的头型、脸型、发质和要求，运用手法技艺、器械设备并借助洗发、护发、染发、烫发等产品，为其提供发型设计、修剪造型、发质养护和烫染等服务的场所，包括等候、洗发、理发、烫染等区域和专间。
不包括无固定服务场所的流动摊点。
４.美容店：指根据宾客的脸型、皮肤特点和要求，运用手法技术、器械设备并借助化妆、美容护肤等产品，为其提供非创伤性和非侵入性的皮肤清洁、护理、保养、修饰等服务的场所，包括等候、洗净、美容等区域和专间，不包括开展医疗美容项目的场所５.游艺厅（室）：指以操作游戏、游艺设备进行娱乐的各类游艺娱乐场所，包括网吧、营业面积在100m2以上的棋牌室。
公共场所卫生许可申请表
公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。
以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。
卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。
根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。
卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。
中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。
申请公共场所卫生许可证书
申请公共场所卫生许可证书尊敬的公共卫生管理局：我在此致函申请领取公共场所卫生许可证书，以确保我们的场所符合卫生标准，并为公众提供安全、卫生的环境。
本函详细概述了我们的申请信息和相关细节。
一、申请主体信息经营单位名称：XXXX公司法定代表人：XXX联系电话：XXX经营场所地址：XXX邮政编码：XXX二、申请事项基于公共卫生管理的需要，我们向贵局申请以下许可事项：1. 卫生条件评估：对我们的经营场所进行全面的卫生条件评估，以确保其符合卫生标准和法规要求。
2. 公共卫生培训：培训我们的员工，使其了解和掌握基本的卫生要求和操作规范，以保证他们在工作中能够遵循卫生标准。
3. 定期卫生检查：请安排相关卫生监管人员定期对我们的经营场所进行检查，并向我们提供检查结果和改进建议。
三、申请理由我们十分重视公众的健康与安全，并将卫生管理视为我们经营的重要组成部分。
我们的经营场所是一个公共场所，为各类人群提供服务，因此必须严格遵守卫生标准和要求。
通过申请公共场所卫生许可证书，我们希望能够得到贵局的监督和指导，以提升我们的卫生管理水平，为公众提供更好的服务体验。
四、卫生管理措施为确保我们的经营场所符合卫生标准，我们将采取以下措施：1. 定期消毒：根据卫生要求，我们将对所有区域、设备和物品进行定期消毒，以确保场所的清洁与卫生。
2. 环境清洁：我们将保持场所的环境整洁，并定期清理垃圾和污物，确保场所清爽宜人。
3. 卫生设施维护：我们将定期检查并维护所有卫生设施，如洗手间、污水处理设备等，以确保其正常运行和安全使用。
4. 食品安全管理：对于提供食品服务的场所，我们将建立食品安全管理系统，并严格遵守相关法规和标准，确保食品的卫生与安全。
五、责任承诺我们郑重承诺，在经营过程中将始终遵守以下责任：1. 保持良好卫生状况：我们将定期检查并维护场所的卫生状况，并制定改进措施，确保场所始终保持良好的卫生条件。
2. 严格培训员工：我们将保证员工接受相关的卫生培训，并重视他们在工作中的卫生意识和操作规范。
公共场所卫生许可证新申请表
河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位（签章）_________________________
河北省卫生厅制
填表须知
1. 签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2. 申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。
3. 所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。
4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明
的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
申请单位：（签
章）法定代表人：（签字）
年月日
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
经办人（委托代理人）证明
委托人： ___________________________________________________ 经办人（被委托人）：_______________________________________ 联系电话（手机）：_________________________________________ （委托）办理事项： ______________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。
河北省公共场所卫生许可证申请表
河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。
2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。
3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。
河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址： 邮编： 联 系 人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题： 所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。
公共场所卫生许可证申请类别模板
2、申请场所类别及许可项目：
场所类别
许可项目
A住宿场所
□宾馆□酒店□旅店□招待所□度假村
B沐浴场所
□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴
□温泉浴□SPA休闲中心
C美容美发场所
□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店
D文化娱乐场所
□影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅
□卡拉OK□游艺厅（室）
拟变更事项：
卫生监督协管见：
拟核准场所类别：
许可项目：
签名：
年 月 日
镇/街预防保健机构意见
负责人签名：（盖章）
年 月 日
E体育场所
□游泳场（馆）□健身室
F文化交流场所
□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆
G购物场所（营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的）
□商场□超市□书店
H公共交通等候场所
□候车（含地铁）室□候船室
3、变更情况（变更卫生许可证需填此项）：
变更事项：□单位名称□地址□类别□项目□法定代表人/负责人□
原许可事项：
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附件1：
编号：
公共场所卫生许可证申请表
（新证）
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
甘肃省卫生健康委员会制
申请人须知
一、申请人须提供下列资料：
（一）法定代表人或负责人身份证明；
（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；
（四）高风险公共场所还需提交结论为合格的事先指导文书。
二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）有资质的第三方卫生技术服务机构出具的公共场所卫生检测或评价报告；
（二）从业人员（包括临时工）的名单和相应的健康合格证明; （三）使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告;
（四）卫生管理机构（或组织）及专（兼）职卫生管理人员配置情况；卫生管理制度（岗位卫生责任制、公共用品、用具清洗、消毒、保洁制度、从业人员健康体检和卫生知识培训制度等）。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）:
年月日
公共场所经营单位基本情况
法定代表人（负责人）（签章）:
年月日
公共场所经营单位卫生设施情况
附页：
填表说明
一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。