2014版中国老年围术期麻醉管理PPT课件
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老年患者的麻醉 ppt课件
肝实质的代谢药物能力也有不同程度的减少（主要影响代谢
缓慢的药物）。
12
术前评估
两条原则 1）高度警惕某些常见的与老年相关的疾病进程（心 血管疾病、糖尿病、肺部疾病、神经精神疾病等）。 2）术前整体评估患者特定和重要相关器官系统的储
备功能（判断老年患者手术成功与否的最终指标应该是患
者是否恢复至术前的行为能力和独立能力）。
阿片类镇痛药：舒芬太尼及芬太尼药效可达原来的两倍。
肌松剂：顺式阿曲库铵不受年龄影响，通过霍夫曼途径降 解。 椎管内麻醉：腰麻起效时间缩短，扩散增强；硬膜外麻醉 起效时间缩短、阻滞范围更广。
16
病例
患者女性，80岁，因冠心病、左股骨颈骨折入院。既往高血 压、糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗； 拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术； 麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg； 特殊监测：有创动脉血压监测； 麻醉平面：左侧T6。 术中出现低血压,处理方法： 1、补液；2、多巴胺：10ug /(kg.min)； 3、给予去甲肾上腺素输注：0.1ug/(kg.min)； 低血压依然80-90/40-50mmHg，HR：120次/分 ECG示：II导联ST段压低0.7mV
74-94 71-91
动脉氧分压预计值=102- 1/3×年龄 例：81岁患者，动脉氧分压预计值应为75mmHg左右。
9
呼吸系统
残气量每十年增加5%-10%，肺活量降低，进而改变了通气 /血流比，导致肺泡-动脉氧分压差（PA-aDO2）的增高。
随着年龄增长，肺毛细血管床横截面积减少，将继发肺血
3）择期手术还是急诊手术。
4）手术方式。
14
15
麻醉药物代谢特点
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见解读ppt课件
● 脆弱心功能早期预警监测及干预
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
完整版ppt课件
3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
ECG (II+V5,心肌缺血检测80%）●心率及心律（术中基线心率维持）
●血压（20%，脆弱脑:基线血压以上） ●心脏前负荷：容量指标SVV,PPV,SV%等;压力指标：CVP,PAWP:慎重●SVI/CI
●ScvO2/SmvO2 ●血乳酸●DO2/VO2 ● cTnI ●其它。
● 顾问团
刘进、熊利泽、吴新民、俞卫锋、邓小明、李天佐
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2
CSA-老年人麻醉学组 20122015
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3
总纲
老年患者术前访视与风险评估 老年患者的术中管理 老年患者麻醉后恢复室（PACU）管理 老年患者急性术后疼痛管理 老年患者术后重症治疗
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4
二、老年患者的术中管理
● 脆弱肾功能
慎用胶体溶液● GDT容量管理●基线血压（缩血管药物 非禁忌）● SVI/CI维护
● 脆弱肝功能
慎用胶体溶液●GDT容量管理●缩血管药物使用维持血
压●TEG导向出凝血管理
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20
术中常见心律失常病因分析与处理
●常见心律失常：
心动过速●室性早搏●房颤等
●常见原因：
缺氧●电解质异常●二氧化碳蓄积●麻醉镇痛深度过浅 ●低血容量●急性大量失血●心肌缺血●心力衰竭等
术中输血与凝血管理
原则
●微创、低创伤性手术以降低围术期大量出血的风险 ●尽量限制异体血的输注 ●非肿瘤外科手术强烈建议自体血回收 ●输注异体血前，血红蛋白浓度测定 ●大出血时强化凝血因子补充，有条件TEG导向出凝血管理 ●强化体温维护以降低出血量和异体血输注风险
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18
基于全身氧供需平衡的血流动力学管理
老年患者的手术麻醉 ppt课件
9
（四）肝，肾功能系统的变化 1肝脏酶水平 ，肝血流量 药物的清除和代谢 2白蛋白含量 ，血浆结合型药物 ， 游离型药物 2肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率 3对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测CVP和尿量 血浆肾素活性 ，醛固酮 ，体内易潴钾排钠。 老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。 临床上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。
III 轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；
IV 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动会增
加不适感。
I II级 进行一般麻醉与手术
安全性有保障
III级 必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善
IV级 属高危病人
麻醉和手术的危险性很大。
编辑版ppt
19
术前评估小结
编辑版ppt
1.心输出量减少，血液循环减慢
血栓，麻醉起效时间
慢
2.全身动脉硬化，外周血管阻力增加
血压
3.心脏代偿调节功能差
评价心脏泵血功 能好坏的指标？
1心排血量 2心脏指数 3心力储备 4射血分数 5每搏功与每
分功
编辑版ppt
7
（二）心血管系统
4.窦房结功能减退
这可能是老年人 对儿茶酚胺反 应差的原因。
5.肾上腺素能受体减少，敏感性降低
到2020年这一比例将会达到20%. ➢ 据报道50%老龄人都要经历一次手术
编辑版ppt
5
一.病理生理
（一)老年人身体成分的改变
1.骨骼肌萎缩（10%）
2.脂肪所占比列相对增加(女性更明显）
3.总水量减少（细胞内液明显) 泄
影响药物的代谢和排
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6
一.病理生理
（二）心血管系统
（四）肝，肾功能系统的变化 1肝脏酶水平 ，肝血流量 药物的清除和代谢 2白蛋白含量 ，血浆结合型药物 ， 游离型药物 2肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率 3对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测CVP和尿量 血浆肾素活性 ，醛固酮 ，体内易潴钾排钠。 老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。 临床上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。
III 轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适；
IV 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动会增
加不适感。
I II级 进行一般麻醉与手术
安全性有保障
III级 必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善
IV级 属高危病人
麻醉和手术的危险性很大。
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术前评估小结
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1.心输出量减少，血液循环减慢
血栓，麻醉起效时间
慢
2.全身动脉硬化，外周血管阻力增加
血压
3.心脏代偿调节功能差
评价心脏泵血功 能好坏的指标？
1心排血量 2心脏指数 3心力储备 4射血分数 5每搏功与每
分功
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7
（二）心血管系统
4.窦房结功能减退
这可能是老年人 对儿茶酚胺反 应差的原因。
5.肾上腺素能受体减少，敏感性降低
到2020年这一比例将会达到20%. ➢ 据报道50%老龄人都要经历一次手术
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一.病理生理
（一)老年人身体成分的改变
1.骨骼肌萎缩（10%）
2.脂肪所占比列相对增加(女性更明显）
3.总水量减少（细胞内液明显) 泄
影响药物的代谢和排
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6
一.病理生理
（二）心血管系统
高龄患者围术期麻醉管理ppt课件
循环管理难点
老年人各脏器器官功能减退、代偿功能降低 麻醉后循环难以维持，静脉容量和血管张力的丧失进一步引起血 压下降和组织器官灌注不足 导致其术后认知功能障碍和脑卒中发生风险的增加 心肌缺血、急性心肌梗死和肾脏损伤发生风险的增加，从而增加 术后死亡率
循环管理难点
该患者围术期血流动力学特点有以下三点： 第一，患者在麻醉后极易发生血管张力的快速下降，血压难以控 制 第二，患者合并多发性腔隙性脑梗塞病史，难以控制的低血压极 易诱发广泛性脑梗塞的发生 第三，患者为高龄，其心脏代偿功能不佳，低血压易导致各脏器 低灌注性损害，甚至器官功能衰竭的发生
学习交流PPT
3
病例摘要
89岁女患，因“摔伤致右髋部疼痛、活动受限12小
※
时”入院，诊断为“右股骨颈骨折、重度骨质疏松症
、高血压病、冠心病、支气管哮喘、肺心病、多发腔
隙性脑梗塞、糖尿病“。入院后择期行“髋关节置换
术” ※ 该患者并存症多，手术麻醉风险高，术后并发症多，
发生率高，涉及呼吸、循环、中枢神经系统、内分泌
中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识[J]. 2017.
术中血管活性药物的选择与应用
术前不伴存心脏收缩功能异常的老年患者，术中常用的血管活性药 物为缩血管药物，如去氧肾或去甲肾，或短效β1- 受体阻滞剂，如 艾司洛尔等
对于术前伴存收缩功能异常的老年患者，除使用上述血管活性药物 外，可给予正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、米 力农等
思 考 之二
基于该患者病情，其围术期血压应维持在术前平静状态范围内 为达到这个目标 在该病例的循环管理中，如何抉择？
目标导向液体治疗（GDFT）联合血管活性药物持续泵注 选择上述方案的原因是什么？ 血管活性药物如何选择如何使用？ 对此类患者的预后有何获益？
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见PPT课件
抑制 • 如果出现呼吸抑制仍不能满足手术建议改
全麻
.
23
2.4术中输液输血管理
.
24
2.4.1液体的选择
• 首选乳酸林格液或醋醉林格液 • 肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎
用羟乙基淀粉
.
25
2.4.2目标导向液体管理策
• 目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液 体冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案
1老年患者术前访视与风险评估
• 至关重要的一环 • 客观评价；能否手术，完善检查 • 术前用药及调整用药 • 病人准备宣教安慰（个人意见） • 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）
.
1
1.1总体评估
• 病史很重要 • ASA分级 • 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、
精神/认知状况等等 • 目的是：掌握病人总体状况
.
2
1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估
• 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手 术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手 术和临时改变的手术
• 不同的外科医生风险评估不一样（个人意 见）
.
3
1.3术前脏器功能的特殊评估
.
4
1.3.1心功能及心脏疾病评估
• 心脏病类型、判断心功能、氧供需状况 （个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）
• 不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷 不足的值
.
15
2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预
• 气道压力 • 潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分
压监测 • 氧合指数 • 呼吸次数及节律监测
.
16
2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
全麻
.
23
2.4术中输液输血管理
.
24
2.4.1液体的选择
• 首选乳酸林格液或醋醉林格液 • 肾损伤、肾功能不全、严重脓毒症患者慎
用羟乙基淀粉
.
25
2.4.2目标导向液体管理策
• 目前可用导向液体管理指标包括SVV、PPV、PVI以及液 体冲击试验+维持液体输注量1-2ml/(kg.hr)方案
1老年患者术前访视与风险评估
• 至关重要的一环 • 客观评价；能否手术，完善检查 • 术前用药及调整用药 • 病人准备宣教安慰（个人意见） • 麻醉医师知识准备、心理准备（个人意见）
.
1
1.1总体评估
• 病史很重要 • ASA分级 • 代谢当量水平，营养状况，是否困难气道、
精神/认知状况等等 • 目的是：掌握病人总体状况
.
2
1.2外科手术类型创伤程度与手术风险评估
• 重要器官手术、急诊手术、失血量较大手 术、生理干扰剧烈手术、新开展的复杂手 术和临时改变的手术
• 不同的外科医生风险评估不一样（个人意 见）
.
3
1.3术前脏器功能的特殊评估
.
4
1.3.1心功能及心脏疾病评估
• 心脏病类型、判断心功能、氧供需状况 （个人意见：所有脏器都需要氧供需平衡）
• 不同体位、腹内压或胸内压等因素会影响诊断心脏前负荷 不足的值
.
15
2.1.2脆弱肺功能早期预警及干预
• 气道压力 • 潮气末二氧化碳波型及潮气末二氧化碳分
压监测 • 氧合指数 • 呼吸次数及节律监测
.
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2.1.3脆弱心功能早期预警监测及干预
老年患者的麻醉PPT优质课件
洗碗等。 5MET 能上1、2层楼或登小山坡
麻醉二部
8
代谢当量 MET （metabolic equivalent)
6MET 6.5km/h,步行 7MET 短程小跑 8MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 9~10 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动
老年患者的麻醉
1
麻醉风险评估
麻醉风险与合并症的相关性要远远超过年龄本身。 识别与年龄增长相关的疾病 评估患者的生理储备 注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并 用药多，不合理用药常见，术前应仔细询问。
麻醉二部
2
手术危险性评估
高危
中危
急症大手术
动脉内膜剥脱术
心脏瓣膜手术
头颈部手术
大血管手术 长时间手术（＞3h）
麻醉二部
17
麻醉前用药
抗血小板药物氯吡格雷，原则上术前应停用，而以小剂 量阿司匹林代替。
骤停长期使用的抗凝药可增加冠心病、栓塞性疾病危险， 停药后血小板功能恢复需11天。
从减少出血机会考虑，血小板在80x109／L以上出血机会 少，低于50x109／L可发生创面渗血过多，低于20x109／L 可发生自发性严重出血，禁止手术。
可能有明显的器官功能不全，应注意术前访视。
术前服用药物种类多，除ACEI和抗凝药外，所有内科治 疗药物应该至手术日晨。 深静脉栓塞发生率高。 麻醉用药要减量，增加给药间隔。 术中失血和术后贫血的发生率高；耐受贫血能力差。 术后认知功能障碍发生率高。
麻醉二部
29
麻醉二部
30
27
方向
• 与外科学其他分支学科一样，老年麻醉学未来发展趋势将 向能缩短患者住院时间、减少外科创伤的方向发展。
麻醉二部
8
代谢当量 MET （metabolic equivalent)
6MET 6.5km/h,步行 7MET 短程小跑 8MET 从事较重家务如拖地板、搬家具 9~10 MET 参加保龄球、跳舞、中度体育活动 10以上MET 参加游泳、网球、足球等剧烈活动
老年患者的麻醉
1
麻醉风险评估
麻醉风险与合并症的相关性要远远超过年龄本身。 识别与年龄增长相关的疾病 评估患者的生理储备 注意药物过敏史、麻醉史、服药情况，尤其是老人合并 用药多，不合理用药常见，术前应仔细询问。
麻醉二部
2
手术危险性评估
高危
中危
急症大手术
动脉内膜剥脱术
心脏瓣膜手术
头颈部手术
大血管手术 长时间手术（＞3h）
麻醉二部
17
麻醉前用药
抗血小板药物氯吡格雷，原则上术前应停用，而以小剂 量阿司匹林代替。
骤停长期使用的抗凝药可增加冠心病、栓塞性疾病危险， 停药后血小板功能恢复需11天。
从减少出血机会考虑，血小板在80x109／L以上出血机会 少，低于50x109／L可发生创面渗血过多，低于20x109／L 可发生自发性严重出血，禁止手术。
可能有明显的器官功能不全，应注意术前访视。
术前服用药物种类多，除ACEI和抗凝药外，所有内科治 疗药物应该至手术日晨。 深静脉栓塞发生率高。 麻醉用药要减量，增加给药间隔。 术中失血和术后贫血的发生率高；耐受贫血能力差。 术后认知功能障碍发生率高。
麻醉二部
29
麻醉二部
30
27
方向
• 与外科学其他分支学科一样，老年麻醉学未来发展趋势将 向能缩短患者住院时间、减少外科创伤的方向发展。
老年患者麻醉ppt课件
◆ Higher FiO2 ◆ Beta-blockers ◆ Timely Antibiotic administration ◆ regional anesthesia ◆ minimal to no sedatives during spinal or
epidural
39
Ten Things That Are Good For Elderly Patients
42
物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
17
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感 ◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
18
老年人药代和药效学与青、中年人的差别
I. 机体组成成分的变化 I. 血浆蛋白结合率 II. 机体的脂肪和肌肉组成
II. 生理功能改变 I. 药物的代谢和清除能力 II. 对药物的敏感性改变
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更 经常。
27
麻醉相关外科并发症
I. 术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 )
II. 术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
III. 硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13)
◆ Urinium等，2162例髋关节手术，行区域 阻滞，DVT和第一个月的死亡率明显降低， 但3，6和12个月的死亡率无明显的变化。
◆ 单中心和大样本研究表明髋部手术RB与GA 对心肺并发症和死亡率之间存在差异。
38
Ten Things That Are Good For Elderly Patients
epidural
39
Ten Things That Are Good For Elderly Patients
42
物代谢 ◆ 肾脏排泄功能下降，药物作用时间延长。
17
老年人药理特点--药效学
◆ 对兴奋性药物不敏感 ◆ 对抑制性药物不敏感 ◆ 对全麻药物敏感 ◆ 全麻药物药效增强
18
老年人药代和药效学与青、中年人的差别
I. 机体组成成分的变化 I. 血浆蛋白结合率 II. 机体的脂肪和肌肉组成
II. 生理功能改变 I. 药物的代谢和清除能力 II. 对药物的敏感性改变
III. 浅低温病人较常温病人发生室性心动过速机会更 经常。
27
麻醉相关外科并发症
I. 术后感染与应用 propofol有关。( NEJM, 1995; 333: 147 - 54 )
II. 术中低温与结肠和直肠外科病人感染有关( NEJM, 1996; 334: 1209 - 15)
III. 硬膜外阻滞行下肢血管外科手术，病人需再移植、取栓和 截肢的机会较全麻少。(Anesthesiology, 1993; 79: 3 13)
◆ Urinium等，2162例髋关节手术，行区域 阻滞，DVT和第一个月的死亡率明显降低， 但3，6和12个月的死亡率无明显的变化。
◆ 单中心和大样本研究表明髋部手术RB与GA 对心肺并发症和死亡率之间存在差异。
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Ten Things That Are Good For Elderly Patients
老年人麻醉ppt课件
Increases with Advancing Age
老年人应用肌肉松弛药起效时间延长
300
250
200 succinylcholine 1
150
mg/kg
vecuronium 0.1
100
mg/kg
50
0 3-10 yrs 20-40
60-80
Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229
1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多
14
老年病人手术的麻醉
神经系统
1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 如：痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退
ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压
美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估
40
老年病人手术的麻醉
心血管系统术前检查准备
老年人术前除常规检查外 应检查心功能 急诊手术 ∆ 充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能 择期手术 ∆冠心病正规药物治疗，术前不能停药 ∆高血压力求控制，舒张压＞110mmHg应延期手术 ∆心动过缓时 应排除病窦综合症 ∆术前要应用β-受体阻滞剂治疗
6.MET 骑自行车< 16km/h 7.MET 慢跑 8.MET 仰卧起坐、俯卧撑 9~10 MET 跳绳
10以上 MET 能登小山坡
评估：优良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相 当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min
老年人应用肌肉松弛药起效时间延长
300
250
200 succinylcholine 1
150
mg/kg
vecuronium 0.1
100
mg/kg
50
0 3-10 yrs 20-40
60-80
Koscielniak-Nelson. Anesthesiology 1993; 79:229
1.肺通气换气功能均降低 2.呼吸系统并发症增多
14
老年病人手术的麻醉
神经系统
1.脑重量减轻、神经原减少15%-50%。感知阈增高： 如：痛温、本体、听觉阈均增高 2.神经原缩小，密度减少30% 3.脑血流下降10-20%，脑灌流减少，脑氧代谢下降 4.神经递质、受体减少 5.精神神经系统功能减退
ST-T异常 3、非窦性心律（房颤） 4、心脏功能差（不能上楼） 5、脑血管意外史 6、不能控制的高血压
美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估
40
老年病人手术的麻醉
心血管系统术前检查准备
老年人术前除常规检查外 应检查心功能 急诊手术 ∆ 充血性心衰、心肌梗死，术前尽可能改善心功能 择期手术 ∆冠心病正规药物治疗，术前不能停药 ∆高血压力求控制，舒张压＞110mmHg应延期手术 ∆心动过缓时 应排除病窦综合症 ∆术前要应用β-受体阻滞剂治疗
6.MET 骑自行车< 16km/h 7.MET 慢跑 8.MET 仰卧起坐、俯卧撑 9~10 MET 跳绳
10以上 MET 能登小山坡
评估：优良 7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相 当于 男40岁,70kg,静息状态下氧耗量=3.5ml/kg/min
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.
16
Child-Pugh 分级标准
临床生化指标 • 肝性脑病（级） • 腹水 • 总胆红素（umol/L） • 白蛋白（g/L） • 凝血酶原时间延长（秒）
1分 无 无 <34 >35 <4
2分
3分
1－2
3－4
轻度
中 、重度
34－51
>51
28-35
<28
4-6
.
>6 A 级为 5～6 分 B 级为 7～9 分 C 级为 10～15 分
• 术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指 导术前药物的使用。
.
19
内分泌功能评估
糖尿病的老年患者应当注意评估 ①血糖控制是否稳定 ②对降糖药物的敏感性 ③是否合并心血管疾病 ④周围神经病变程度以及认知功能状态等情况
甲状腺疾病有 ①甲状腺素补充型（甲状腺机能低下） ②抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）
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肝肾功能评估
• 肝细胞数量减少，肝血流降低，肝体积的缩小显著影响肝 功能。
•
• 肝脏代谢药物的能力下降，或长时间使用缩血管药等，均 可导致肝血流减少和供氧不足。
• 肾皮质萎缩、肾小球数目减少，肾小球滤过率降低，保钠 储水的能力下降。
• 肾功能的减退导致需经肾清除的麻醉药及代谢产物的消除
时间延长。
3级
短距离走动即出现呼吸困难
4级
静息时也出现呼吸困难
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11
术后呼吸衰竭预测评分
评分 术后急性呼吸衰竭 的发生率（%）
≤10
0.5%
11~19
1.8%
20~27
4.2%
28~40
10.1%
>40
26.6%
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12
脑功能及神经系统疾病评估
• 对麻醉药品敏感性增加 • 发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高 • 老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱 • 对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感
• 老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧 化碳的敏感性均下降
• 老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降
• 如患者处于急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全
治愈 1～2 周后
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10
呼吸困难评级
0级
无呼吸困难症状
1级
能较长距离缓慢平道走动，但懒于步行
2级
步行距离有限制，走1或2条街后需要停步休息
心肺功能。
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6
心功能分级
1级 普通体力劳动，负重，上坡不感到心慌气短
正常
2级
能胜任正常活动但不能跑步或较用力的工作，否 心功能差，但
则心慌气短
能耐受手术
3级
必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心 避免增加任何
慌气短
心脏负担
4级
不能平卧，端坐呼吸，肺底部啰音任何轻微活动 即出现心慌气短
手术必须推迟
• 重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、 • 对生理功能干扰剧烈的手术、 • 新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的
手术。
• 同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后可比择期手 术者高 3~6 倍。
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4
心功能及心脏疾病评估
• MET活动当量评估 • 心功能评估 • 心脏风险指数 • 改良心脏风险指数
5
MET 活动当量评价
• 1MET 吃饭，穿衣服，在电脑前工作
• 2MET 下楼梯，做饭
• 3MET 以每小时3-4.5 公里速度走1-2 条街
• 4MET 能在家中干活（清洁工作或洗衣服），园艺劳动
• 5MET 能上一层楼梯，跳舞，骑自行车
• 6MET 打高尔夫球、保龄球
• 7MET 单打网球，打棒球
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胃肠道功能评估
• 老年人胃肠道血流量降低，胃液分泌减少，胃排空时间延长 • 肠蠕动减弱，可有食欲减退，术后肠胀气的机会可能较多 • 胃内容物误吸是麻醉期间最危险的并发症之一
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18
凝血功能评估
• 血栓性疾病是在老年人群中尤为突出。
• 停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用 抗凝药物应当慎重。
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2
ASA 分级与围术期死亡率
ASA分级 Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
围术期死 0.06%～ 0.27%～ 1.82%～ 7.8%～
亡率
0.08% 0.40% 4.30% 23.0%
9.4%～ 50.7%
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3
外科手术类型、创伤程度与手术风险 评估
• 表浅性手术其围术期不良预后要比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
• 以下手术风险较大：
中 国 老 年 围术 期 麻 醉 管 理 指 导 意见2014版
中华医学会麻醉学分会 老年人麻醉组
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1
老年患者术前访视与风险评估
总体评估
• ASA 分级、代谢水平、营养状况、是否可疑困难气道 • 视力状况、精神 / 认知状况、言语交流能力、肢体运动状况 • 是否急症手术、近期急性气道疾患 • 过敏史、脑卒中、心脏疾病、肺脏、内分泌疾病病史 • 用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、 • 既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态
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7
心脏风险指数（Go l dman）
分级 分数
1 0~5
2 6~12
3 13-25
4
>25
预测老年患者围术 期心脏事件的经典 评估指标
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8
改良心脏风险指数
• 1 缺血性心脏病史
心因性死亡、非致死性 心梗、非致死性心跳骤
• 2 充血性心衰史
停发生风险：
0 个危险因素=0.4%， • 3 脑血管病史（脑卒中或一过性脑缺血发作）
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13
影响围术期谵妄的危险因素
• 高龄
• 教育水平低
• 水电解质异常
• 吸烟
• 苯二氮卓类药物应用
• 抗胆碱药物应用
• 术前脑功能状态差
• 大手术等
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14
脊柱评估
• 脊柱情况和脊髓功能 • 脊柱有无病变、畸形、穿刺点邻近组织有无感染、 • 是否存在出血性疾病、出血倾向或使用抗凝药治疗 • 是否经常头痛史、是否存在隐性脊髓病变
10MET 快速游泳，快跑
• 8MET 快速上楼梯，慢跑
11MET 打篮球、踢足球，滑雪
• 9MET 慢速跳绳，中速骑自行车 12MET 中长距离快跑
MET＜4是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素
代谢当量(metablic equivalent，MET)，是以安静且坐位时的能量消耗
为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估
• 4 需要胰岛素治疗的糖尿病
1 个危险因素=0.9%，
• 5 慢性肾脏疾病（血肌苷>2mg/dl）
2 个危险因=6.6%，
• 6 腹股沟以上血管、腹腔、胸腔手术
≧3 个危险因素=11%
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9
肺功能及呼吸系统疾病评估
• 呼吸储备和气体交换功能下降
• 胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降闭合气量增加