某省排污许可证申请表模板

格式文书一江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）污染物排污权有偿使用和交易情况五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）污染物排污权有偿使用和交易情况五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）格式文书四江苏省排污许可证延续申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）污染物排污权有偿使用和交易情况五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）格式文书五江苏省排污许可证注销登记表格式文书六排污许可申请材料接收凭证编号：（年度）第号申请人：申请事项：接收材料目录：接收方式：接收地点：接收时间：申请人签字及联系方式：【申请人采用邮寄、留置或者其他方式提交申请材料的，应当记明其他方式，并附有关凭证】接收人签字及联系方式：（本凭证一式两份，一份许可机关存档，一份申请人收执）年月日格式文书七排污许可申请受理通知书（文号）：年月日，本机关收到你单位提出的排污许可申请及提交的申请（补正）材料。

排污许可证申请表

排污许可证申请表（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日1 / 29附件：一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表排污单位基本信息表2 / 29注：（）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（）年月日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（）、（）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的系统点选后自动生成经纬度。

（）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

3 / 29（）列出环评批复文件文号或备案编号。

（）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔〕号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（）”处填写内容为“，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表主要产品及产能信息表4 / 29注：（）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

（）指相应工艺中主要产品名称。

排污许可证申请表

附 2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日—19—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表 1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015 年 1 月 1 日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投—20—产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的 GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56 号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表 2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行）（首次申请口延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）:技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息其他污染物总量指标（如有）二、大气污染物排放（一）排放口（2）对于不规则形状排气筒，填写等效内径。

表7废气污染物排放执行标准表（2）新增污染源必填。

（3）如火电厂超低排放浓度限值。

三、水污染物排放(一)排放口表11废水直接排放口基本情况表注：(1)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水排出厂界处经纬度坐标；纳入管控的车间或车间处理设施排放口，指废水排出车间或车间处理设施边界处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

(2)指受纳水体的名称，如南沙河、太子河、温榆河等。

(3)指对于直接排放至地表水体的排放口，其所处受纳水体功能类别，如ΠI类、IV类、V类等。

(4)对于直接排放至地表水体的排放口，指废水汇入地表水体处经纬度坐标；可手工填写经纬度.也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

(5)废水向海洋排放的，应当填写岸边排放或深海排放。

深海排放的，还应说明排污口的深度、与岸线直线距离。

在备注中填写。

四、环境管理要求(一)自行监测(2)指污染物采样方法，如对于废水污染物：“混合采样(3个、4个或5个混合)”“瞬时采样(3个、4个或5个瞬时样)”；对于废气污染物:“连续采样”“非连续采样(3个或多个)”。

(3)指一段时期内的监测次数耍求，如1次/周、1次/月等。

(4)指污染物浓度测定方法，如测定化学需氧量的重铭酸钾法、测定氨氮的水杨酸分光光度法等。

排污许可证申请表

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：组织机构代码：统一社会信用代码：法定代表人（实际负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1排污单位基本信息表注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可手工填写经纬度，也可通过排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“重点区域”指《重点区域大气污染防治“十二五”规划》中提及的京津冀、长三角、珠三角地区，以及辽宁中部、山东、武汉及其周边、长株潭、成渝、海峡西岸、山西中北部、陕西关中、甘宁、新疆乌鲁木齐城市群等区域。

（7）列出环评批复文件文号或备案编号。

（8）对于有“三同时”验收批复文件的排污单位，须列出批复文件文号。

（9）对于按照《国务院办公厅关于印发加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（10）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中同时包括钢铁行业和自备电厂的排污单位，应进行说明，如“二氧化硫总量指标（t/a）”处填写内容为“1000，包括自备电厂”。

（二）主要产品及产能表2主要产品及产能信息表注：（1）指主要生产单元所采用的工艺名称。

（2）指某生产单元中主要生产设施（设备）名称。

（3）指设施（设备）的设计规格参数，包括参数名称、设计值、计量单位。

【免费下载】排污许可证表格

11. 建设项目试生产批复文件
12. 其他
备注：1、以上材料可提供复印件。2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第 4、5 项材料。3、新建项目试生产期间申请临时排污许可证可
不提供第 3、4、5 项材料。
四、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。
-3-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根通保据过护生管高产线中工敷资艺设料高技试中术卷资，配料不置试仅技卷可术要以是求解指，决机对吊组电顶在气层进设配行备置继进不电行规保空范护载高与中带资负料荷试下卷高问总中题体资，配料而置试且时卷可，调保需控障要试各在验类最；管大对路限设习度备题内进到来行位确调。保整在机使管组其路高在敷中正设资常过料工程试况中卷下，安与要全过加，度强并工看且作护尽下关可都于能可管地以路缩正高小常中故工资障作料高；试中对卷资于连料继接试电管卷保口破护处坏进理范行高围整中，核资或对料者定试对值卷某，弯些审扁异核度常与固高校定中对盒资图位料纸置试，.卷保编工护写况层复进防杂行腐设自跨备动接与处地装理线置，弯高尤曲中其半资要径料避标试免高卷错等调误，试高要方中求案资技，料术编试交写5、卷底重电保。要气护管设设装线备备置敷4高、调动设中电试作技资气高，术料课中并3中试、件资且包卷管中料拒含试路调试绝线验敷试卷动槽方设技作、案技术，管以术来架及避等系免多统不项启必方动要式方高，案中为；资解对料决整试高套卷中启突语动然文过停电程机气中。课高因件中此中资，管料电壁试力薄卷高、电中接气资口设料不备试严进卷等行保问调护题试装，工置合作调理并试利且技用进术管行，线过要敷关求设运电技行力术高保。中护线资装缆料置敷试做设卷到原技准则术确：指灵在导活分。。线对对盒于于处调差，试动当过保不程护同中装电高置压中高回资中路料资交试料叉卷试时技卷，术调应问试采题技用，术金作是属为指隔调发板试电进人机行员一隔，变开需压处要器理在组；事在同前发一掌生线握内槽图部内纸故，资障强料时电、，回设需路备要须制进同造行时厂外切家部断出电习具源题高高电中中源资资，料料线试试缆卷卷敷试切设验除完报从毕告而，与采要相用进关高行技中检术资查资料和料试检，卷测并主处且要理了保。解护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

排污许可证申请表1

XX省排污许可证申请表
XX省环境保护局制XX市环境保护局：
根据《中华人民XX国水污染防治法》、《中华人民XX国大气污染防治法》、《中华人民XX国行政许可法》、《中华人民XX国水污染防治法实施细则》、《XX省实施施<中华人民XX国水污染防治法>办法》、《XX省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。

特报送你局申请批准，请你局予以查收。

附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。

二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
注：该表数量与排污口个数一致三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致四、固体废弃物排放情况
五、噪声排放情况
六、审核意见。

福建省排污许可证申请登记表【模板】

DB35/1783-2018《工业涂装工序挥发性有机物排放标准》表1
排放主要污染物种类
排放浓度限值
年排放总量控制指标
废水/Biblioteka 0.102万/吨废气
/
2652万标立方米/年
化学需氧量
≤500mg/L
吨/年（生产废水）
氨氮
≤45 mg/L
吨/年（生产废水）
非甲烷总烃
≤60mg/m3
0.432吨/年
苯
≤1mg/m3
突发环境事件预案制定
未制定
新鲜用水量（万吨/年）
0.12
能源消耗量
（万吨标煤/年）
五、发证单位审批意见（环保部门填写）
许可证编号
350504－2019－LJ00
有效期限
2019年 9月日至 2020年5月日
水污染物排放的执行标准
GB8978-1996《污水综合排放标准》表4三级标准
气污染物排放的执行标准
0.0048吨/年
甲苯
≤5mg/m3
0.056吨/年
二甲苯
≤20mg/m3
0.107吨/年
以上由经办部门填写
经办部门意见
（说明：排污许可证如属市环保局核发，所在地县（市、区）环保局在本页填写审查意见，并明确“报泉州市环保局审核”）
经办人：部门负责人：2019年9月日
相关部门审核意见
单位领导审签
签发（公章）：
2019年 9月日
邮政编码
362011
中心位置经、纬度
法定代表人、联系电话
苏美慈********
环保联系人、联系电话
陈春梅********
项目类型
1、新建项目□； 2、现有项目￭；

排污许可证申请表范本

排污许可证申请表范本尊敬的环保局：我单位计划进行一项新的生产项目，需要申请排污许可证，特此向贵局提交相关申请材料，请求贵局的审批。

一、申请单位基本情况单位全称：XXX有限公司单位地址：XXX市XXX路XXX号单位法定代表人：XXX联系电话：XXX邮编：XXX二、申请项目基本情况项目名称：XXX生产项目项目地址：XXX市XXX路XXX号项目规模：预计年产能XXX吨项目开始时间：20XX年XX月XX日项目预计竣工时间：20XX年XX月XX日三、申请排污许可证的目的和理由本项目涉及某类工业原料的生产加工，排放的废水、废气等将对环境产生一定程度的影响，因此需要取得排污许可证以合法、规范地进行相关生产活动。

同时，我们也意识到环境保护的重要性，将致力于强化环境管理，减少污染物的排放，确保项目运行过程中对环境的影响最小化。

四、申请人自查情况我们单位近期对所生活动所排放废水、废气等进行了自查，已安装并正常运行废气处理设备和废水处理设备，确保排放达标。

五、申请排污许可证所需材料清单1. 申请表2. 单位法人代表身份证复印件3. 单位营业执照复印件4. 单位生产工艺流程图5. 废气处理设备安装及运行情况报告6. 废水处理设备安装及运行情况报告7. 排放口位置示意图8. 其他相关材料（如环评报告等）六、保证本单位将严格按照环保局的要求和相关法律法规执行，确保项目生产过程的环境卫生安全，不擅自改变生产工艺流程和废气、废水处理设备，并配合环保局进行公开监督和检查。

七、联系人及联系方式联系人：XXX联系电话：XXX最后，我们诚恳地希望贵局能尽快审核并发放排污许可证，以便我们按照规定开展相关生产活动，履行环境责任，感谢贵局的支持和配合。

此致敬礼XXX有限公司日期：20XX年XX月XX日。

湖北省排污许可证申请表

湖北省排污许可证申请表湖北省环境保护局制
（排污许可证审批单位）：我（单位）
根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《湖北省实施施<中华人民共和国水污染防治法>办法》、《湖北省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。

特报送你局申请批准，请你局予以查收。

附件：1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、
一、单位基本情况
注：※项目由环保局填写。

二、废水总量指标汇总
废水排污口限量指标表
废水排污口限量指标表
废水排污口限量指标表
三、废气总量指标汇总
废气排气筒限量指标表
注：该表数量与排气筒个数一致
废气排气筒限量指标表
废气排气筒限量指标表
四、审核意见。

广东省排污许可证申请表(样板)

附件3广东省排污许可证申请表□申领√换证□变更一、申请单位基本情况（申请单位填报）*单位名称(公章) XXX有限公司组织机构代码□□□□□□□□-□(□□)中心位置经度□□□°□□′□□″中心位置纬度□□°□□′□□″单位地址佛山市南海区XX镇（街道）XXX工业区号联系电话XXX邮政编码XXX法定代表人XXX环保负责人及联系电话XXX*行业类别（按环境影响评价报告书（表）内行业类别填写）排污种类1、废水√； 2、废气√；项目类型1、新建项目□； 2、现有项目√； 3、改、扩建项目□*新鲜用水量（万吨/年）12 *能源消耗量（万吨标煤/年）0.8废水排放量（万吨/年）9 废气排放量（万标立方米/年）1226主要生产工艺（可附页）注：*指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。

—1 —废水治理设施处理能力300(吨/日)废水处理工艺（可附页）废气治理设施处理能力32000 (标立方米/时)废气处理工艺（可附页）变更内容及原因（变更类别填写）其他—2 —二、水污染物排放情况（申请单位填报）排污口数量 1 自动监测装置数量 1排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境√2、进入城市下水道（再入江河、湖、库）□ 3、进入城市污水处理厂□ 4、直接进入污灌农田□ 5、进入地渗或蒸发地□ 6、进入其他单位□ 7、工业废水集中处理厂□8、其他□受纳水体XXX水道排污口信息排污口编号排污口名称是否安装自动监测装置自动监测污染物种类WS-xxxxx-1 是化学需氧量、氨氮、Ph值年废水排放量限值（万吨/年）10年度污染物排放量限值（吨/年）化学需氧量：150氨氮：20总镍：总铬：其他：废水排放执行标准《XXX水污染物排放标准》污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值污染物名称浓度限值化学需氧量80mg/L氨氮10 mg/L悬浮物50 mg/L五日生化需氧量20 mg/L总磷0.5 mg/L注：排污口、污染物可附页。

排污许可证申请表(试行)(首次申请□延续□变更□)【模板】

排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：企业盖章：申请日期：年月日一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

（14）对于有主要污染物总量控制指标计划的排污单位，须列出相关文件文号（或者其他能够证明排污单位污染物排放总量控制指标的文件和法律文书），并列出上一年主要污染物总量指标；对于总量指标中包括自备电厂的排污单位，应当在备注栏对自备电厂进行单独说明。

山西省环境保护厅《排污许可证申请表》

排放污染物许可证申请表申请单位:地址：山西环境保护厅制ﻬ一、申请单位基本情况二、产品产量及原辅材料消耗情况ﻬ三、能源消耗基本情况燃料煤：万吨／年，热值：兆焦/吨，硫份:％，灰份％燃料油:万吨/年，硫份:%燃料气：万吨／年，硫份：％四、用水基本情况计量单位：（万吨/年)五、废水排放总表计量单位：（万吨／年)六、废气排放总表计量单位:（万标立方／年)七、废水污染物排放总表（此表可续）监测方式:①在线自动监测仪器;②监督性监测;③自测;④物料衡算;⑤排污系数计算(此表可续) 监测方式：①在线自动监测仪器;②监督性监测；③自测;④物料衡算；⑤排污系数计算十一、生产工艺流程简图（此表可续)十二、废水处理工艺流程简图（此表可续)十三、废气处理工艺流程简图(此表可续）ﻬ十四、环保部门审核意见填报说明《排放污染物许可证申请表》:由排污单位在向环保部门申请《排污许可证》或《临时排污许可证》时填报,一式二份，其中一份报环保部门，作为环保部门发放《排污许可证》或《临时排污许可证》的依据。

一、申请单位基本情况（表一）:《生产总值》：为本次申请前一年度实际创造的主营业务、副营业务和营业外业务总值。

《利税》：为本次申请前一年度实际实现的利税总额。

《生产天数》:为本次申请前一年度主营业务实际生产天数。

《年末职工人数》:为本次申请前一年年末在职正式职工总人数,不包括离退休人员、待岗人员、下岗人员和临时工.《年末固定资产》:为本次申请前一年年末的固定资产帐面净值。

二、产品产量及原辅材料消耗情况（表二)：本表填报的产品是本单位本次申请前一年度年产量居前两位的产品和该产品使用的主要原辅材料。

原辅材料超过4种的,只填报消耗量最大的4种.两种产品使用同样的原辅材料又没有分别计量的，可以合并填报并注明。

三、能源消耗基本情况（表三）:本表只填报本单位作为燃料使用的煤、油、气的基本情况，不填报作为原料使用的煤、油、气的基本情况.四、用水基本情况(表四）:《年用水总量》：指本单位申请前一年度用于生产的用水总量。

排污许可证申请表(模板)

附件2排污许可证申请表（试行）（首次申请□延续□变更□）单位名称：注册地址：行业类别：生产经营场所地址：统一社会信用代码：法定代表人（主要负责人）：技术负责人：固定电话：移动电话：—3—企业盖章：申请日期：年月日—4—一、排污单位基本情况（一）排污单位基本信息表1 排污单位基本信息表—5—注：（1）指生产经营场所地址所在地邮政编码。

（2）2015年1月1日起，正在建设过程中，或者已建成但尚未投产的，选“否”；已经建成投产并产生排污行为的，选“是”。

（3）指已投运的排污单位正式投产运行的时间，对于分期投运的排污单位，以先期投运时间为准。

（4）、（5）指生产经营场所中心经纬度坐标，可通过全国排污许可证管理信息平台中的GIS 系统点选后自动生成经纬度。

（6）“大气重点控制区”指生态环境部关于大气污染特别排放限值的执行范围。

（7）总磷、总氮控制区是指《国务院关于印发“十三五”生态环境保护规划的通知》（国发〔2016〕65号）以及生态环境部相关文件中确定的需要对总磷、总氮进行总量控制的区域。

（8）是指各省根据《土壤污染防治行动计划》确定重金属污染排放限值的矿产资源开发活动集中的区域。

（9）是指各级人民政府设立的工业园区、工业集聚区等。

（10）是指环境影响评价报告书、报告表的审批文件号，或者是环境影响评价登记表的备案编号。

（11）对于按照《国务院关于化解产能严重过剩矛盾的指导意见》（国发〔2013〕41号）和《国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知》（国办发〔2014〕56号）要求，经地方人民政府依法处理、整顿规范并符合要求的项目，须列出证明符合要求的相关文件名和文号。

（12）指首次申请排污许可证时，存在未批先建或不具备达标排放能力的，且受到生态环境部门处罚的排污单位，应选择“是”，其他选“否”。

（13）排污单位属于《固定污染源排污许可分类管理名录》中排污许可重点管理的，选择“重点”；简化管理的，选择“简化”。

(环境管理)江苏省排污许可证申请表

格式文书一江苏省排污许可证申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—1 ——2 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—3 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—4 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—5 —污染物排污权有偿使用和交易情况—6 ——7 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

—8 —申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）—9 —江苏省排污许可证变更申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—10 ——11 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—12 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—13 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—14 —污染物排污权有偿使用和交易情况—15 ——16 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

—17 —申请单位（盖章）年月日七、发证单位审批意见（环保部门填报）—18 —— 19 —江苏省排污许可证年度报告表一、申请单位基本情况（申请单位填报）二、申请单位需附相关材料三、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。

申请单位（盖章）年月日四、年审单位审批意见（环保部门填报）—20 ——21 —格式文书四江苏省排污许可证延续申请表一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）—22 ——23 —二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—24 —三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—25 —四、厂界噪声污染排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）—26 —污染物排污权有偿使用和交易情况—27 ——28 —五、申请单位需附相关材料六、申请单位申明：本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。