妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展

妊娠合并宫颈癌治疗现状及进展

宫颈癌是妊娠合并妇科肿瘤中最常见的，其发病率为0.1/万～12/万。据文献报道，妊娠合并宫颈癌的患者多数为早期，其中70%为国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO，2018）临床分期的Ⅰ期宫颈癌。针对妊娠合并宫颈癌，目前国际上并没有统一的治疗标准。基于2014年欧洲妇科肿瘤协会（European Society of Gynecological Oncology，ESGO）和国际妇科肿瘤学会（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）第二次国际会议共识，2013年欧洲肿瘤内科学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）临床实践指南，2018年我国妊娠合并子宫颈癌管理的专家共识和2019年美国国立综合癌症网络（NCCN）宫颈癌指南，本文就目前国内外诊治的现状进行阐述。

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诊断

妊娠期宫颈癌的筛查与非妊娠期患者相似，仍然遵循“三阶梯”的原则。对于细胞学发现的低级别病变可推迟至产后再行进一步检查；而高级别病变（HSIL），非典型腺细胞（AGC）、原位腺癌（AIS）或妇科检查时肉眼可见宫颈外观异常，需进一步行阴道镜活检以排除浸润性肿瘤，行阴道镜宫颈活检时禁止行颈管内搔

刮，以避免流产。一旦排除浸润性癌，宫颈癌前病变可推迟至产后再行治疗，因为其进展为浸润癌的可能性非常小（0～0.4%）。

妊娠期行宫颈锥切术的唯一指征是高度可疑浸润癌，其目的不是对宫颈病变进行治疗，而是通过手术切除获取足够的标本行病理学检查以明确诊断。由于妊娠期宫颈锥切术可导致母体严重出血、流产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等严重并发症，故多数学者推荐妊娠期宫颈锥切术最好选择在14～20周为宜，孕24周后，锥切术应延迟至胎儿成熟、结束分娩后再进行。

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影像学检查

MRI可以较为准确地评估肿瘤大小、宫旁间质有无浸润以及盆腔及腹主动脉淋巴结转移情况。多数研究认为，孕期MRI检查是比较安全的，Ray等对1720例在早孕期接受MRI的出生儿进行了为期4年的随访，发现早孕期MRI检查并不增加胎儿异常的风险。美国放射学会明确提出，目前并未发现MRI暴露会对发育中的胎儿产生有害的影响。因此妊娠期一旦确诊为宫颈癌，需尽早行MRI 评估。

NCCN指南推荐对局部晚期及以上宫颈癌患者行PET检查，评估有无远处转移。但PET因需要采用放射性核素进行标记，同位素存在放射性，因此既往认为不应在妊娠期使用。近年，Zanotti-Fregonara等报道了6例妊娠合并恶性肿瘤患

者应用PET检查，提出妊娠并非PET检查的禁忌证，PET/MRI可作为妊娠期宫颈癌评估的手段；但该研究例数较少，其安全性尚需要进一步验证。

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治疗

妊娠合并宫颈癌的治疗需要综合以下几个方面考虑：（1）肿瘤大小，淋巴结转移情况及肿瘤期别。（2）妊娠孕周：早孕期（≤13周），中孕期（14～27+6周）和晚孕期（≥28周）；不同的孕周，其胎儿生长发育、母体解剖生理不同，对于妊娠合并宫颈癌患者的治疗亦有区别。当决定保留胎儿时，不应忽视对胎儿生长发育情况的评估与监测。（3）病理类型：常见的病理类型如鳞癌、腺癌、腺鳞癌预后大致相同，一般较好，诊治策略基本相同；而如小细胞内分泌腺癌等少见类型，由于其预后差，一旦诊断，应建议立即终止妊娠，接受标准化的治疗。（4）患者及家属对于是否保留胎儿、继续妊娠的意愿。以下将对不同情况下的妊娠合并宫颈癌治疗方法分别进行阐述。

3.1 无保留胎儿意愿对于无保留胎儿意愿的患者，其治疗方式同非妊娠宫颈癌患者。尤其对于晚期肿瘤患者，也更提倡结束妊娠，尽早行标准化治疗。在孕早期可以保留胎儿在宫内情况下行广泛性全子宫切除，或者先行剖宫取胎，使子宫体积缩小后再行根治性子宫切除手术。早孕期盆腔放疗可引起自发性流产，中孕期行盆腔外照射，1个月后可导致胎儿宫内死亡。剖宫取胎与放疗的时机先后需要个体化分析，各有利弊。若在放疗之前先行剖宫取胎，无需放射野的再定位，

出血、弥散性血管内凝血等产科并发症更少，患者的心理压力也较轻；但可能造成术后粘连，增加了放疗的毒性，合并有伤口感染时可导致后续治疗的延误。

3.2 有保留胎儿意愿由于缺乏大样本的队列研究或随机对照研究，目前对于妊娠期宫颈癌的治疗仍在探索中，需要充分告知孕妇及家属相关风险，尤其是大病灶的患者。不同的指南推荐的管理办法亦有差别。

3.2.1 2014年ESGO和IGCS指南推荐

3.2.1.1 妊娠第22～25周以前诊断的宫颈癌（1）ⅠA1期：锥切并达到阴性切缘对于ⅠA1期妊娠合并宫颈癌患者，已经是足够的治疗方法；分娩后根据其有无保留生育功能再行随访或筋膜外全子宫切除术。（2）ⅠA2，ⅠB1期：建议先行盆腔淋巴结切除，若淋巴结阴性，行大锥切或者单纯宫颈切除。ESGO不推荐行广泛宫颈切除术，因为统计发现这一手术难度高，出血量多，还有较高的流产率（32%，6/19），而结合这一期别的非妊娠宫颈癌患者的宫旁浸润可能性较小（＜1%），因此对于这个期别的患者可选择行大锥切或者单纯宫颈切除。但是，也有术者采取保留子宫及胎儿的广泛宫颈切除术，术中分别缝合关闭子宫下段和阴道残端，可有效减少术后流产的发生。而对于淋巴结阳性患者，由于其预后较差，建议即刻终止妊娠，尽早接受宫颈癌标准化治疗。（3）ⅠB2期，同样先行盆腔淋巴结切除，若淋巴结阴性，可行新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NACT）至胎儿成熟，或影像学检查提示淋巴结阴性者直接行新辅助化疗。（4）ⅠB3期及以上，NACT是继续妊娠的唯一方式，此时，行盆腔淋巴结切除分期的治疗意义不明，但评估淋巴结有无转移可帮助决策，可行盆

腔淋巴结±腹主动脉旁淋巴结切除，或行影像学检查，淋巴结阴性者行新辅助化疗。

3.2.1.2 妊娠第22～25周以后诊断的宫颈癌此时，由于妊娠子宫的增大，行盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结切除非常困难。对于ⅠA2及ⅠB1期的患者，可以延迟治疗至胎儿成熟分娩后。如果随访期间发现肿瘤进展，可提早终止妊娠或者行NACT，当然，直接行NACT也是可行的。对于更晚期的妊娠合并宫颈癌患者，NACT是继续妊娠至胎儿成熟的唯一方式（见图1）。

3.2.2 2013年欧洲肿瘤内科学会临床实践指南该指南根据患者诊断宫颈癌时的孕期不同提出了对宫颈癌治疗方式的指导。（1）早孕期：由于这个时期，化疗、手术等肿瘤治疗手段的流产、致畸风险高，建议严密随访至中孕期进行治疗。（2）中孕期：ⅠB1～ⅠB2期：先行盆腔淋巴结切除，若淋巴结阴性，可严密