公共场所卫生许可申请表资料

公共场所卫生许可延续申请表

本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年月日年月日
河北省卫生健康委制
附件5
公共场所卫生许可证延续申请表
单位名称：
地址：ห้องสมุดไป่ตู้编：
联系人：电话：
卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）
□1.卫生许可证延续申请表
□2.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料
□3.申请人承诺书
□4.行政许可授权委托书
申请单位保证书

卫生许可证网上申请书模板

卫生许可证网上申请书模板尊敬的卫生监督部门：您好！我是XXX，我希望通过网上申请的方式，申请公共场所卫生许可证。

以下是我提交的申请书：一、申请单位信息1. 单位名称：XXX（填写申请单位的正式名称）2. 单位地址：XXX（填写申请单位的详细地址）3. 联系人：XXX（填写申请单位的联系人姓名）4. 联系电话：XXX（填写申请单位的联系电话）二、申请许可项目1. 项目名称：XXX（填写申请的公共场所项目名称）2. 项目地址：XXX（填写申请的公共场所项目地址）3. 项目类型：XXX（填写申请的公共场所项目类型，如餐厅、酒吧、健身房等）三、申报材料1. 建设项目卫生审查认可书2. 竣工卫生验收认可书3. 设备布局及工艺流程图4. 原料配方5. 从业人员健康证明6. 其他相关材料四、申请理由1. 我申请公共场所卫生许可证，是为了合法经营，保障消费者的健康权益。

2. 我将严格遵守《公共场所卫生管理条例》和相关规定，确保经营场所的卫生条件符合法律法规要求。

3. 我将定期进行卫生检查，确保经营场所的卫生状况良好，为消费者提供一个安全、舒适的使用环境。

五、承诺1. 我承诺在经营过程中，严格遵守国家法律法规，合法经营，诚信经营。

2. 我承诺在经营过程中，切实履行卫生管理职责，确保经营场所的卫生条件符合法律法规要求。

3. 我承诺定期进行卫生检查，确保经营场所的卫生状况良好，为消费者提供一个安全、舒适的使用环境。

请您对我的申请进行审查，如果需要我提供其他材料或者进行现场检查，我将会积极配合。

感谢您的关注和支持！此致敬礼！申请人：XXX申请日期：XXXX年XX月XX日注：以上模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行修改和完善。

同时，请根据当地卫生监督部门的要求，提交相关材料和进行相关操作。

公共场所卫生行政许可所需提交材料

公共场所卫生行政许可所需提交材料申请办理公共场所卫生许可应当提供的材料，我们一起来看看。

以下是店铺给大家带来公共场所卫生行政许可所需提交材料清单，以供参阅。

公共场所卫生行政许可所需提交材料清单提交材料目录：一、申报图纸时需查验：1. 企业名称预先核准通知书或营业执照。

(查验原件)2. 生产经营场所、场地的使用证明(房屋产权证明、租赁合同)原件，如原件无法提交，则提交盖产权单位公章(红章)的复印件。

(如有转租，需提交全部租赁合同)注：经营场所如在地下需提交地下空间备案证明。

(建委房管所办理)3. 经营场所场地平面布局图。

图纸要求：大小A4或A3;比例1：50、1:100或1:200，并在图中注明;图中应注明方位(上北下南);图中应注明单位名称、地址、联系人、联系电话等基本信息;图纸应注明各功能间的用途、面积并与现场一致;图中应注明设施、设备的用途或名称，设施、设备数量应与现场一致。

4. 歌舞厅、游戏厅需提交娱乐经营许可证复印件。

二、现场验收合格后需提交：1. 申报图纸时的全部资料。

2. 经营场所方位图(位置图)。

3. 法定代表人或者负责人资格证明。

(身份证复印件及董事会决议、章程或任命文件等)4. 企业法人培训证明。

(海淀疾病预防控制中心，电话62524205，地址苏州街49-2号，北京市工商局对面胡同内)5. 卫生管理制度。

6. 申请人委托代理人提出卫生许可申请时提交《授权委托书》及受委托人身份证复印件。

7. 申请公共场所卫生许可证的单位需提交公共场所检测报告。

(检测单位：海淀疾病预防控制中心电话82405663，或其他具备计量认证资质的检测机构)8. 旅店业提交棉织品送洗协议及洗涤单位营业执照复印件。

备注：行政许可咨询电话************。

详细行政许可条件及标准请登陆海淀区卫生局卫生监督所网站()查询。

◆咨询电话、现场验收预约电话：68465694，时间：周一至周五(工作日)8:30-11:30,13:00-17:00 使用面积大于或等于50m2，单纯经营理发的单位需设置4m2以上的消毒间及独立的烫染间，烫染间内设机械排风设施。

公共场所卫生许可证申请表

登记编号：
所属片区：
公共场所卫生许可证申请表（新证，含改、扩建）
申请单位：
申请日期：
填表说明
一、申请表必须使用原件，复印件无效。

二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用A4纸打印或复印。

三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。

四、“申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。

五、“大型建筑项目”：是指面积大于或等于3万平方米的项目。

六、本表册已包含建设项目卫生审查申请书、竣工验收申请书、卫生许可申请书的内容。

七、主要指标解释说明：
（1）从业人员数：指从事与本申请许可项目相关的，直接为顾客提供服务的人员数。

从业人员数≤职工总数。

（2）持健康合格证明人数：填报从业人员中持有效健康合格证明的人员数。

持健康合格证明人数≤从业人员数。

（3）卫生知识培训合格人数：填报从业人员中经过卫生知识培训并且考核合格的人员数。

卫生知识培训合格人数≤从业人员数。

（4）营业面积：填报卫生许可证上载明的“许可范围”所属的行业类别相关的使用面积，包括营业场所及辅助用房。

公共场所卫生许可证申请表(模板)

5.公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图
6.公共场所卫生管理制度：申请单位卫生管理组织卫生管理制度消毒制度④传染病疫情报告制度⑤公共场所突发公共卫生事件应急预案⑥公共场所通风设施、通风情况
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
公共场所卫生许可申请表
单位名称
注册地址
邮编
生产经营地址
邮编
法定代表人／负责人
身份证号
联系人
电话
Hale Waihona Puke 传真建筑面积经营面积
经济性质
职工人数
从业人数
申请卫生许可项目
所附材料：（请在所提供材料前的□内打“√”）
1.卫生许可证申请表
2.公共场所卫生许可承诺书
3.授权委托书
4.法定代表人或者负责人身份证明
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
年月日年月日

河北省公共场所卫生许可证申请表

省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写容应完整、清楚、不得涂改。

省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√”）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年的集中空调通风系统卫生检测报告）。

河北公共场所卫生许可证申请表

河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。

12.2公共场所卫生许可证延续申请表及示范文本

广西壮族自治区
延续公共场所卫生许可证有效期
申请表
申报单位：
广西壮族自治区卫生厅制
填表说明
1、本申请表及企业提交的申报资料均需一式二份。

2、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填
写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

3、单位性质可填写国有、集体、私营、有限责任公司、股份公
司、中外合资、中外合作、外商独资等。

4、封面的受理类别、受理编号、受理日期由许可受理机构填写。

5、所附文字资料必须采用A4复印纸大小的纸张打印，并逐页
加盖公章，如企业未有公章，法人代表必须逐页签字，并在申请表中“需要说明的事项”一栏注明。

广西壮族自治区
延续公共场所卫生许可证有效期
申请表
（示范文本）
广西壮族自治区卫生厅制。

河北省公共场所卫生许可证申请表

河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：电话：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。

北京市公共场所卫生许可证申请表

北京市公共场所卫生许可证申请表
（延续）
名称
地址
电话
邮编
填表日期年月日
北京市卫生健康委员会制
申请人须知
申请人应提供下列资料：
（一）《公共场所卫生许可告知承诺书（延续）》；
（二）《公共场所卫生许可证申请表（延续）》；
（三）工商营业执照或者其他主体资格凭证（复印件）；
（四）法定代表人（负责人）身份证（复印件）；授权委托书（原件）及受委托人身份证（复印件）；
（五）公共场所卫生检测或评价报告（取得计量认证合格证书的公共场所卫生技术服务机构出具的一年内的）；使用集中空调通风系统的，还应当提供集中空调通风系统卫生检测或评价报告（复印件）；
（六）经营场所属于地下空间的需提供《普通地下室使用备案证明》（复印件）；
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。

如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。

申请人（签章）:
年月日
本次申请：延续《公共场所卫生许可证》
以下由受理机关填写。

公共场所卫生许可申请表

公共场所卫生许可申请表申请单位申请日期山东省卫生厅制经办人（委托代理人）证明委托人：经办人（被委托人）：联系电话（手机）：（委托）办理事项：委托人盖章或签字：年月日卫生设施卫生管理组织及制度卫生管理小组组长：成员：专（兼）职卫生管理员：卫生管理制度目录（具体内容）1.卫生管理组织机构及卫生管理人员制度2.从业人员卫生管理制度3.公共场所传染病和健康危害事件报告制度4.场所自身卫生检查记录5.顾客用品、客用化妆品等采购索证、进货查验、登记（建立台帐）制度公共场所从业人员基本情况一览表房屋所有权或租赁证明粘贴处公共场所单位方位示意图公共场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）盥洗间消毒间更衣间理发间备品间烫染间洗头池保洁柜座椅排气扇头癣工具箱保洁柜消毒池消毒柜北现场监测报告公共场所单位名称预先核准或工商营业执照复印件（卫生许可证到期延续的需提供原卫生许可证正副本）粘贴处卫生行政许可文书行政许可申请材料接收凭证编号：：本机关现已收到你（单位）提交的申请行政许可的下列材料：以上材料共件。

以上申请材料如不齐全或者不符合法定形式，本机关将在五个工作日内予以告知。

卫生行政机关(盖章)年月0 日当事人(签字)年月日第一联存档，第二联交申请人中华人民共和国卫生部制卫生行政许可文书行政许可申请受理通知书卫字〔〕第号＿＿＿＿＿＿＿：你（单位）提出的关于＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿的行政许可申请，根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项的规定，本机关决定予以受理。

根据《中华人民共和国行政许可法》第四十五条规定，该行政许可需要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（1、招标；2、拍卖；3、检验；4、检测；5、检疫；6、鉴定；7、专家评审），依法延期，期限为＿＿＿个工作日。

卫生行政机关（盖章）年月 5日第一联存档，第二联交申请人。

中华人民共和国卫生部制宾馆、旅店业卫生制度一、卫生许可证、从业人员健康证、培训合格证必须齐全有效，做到亮证经营。

办理公共场所卫生许可证申请所需提交的资料

办理公共场所卫生许可证申请所需提交的资料随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，公共场所的卫生安全问题受到了越来越多的关注。

为确保公众健康和安全，各地政府普遍要求公共场所办理卫生许可证。

那么，准备办理公共场所卫生许可证申请所需提交的资料是什么呢？本文将简要介绍。

一、单位申请公共场所卫生许可证所需提交的资料1.单位基本情况：包括单位名称、法人代表姓名、地址、电话号码等基础信息。

2.场所基础设施：包括场所的面积、布局、洗手池、垃圾桶、消毒设施和通风设备等基础设施的配置情况。

3.从业人员基本信息：包括从业人员数量、从业人员健康证明和培训情况等。

4.消毒涉及的资料：包括有效消毒物品清单、消毒记录和消毒器具管理制度等。

5.食品安全相关资料：包括供货商信息、商品收购记录、菜单、食品安全培训资料，以及有关食品安全的管理制度等。

6.现场抽检结果：做好现场检查的记录以及后期更新的整改情况。

7.其他必要的资料：如单位相应的卫生安全体系、环境监测报告以及法定必要的认证文件等。

二、个体申请公共场所卫生许可证所需提交的资料1.个体的基本信息：包括姓名、身份证号码、地址、电话号码等基础信息。

2.场所的基础设施：包括场所的地址、面积、布局、洗手池、垃圾桶、消毒设施和通风设备等基础设施的配置情况。

3.商品的口径信息：包括商品源头、收获类别、原材料采购来源、单元产品生产销售情况、有关食品安全的管理制度等。

4.食品安全和健康方面：包括从业人员个人健康状况证明、商品供货商信息、现场告知消息记录、防护设施和安装及食品安全办法和范围等。

5.经营环境方面：检查存储条件、加工卫生、卫生间及门卫等问题。

6.必要的资料：如个体相应的卫生安全体系、环境监测报告以及法定必要的认证文件等。

以上就是申请公共场所卫生许可证所需提供的基本资料了。

针对不同类别的申请者，要提供的资料也略有不同。

因此在准备申请时要慎重对待，确保提供的资料符合要求。

同时，还要注重卫生安全工作的日常管理工作，及时整改不合格的问题，确保公共场所的卫生安全，为社会公众提供良好的服务。

公共场所卫生许可证变更申请表

附件6
公共场所卫生许可证变更申请表
申请单位
地址邮政编码
联系人联系电话传真
卫生许可项目
卫生许可证号
需说明的有关问题
提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）
□1. 公共场所卫生许可证变更申请表
□2. 公共场所卫生许可承诺书
□3. 授权委托书
□4. 卫生许可证பைடு நூலகம்件
申请单位保证书
本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位：（签章）法定代表人：（签字）
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
河北省卫生健康委制

公共场所卫生许可证新申请表

河北省公共场所
卫生许可证申请表
申请单位（签章）_________________________
河北省卫生厅制
填表须知
1. 签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2. 申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全
称。

3. 所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文。

4. 申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明
的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

申请单位：（签
章）法定代表人：（签字）
年月日
申请单位保证书
本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

经办人（委托代理人）证明
委托人： ___________________________________________________ 经办人（被委托人）：_______________________________________ 联系电话（手机）：_________________________________________ （委托）办理事项： ______________________________________
经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处
委托人盖章或签字:。

河北省公共场所卫生许可证申请表

河北省公共场所卫生许可证申请表申请单位(签章)河北省卫生厅制填表须知1.签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请单位在填写单位名称时，应使用工商部门依法核准的名称全称。

3.所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；4.申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格，不需申明的事项请注明“无”，不得空项，填写内容应完整、清楚、不得涂改。

河北省公共场所卫生许可证变更申请表申请单位地址邮政编码联系人联系电话传真卫生许可项目卫生许可证号需说明的有关问题提供变更项目相关资料和文件：（请在所提供材料前的□内打“√”）□1. 《卫生许可证》原件□2. 工商行政管理部门或有关部门出具的证明文件河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1.卫生许可证复核申请表□2.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的公共场所，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或者评价报告）□3.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□4.原卫生许可证河北省卫生厅制单位名称：地址：邮编：联系人：：卫生许可项目：卫生许可证号：需说明有关问题：所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）□1. 卫生许可证延续申请表□2.从业人员健康证明和卫生知识培训证明材料□3.卫生许可证原件和营业执照复印件□4.一年内的公共场所卫生检测或者评价报告（使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内的集中空调通风系统卫生检测报告）。

公共场所卫生许可证申请类别模板

1、申请类别：□新领证□延续□变更□补办□
2、申请场所类别及许可项目：
场所类别
许可项目
A住宿场所
□宾馆□酒店□旅店□招待所□度假村
B沐浴场所
□桑拿□浴室□洗浴中心□足浴
□温泉浴□SPA休闲中心
C美容美发场所
□理发店□美容店（不含医疗美容）□美甲店
D文化娱乐场所
□影剧院□歌舞厅□音乐厅□录像厅
□卡拉OK□游艺厅（室）
拟变更事项：
卫生监督协管见：
拟核准场所类别：
许可项目：
签名：
年月日
镇/街预防保健机构意见
负责人签名：（盖章）
年月日
E体育场所
□游泳场（馆）□健身室
F文化交流场所
□展览馆□博物馆□美术馆□图书馆
G购物场所（营业面积在1万平方米以上或使用集中空调的）
□商场□超市□书店
H公共交通等候场所
□候车（含地铁）室□候船室
3、变更情况（变更卫生许可证需填此项）：
变更事项：□单位名称□地址□类别□项目□法定代表人/负责人□
原许可事项：

四川省公共场所卫生许可申请表

四川省公共场所卫生许可申请表申请单位信息：
名称：___________
法定代表人：___________
地址：___________
电话：___________
邮编：___________
经营场所信息：
名称：___________
地址：___________
邮编：___________
场所面积：___________
上述场所是否为自有产权：是/否是否为集体所有：是/否
使用期限：___________
场所功能：___________
使用方式：___________
营业时间：___________
从业人员信息：
总人数：___________
正式雇佣人数：___________
临时雇佣人数：___________
熟练人员：___________
劳务派遣人员：___________
学徒：___________
是否有卫生专职人员：是/否
卫生专职人员数量：___________
卫生设施和设备情况：
卫生设施和设备清洁合格证明：是/否
卫生设施和设备有无破损、丢失现象：是/否
是否配备洗手设施：是/否
是否对食品加工和餐具消毒设备进行了职工培训：是/否
其他要求：
请提供从业人员健康证明：是/否
请提供其他相关资质证明：___________
申请人：
申请人姓名：___________ 联系电话：___________ 申请时间：___________。

公共场所卫生许可证

公共场所卫生许可证
申请表
申请单位:
申请日期:
填写说明
1．本证申请一式一份，由申请者如实填写后提交卫生计生行政部门，核发卫生许可证后存档。

2．用钢笔、毛笔填写、字迹清楚、不得涂改，不得用圆珠笔、铅笔填写，空格处填“无”或“/”。

3．单位名称按工商行政管理预先核准通知。

4．经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、联营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。

5．地址：市（地）的市区填写市名、路名、门牌号；市（地）的农村与县（市、区）填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。

6．应体检人数，按规定应当取得健康合格证明的法人代表或负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。

7．要求保密的材料：指申报者申报材料中要求保密的某些材料。

8. 卫生设施，填写生产经营品种相应必需具有的卫生设施。

基本情况。

公共场所卫生许可变更申请表

所附资料（请在所提供资料前的口内打，）：
口1、公共场所卫生许可变更申请表；
口2、《公共场所卫生许可证》原件；
口3、变更单位名称、法定代表人（负责人）、注册地址、门牌号（非迁移）需提供下列材料：
3.1工商营业执照（复印件）；
3.2公安或工商部门等出具的变更情况真实性的证明材料Q
口4、减少经营项目填写此表；
5.6从业人员健康查体情况一览表（加盖体检单位公章）；
5.7卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）；
5.8法定代表人、业主或生产经营负责人资格证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）；
5.9房屋所有权证或租赁证明（复印件）；
5.10现场监测报告；
5.11公共场所监督量化分级评分表（由卫生监督机构出具）；
申请单位
受理编号：
受理日期：年月日
公共场所卫生许可变更
申请表
申请单位
申请日期
变更内容
（）单位名称（）注册地址（）法定代表人
（）经营项目（）其它
原内容
现内容
联系人
固定电话及手机
申请变更理由:
保证书
本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一5.1工商营业执照复印件；
5.2经营场所平面图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；
5.3卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；
5.4基础卫生设施情况；
5.5卫生管理组织及各项卫生管理制度；
5.12卫生监督机构卫生审查意见书；
5.13卫生行政部门要求申报的其他资料。

公共场所卫生许可延续申请表

公共场所卫生许可延续申请表
申请单位
申请日期
XX市卫生和计划生育委员会制
填表说明
1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。

2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。

申请材料中同一项目的填写要前后一致。

3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由单位法定代表人逐页签字确认。

4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。

未按申报要求申报的，将不予受理。