工伤认定申请表
工伤认定申请表(成都)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表-A4
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日辽宁省人力资源和社会保障厅监制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6、职业病名称按照职业病诊断说明书或者职业病诊断鉴定忆填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7、工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家医疗机构，但必须从市劳动和社会保障局公布的市工伤医疗机构名单中选择。
8、用人单位未参加工作保险的，个人电脑号、社保登记证号两栏不填。
9、受伤害经过简述，应定清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
10、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身分证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承揽职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断说明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明。
有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：（一）用人单位未参加工作保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明；（二）职工死亡的，提交死亡证明；（三）工伤时间和工作场所内，因工伤原因受到事故伤害或工伤时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工伤受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料；（四）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（六）上下班途中，受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的证明；不属于公安交通管理部门处理的，提交相关部门的证明；（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（八）属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（九）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医院机构对旧伤复发的诊断证明；11、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填写内容是否真实。
上海 工伤认定申请表
上海工伤认定申请表
工伤认定申请表
申请人姓名：性别：年龄：联系电话：单位名称：工种：工龄：
工伤发生时间：工伤发生地点：
工伤导致的损害结果：
现在所在地：
受伤经过及处理情况：
申请人基本情况：
申请人姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
户籍所在地：
居住地址：
联系电话：
单位基本情况：
单位名称：
单位地址：
法定代表人：
单位联系人及电话：
单位经营范围：
单位性质：
工伤情况：
工伤发生时间：
工伤发生地点：
工伤发生时所在部门及工种：
工伤发生过程经过：
工伤导致的损害结果：
何时治疗：
治疗情况：
申请理由：
工伤认定申请陈述：
本人在所述情况属实，愿意提供证据并接受监督。
申请人签字：日期：
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
注：以上是一份简洁的工伤认定申请表，申请人可根据实际情况，对表格进行适度修改和补充。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表
工伤认定申请表1. 申请人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•联系电话：
•身份证号码：
•现居住地址：
2. 工伤事件信息
•时间：
•地点：
•事故经过描述：
3. 伤亡情况
•受伤人员姓名：
•受伤人员与申请人关系：
•受伤人员年龄：
•受伤人员伤情描述：
4. 相关证据材料清单
•事故发生地点照片：
•受伤证明：
•医院诊断证明：
•处理事故的报告书：
5. 相关人员证明
•目击证人证明：
•公安机关交通肇事认定书：
6. 申请人声明
我在此声明，以上所提供的信息为真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
7. 申请人签名
签名：
日期：
以上是工伤认定申请表的基本格式，具体填写信息请根据实际情况进行填写。
请务必提供准确、完整的信息和相关证据材料，以便工伤认定部门能够进行准确的认定工作。
填写完毕后，请仔细核对信息的准确性，并在申请人声明部分签署和日期。
工伤认定申请表
申请主体
（用人单位/
申请人与伤 （亡）人员关系
□单位 □本人 □亲属 □工会组织
伤（亡）人员信息
姓名 联系地址 联系人姓名 民族 学历 缴费情况
□博士 □硕士 □大学本科 □普通中学 □初级中学 □小学
身份证号码 户籍类别 联系电话 进本单位工作时 间
□大学专科 □其他 □中等专科
□本市非农□本市农业□外地非农□外地农业□其他
年
月
□职业高中日ຫໍສະໝຸດ □技工学校□参保□未参保
职业或者工种
单位信息
单位名称 注册地址 联系人姓名 法定代表人（负 责人） 工伤认定法律文 书送达地址 联系电话
事故填写
受伤时间 受伤部件 诊断报告 年 月 日 时 治疗机构
□颅脑 □脑 □颅骨 □头皮 □面颌部 □眼部 □鼻 □耳 □口 □颈部 □胸部 □腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □肩胛骨 □上臂 □肘部 □前臂 □腕及手 □腕 □掌 □指 □下肢 □髋部 □股骨 □膝部 □小腿 □踝及脚 □踝部 □跟部 □蹠部（距骨、舟骨、蹠骨） □趾 □其他
职业病填写
确诊时间 职业病名称 事故伤害（患职业病）经过简述： 年 月 日 诊断机构 接触有毒有害 月
申请人承诺如实向行政机关提交有关材料和反应真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。 申请人签名或盖章： 年 月 日
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
济南市工伤认定申请表
1.基本情况
申请人姓名：
身份证号码：
性别：
年龄：
电话号码：
工作单位：
岗位：
受伤日期：
受伤地点：
申请工伤认定的原因：
关联的医院及医生名称：
就诊日期：
病历号：
住院天数：
2.伤情描述
请详细描述受伤情况，包括可能导致受伤的原因、受伤部位、受伤程度等。
3.证据材料清单
请列出申请工伤认定所需的证据材料清单，并在每一项后面注明是否已提供。
(如：医院诊断证明、CT扫描报告、工伤保险购买证明等)
4.陈述意见
请详细陈述您的意见，以说明您认为自己受伤的原因，是否能与工作岗位有关联，并说明您认为自己该怎样得到工伤认定。
5.申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请务必如实填写申请表，并提供相关证据材料。
2.根据相关法律规定，工伤认定申请必须在工伤发生之日起的一年内提出。
3.详细描述受伤情况时，请尽量用清晰简洁的语言，以确保申请人及工伤认定机构都能明确理解。
4.请提供准确完整的联系方式，以便工伤认定机构及时与申请人沟通与确认相关事宜。
申请人声明：本人申请工伤认定内容的真实性负全部责任，并愿意接受工伤认定机构的调查及评估。
申请人签名：。
工伤认定申请表
申请人: 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码: 联系电话：
用工单名称： 用工单位地址：
填表日期： 人力资源和社会保障部 制
工伤认定申请表
姓名
性别
出生年月
身份证号码
用人单位
用工单位
用工单位电话
职工电话
职业、工种或工作岗位
参加工伤保险时间
年月日
事故发生时间
年 月 日 时 分 诊断时间
伤害部位及疾病名称
接触职业病危 害时间 家庭详细地址
接触职业病 危害岗位
申请工伤或视同工伤 职业病名称
受伤害时详细住址 受伤害经过简述（可转备注栏或另加附页）
证明人(签字按手印):
受伤害职工或亲属意见：
用人单位意见： 法定代表人签字：
申请人签字: 年月 日
单位盖章： 年月 日
人力资源和社会保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月 日
备注：
事故时间
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实，本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
事故时间
证实人
年月日
联系电话
工伤事故证明材料
事故地点 厂内
证
人
以上证言属实,本人愿对上述证实内容承担法律责任
证
言
证实人 签字、手印
证实人
年月日
联系电话
工伤认定申请表(最新)
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
工伤认定申请表
尊敬的有关部门：
我是某公司员工，最近在工作中出现了一次工伤事故，现在申请工伤认定。
以下是我填写的工伤认定申请表。
工人基本信息：
姓名：XXX，性别：XX，年龄：XX，籍贯：XXXX，现住址：XXXXXX。
工伤事故基本情况：
事故发生时间：20XX年XX月XX日，事故发生地点：某公司车间。
当时我正在工作中，突然机器出了故障，我试图修理时手不小心被卷入机器内部，造成右手中指、无名指和小指截断，其他手指也有不同程度的受伤。
当场得到公司的急救，然后被送往医院治疗。
工伤事故证明材料：
1.公司工伤记录表：附上公司出具的工伤记录表。
2.医院病历：附上医院出具的经治疗证明和手术记录证明。
工伤认定申请：
以上是我填写的工伤认定申请表，请有关部门对我的申请进行认真审查，尽快给予答复。
如果申请被认定为工伤，希望能够按照有关法律规定给予相应的工伤保险待遇。
谢谢！
此致
敬礼！
申请人：XXX
20XX年XX月XX日。
长沙市工伤认定申请表样表
姓名
性别
联系电话
参保地
省直
身份证号码
工伤类别
意外事故
工作单位
申报日期
不填
事故地点
事故时间
单位联系人
李琪
联系电话
事故概况
受伤害职工或亲属意见
本人保证上述事故描写真实
签字：
年月日
伤位医机诊结›工部{疗构断论
填写医院诊断结果
用人单位意见
单位盖章（公章）
年月日
社会保险行政部门认定意见
编号：经审批后，一份存用人单位，一份存审批单位，一份存经办机构，一份存受伤（工伤死亡、视同工伤死亡）职工本人（或申请人）。
云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
云南省工伤认定申请表
申请人（受伤员工）基本情况
姓名：（填写受伤员工的姓名）
性别：（填写受伤员工的性别）
出生年月：（填写受伤员工的出生年月）
联系电话：（填写受伤员工的联系电话）
现住址：（填写受伤员工的现住址）
工伤事故基本情况
事故发生地点：（填写工伤事故发生的具体地点）
事故发生时间：（填写工伤事故发生的具体时间）
事故经过：（详细描述工伤事故的经过，包括事故原因、当时的情况等）
伤情和治疗情况
伤情描述：（详细描述受伤员工的伤情，包括受伤部位、受伤情况等）
治疗情况：（详细描述受伤员工的治疗情况，包括就医情况、治疗方式等）
相关证明材料清单
（1）工伤事故的现场照片或视频资料：（附上工伤事故现场
的照片或视频资料）
（2）医院的诊断书：（附上医院出具的诊断书）
（3）医院的治疗记录：（附上医院出具的治疗记录）
（4）其他相关证明材料：（附上其他与工伤认定相关的证明
材料）
申请人签字：（受伤员工本人签字）
日期：（填写填表日期）
注意事项：
1.请确保填写内容真实准确，如有故意造假，将承担法律责任。
2.请务必附上相关的证明材料，以便工伤认定部门进行审核。
3.如有需要，工伤认定部门可能会要求受伤员工进行补充材料
或进行进一步的调查。
4.如有疑问或需要帮助，可拨打云南省工伤认定部门的联系电话咨询。
工伤认定申请表填写范文
工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。
申请人姓名：[你的名字]这就是我啦，一个勤勤恳恳在公司打工的小透明。
性别：[男/女]这就不用多说了吧，一目了然的事儿。
出生日期：[具体日期]我来到这个世界的日子，没想到有一天还得在这工伤认定申请表上写它。
民族：[具体民族]咱中华民族大家庭里的一员，各民族都很优秀，我也很自豪自己是这个民族的。
身份证号码：[18位身份证号]这可是我的专属代码，可不能乱填。
联系电话：[手机号码]有事找我就打这个电话，不过希望是好消息，工伤这事可真闹心。
地址：[详细居住地址]我住的小窝，每天忙完工作就想赶紧回去躺着的地方。
邮编：[具体邮编]现在虽然不怎么写信了，但邮编还是得填准确喽。
职业/工种：[具体工作名称]我在公司里就是干这个活儿的，每天忙忙碌碌，结果还出了这档子事。
工作单位名称：[单位全称]我每天挥洒汗水（现在还流了血，呜呜）的地方。
单位地址：[单位详细地址]单位所在的地方，那栋大楼我可太熟悉了，每天进进出出的。
单位联系人姓名：[联系人名字]在单位里负责和外界联系的同事，希望他能帮我顺利处理这个工伤的事儿。
联系电话：[单位联系人电话]二、事故发生时间和地点。
事故发生时间：[年/月/日/时/分]我到现在都还记得那个倒霉的时刻呢。
当时我正专心工作，突然就发生意外了。
就像平静的湖面突然被投了颗大石头，把我的生活都搅乱了。
事故发生地点：[详细地点，如某车间某号工位]就是在公司的这个地方，本来应该是安全的，谁知道会出意外呢。
那地方我闭着眼睛都能走到，现在一想到就心有余悸。
三、事故经过简述（可另附页详细说明）四、诊断时间：[年/月/日]五、受伤害部位：[详细说明，如左腿骨折、右手划伤等]我这可怜的身体部位啊，平时都好好为我工作，现在却受伤了。
感觉就像自己的小伙伴突然被欺负了一样，心里很不是滋味。
六、受伤害程度：[轻度/中度/重度]我觉得我这伤挺严重的，我自己感觉是[按照实际情况填写，然后简单解释下为什么觉得是这个程度，比如疼得厉害，影响正常生活了之类的]，反正这伤对我现在的生活影响特别大，干啥都不方便。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。
公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。
用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。
如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。
工伤业务文书工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表-模板
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
工伤认定申请表
填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，由申请人填写。
应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，救治经过。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡、火化证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人、法定代表人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。