药品不良反应报表填表要求

药品不良反应报表填表要求

总体要求：完整、准确、翔实

编号：不填

单位名称：医院的全称

部门：填写此报表的科室

电话（表格上方第一行）：应填写此报表报告科室的联系电话

报告日期：该表填写日期。

患者情况：姓名、性别、出生日期、民族、体重、以及通讯联系方法

家族药品不良反应/事件、既往药物不良反应/事件情况：如果有，填写详细其具体的表现

不良反应/事件名称：凡已可以确定为药源性疾病的不良反应/事件应填疾病名称，如不明确，则填不良反应/事件一组表现中最主要的表现（相当于病历中的主诉）：如发热、寒战；恶心，呕吐等

不良反应/事件发生时间：发生的具体日期

病历号或门诊号

不良反应/事件过程描述：尽可能详细，包括患者已经用药的时间，不良反应/事件出现的时间、主要症状、体征、临床检查结果及其动态变化、具体采取哪些措施处理不良反应，及其转归。不良反应持续时间等

可疑药品的信息：名称：药品的商品名、通用名，（包括剂型）不可填写通用的简称

生产厂家：全名（含所在省、市）

批号：使用产品的批号

用法用量：与医嘱一致

起止时间：用药的起止日期

用药原因：使用该药品的具体原因（不一定是原患疾病），如保

护肝功能；退热；泌尿系统感染

并用药品的信息：填写内容同上

不良反应/事件的结果：本次所发生的不良反应所导致的后果，不是指原患疾病所导致的后果。

原患疾病：本次入院诊断的疾病

国内有无类似不良反应：填写相应信息

国外有无类似不良反应：同上

不良反应/事件分析

1 有无合理的时间关系：是否有用药史，

2 是否符合该药已知的不良反应类型：有否同类型的报告

3 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻：是、否、不明、未停药或未减量，相应打勾

4 再次使用可疑药品后是否再次出现同样的反应或事件：是、否、不明、未再使用，相应打勾

5 反应可否用并用药、病情进展，其他治疗影响来解释：是、否、不明、相应打勾

关联性评价：

＋表示肯定；－表示否定；±表示难以肯定或否定；表示情况不明报告人签名：尽可能清晰