高血压脑出血首次病程记录模版(建议收藏)
入院记录高血压脑出血
入 院 记 录科别：外二床号： 住院号： 籍贯：四川荣县 入院日期：2012年 月 日 : 姓名： 性别：男女 年龄：岁职业：居农民 民族：汉 婚姻：未已婚 病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠 记录日期：2012年 月 日 :现住址或工作单位： 突发呼之不应伴呕吐、小便失禁、左右侧肢体无力 小时 入院前 小时，患者无明显诱因突然出现呼之不应，不伴呕吐胃内容物 次，非为喷射性呕吐，无咖啡样物质及血液，不伴二便失禁，无左右侧肢体活动障碍，伴无抽搐、呼吸困难、面色口唇紫绀等，院外未经治疗急呼我院120出诊接来我院，行CT 检查后门诊以“脑出血脑血管意外”收住我科。
患者自患病来，一直呼之不应，未进食及解二便二便失禁 患者既往体质一般，否认肝炎、结核及其他传染病病史，预防接种史不详。
否认外伤、手术以及输血史，否认药物以及食物过敏史。
各系统回顾患高血压病 年，未规律服药，未检测血压水平，否认高血压以及糖尿病史，有长期头昏头痛史，未做正规检查及治疗，余否认其他重大疾病史。
出生于本地，无外地久居史，未曾到过疫区。
无烟酒嗜好吸烟50年，约20支/日。
饮白酒50年，约200g/日。
月经史：1430~285~32012.2.1，量中，无痛经。
已婚未婚丧偶配偶以及后代均体健，家族史无特殊。
T ℃ P 次/分 R 次/分 BP/mmHg 抬背平车推入病房，发育正常，营养好中等差，自主被动体位，呼之不应，急性病容，查体不能能合作。
全身皮肤弹性可，未见黄染、皮疹及出血点。
表浅淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双眼睑无凹陷，巩膜无黄染，结膜无充血、苍白，瞳孔情况见专科记录。
双耳廓无畸形，外耳道无分泌物。
鼻部无畸形，鼻前庭无异常分泌物。
口唇无发绀，咽无充血，扁桃体不大。
颈部对称，颈静脉无怒张，颈阻（-）（+）可疑阳性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸平稳不规则急促呈鼾声，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度以及语音震颤对等，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，可未闻及干湿啰音。
高血压脑出血病历
高血压脑出血病历 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
高血压脑血栓首次病程记录
首次病程记录2014-01-16 10:301、病历特点：（1）老年女性，病程1天（2）临床表现：早晨睡醒后发现患者右侧身体活动不利，说话欠清（3）既往史：平素体质一般，有高血压病史7年，最高180/100mmHg），服降压药（尼群地平）维持在140/100mmHg）左右；有高血脂3年未服药。
无结核、及其他传染病史。
无外伤、输血、手术史，无中毒史，无药物、食物或接触物过敏史。
（4）查体：LT36.7℃ P78/min R20/min BP140/80mmHg发育正常、营养中等；平卧位，神志清晰，不完全性活动性失语，检查基本合作。
皮肤色泽正常，弹性好，无水肿、紫癜、多汗，无皮下结节，两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。
脊柱无畸形，两侧肢体关节无红肿，右侧肢体活动不便，肌力：Ⅱ～Ⅲ，级桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。
生理反射存在，两侧膝反射不对称。
余病理反射未引出.（5）辅助检查：WBC:9.2*10(9)/L,LYM%63.9%,胸片：无异常。
B超：肝囊肿；胆囊结石TG：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高2、拟诊讨论：诊断依据：1.患者65岁、有高血压病史，发病前一周，患者自感头昏、眩晕、肢体偶尔感觉异常等症状；2.夜间发病、右侧肢体肌力下降运动不便，语言不清。
3.B超：肝囊肿；胆囊结石G：3.9mmol/L增高CHO：6.08mmol/L增高鉴别诊断：1.脑栓塞：常见青壮年有心脏病史，有短暂的意识降碍，血压多正常，眼底检查可见动脉栓塞多有偏瘫。
2.脑出血：多在动态时发生，起病急，有意识降碍，有头痛呕吐症状，瞳孔不等大等圆，多有偏瘫CT脑内高密度病灶影。
初步诊断：1.短暂性脑缺血发作2.脑血栓形成3.原发性高血压 4.高血脂5.胆囊结石6.肝囊肿3、病历分型：C型4、诊疗计划：1.内科护理常规一级护理；2.完善相关检查3.予溶栓、降脂、稳定血压，改善微循环、营养脑神经对症支持治疗；4.康复治疗；医师签名：2010.01.16 11:00上级医师查房记录今随业务院长申玉梅主治医师、医务科主任尹良军主治医师、科主任张小军主治医师查房，患者右侧身体活动不利，说话欠清，无头痛，无胸闷、气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。
高血压病程记录模板
高血压病程记录模板
患者信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-诊断日期：
病史：
-病史回顾：
-家族病史：
-过往疾病史：
症状及体征：
（记录患者每次就诊时的主要症状和体征）
日期症状血压(mmHg) 心率（bpm）备注
用药治疗：
（记录患者使用的抗高血压药物及剂量，包括开始使用的日期和调整情况）
日期药物名称及剂量用药频次备注
生活方式干预：
（记录患者的生活方式干预措施，如饮食、运动、戒烟等情况）
日期生活方式干预内容进展及效果备注
检查及化验结果：
（记录患者定期进行的血压检查、肾功能、心电图等相关检查结果）
日期检查项目及结果参考值范围备注
并发症及并发症治疗：
（如有患者并发其他疾病，记录相关情况及治疗措施）
日期并发症及治疗内容进展及效果备注
医嘱及建议：
（记录医生给患者的医嘱和建议，如药物使用注意事项、生活方式调整等）
日期医嘱及建议内容进展及效果备注
备注：
（可根据需要记录其他重要信息）。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案主 诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物 1次现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高 时达180/120 mmHg 曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转， 血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服 中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压 值在170-180mHg/100-110mmH 之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次， 当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT 示：脑室出血， 故门诊以“脑室出血”急收入院。
心脑血管科 床姓 名：年 龄：61 岁职 业：民 族：汉 家庭地址或单位： 入院时间：2/7/69Am 病史陈述者：患者本人 问 诊： 性 别：男婚 况：已婚出生地：重庆江津国 籍：中国住院号：病案号：邮政编码 402260病史采集时间：20/7/6 9Am 可靠成度：可靠发病节气：小暑前患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分R 18次/分BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
脑出血病例模板
脑出血病例模板患者基本信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，56岁。
职业，退休工人。
入院时间，2021年6月15日。
主诉，突发头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
现病史：患者于入院前一天晚上突发剧烈头痛，伴随恶心、呕吐，家属发现患者出现言语不清和肢体活动障碍，遂立即送至我院急诊科就诊。
入院后，患者神志不清，定时监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征，发现患者血压升高，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力减弱，左侧下肢肌力丧失，脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高，CT示，脑出血。
既往史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史，无手术史，无特殊过敏史。
体格检查：患者入院后神志不清，生命体征，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg，右侧瞳孔散大，左侧上肢肌力4级，左侧下肢肌力0级。
辅助检查：1. 头颅CT示，左侧基底节区脑出血，出血量约20ml。
2. 脑脊液检查，红细胞数增多，蛋白含量增高。
3. 血常规、生化、凝血功能等检查，无特殊异常。
诊断：1. 脑出血。
2. 高血压病。
治疗过程：1. 对症治疗，控制血压、神经营养、脑细胞保护。
2. 保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
3. 加强护理，卧床休息，避免剧烈运动。
病情变化：患者经过积极治疗，病情逐渐好转，头痛、恶心、呕吐症状明显减轻，神志逐渐清醒，左侧肢体肌力有所恢复。
出院指导：1. 定期复查血压，保持心情舒畅，避免情绪激动。
2. 饮食清淡，戒烟限酒，避免高脂高糖食物。
3. 定期复查头颅CT，密切关注病情变化。
备注，该病例仅供参考，具体治疗方案需根据患者实际情况进行调整，切勿盲目模仿。
高血压病历首程范文
高血压病历首程范文
哎呀呀，今天来了个患者，咱就说说他这情况哈。
患者[姓名]，男/女，[具体年纪]岁啦。
这人啊，是因为感觉头晕乎乎的，还时不时有点头疼，这不就来咱这看看嘛。
一量血压，好家伙，高压那数字可不低呀！初步诊断就是高血压啦。
咱再仔细问问，这人平时生活习惯还算可以，就是工作压力有点大，偶尔会有点小紧张。
爱吃的东西嘛，也还算正常，没有特别过分的偏好。
咱这初步的治疗计划呢，就是先让他放松放松心情，别整天那么紧绷着。
再就是按时吃药，嘱咐他可得记着量血压，随时看看这血压有没有降下来点。
行啦，先就这么着吧，看看后续情况咋样。
脑出血后遗症首次病程记录
脑出血后遗症首次病程记录文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]2017-04-1008:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
高血压脑出血病历
江津市中医院住院病案心脑血管科床住院号：姓名：性别：男病案号：年龄：61岁婚况：已婚职业：出生地：重庆江津民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：2/7/6 9Am 病史采集时间：20/7/6 9Am病史陈述者：患者本人可靠成度：可靠发病节气：小暑前问诊：主诉：反复头晕头痛10年，复发加重2小时，呕吐胃内容物1次。
现病史：患者于10年前，常因劳累或情绪激动而出现头晕，头痛，面时潮红，曾测血压高，最高时达180/120 mmHg，曾服用卡托普利25毫克每日三次治疗，服用药物一月余，患者头痛症状好转，血压降至正常，故自停服用降压药物至今。
但以后常因劳累或情绪激动而感头昏痛症状加重，经服中草药治疗（具本药物不详），患者头昏痛症状时轻时重，但未曾引起重视，也未曾治疗，长期血压值在170-180mHg/100-110mmHg之间。
2小时前，患者突感头昏痛症状加重，且呕吐胃内容物一次，当时无意识障碍及抽搐，无肢体瘫痪，无大小便失禁，故急送至我院，急查头颅CT示：脑室出血，故门诊以“脑室出血”急收入院。
患病来，患者大小便正常，无潮热盗汗，无胸闷、心累及心前区不适，无阵发性夜间呼吸困难。
既往史：否认结核、肝炎等传染病史，无外伤手术输血史，无职业病史，无中毒史，余各系统回顾无重要病史。
过敏史：否认食物、金属等过敏史。
其它情况：出生于江津，我院退休职工。
居住环境及生活条件好，不吸烟、饮酒。
平素性格急躁，20岁结婚，育一子一女。
爱人及儿子、女儿均体健。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
体格检查T 36.2o c P 92次/分 R 18次/分 BP 168/105mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，步入病房，精神差，自动体位，身体肥胖，正力体型，舌红，苔薄黄，脉弦数。
全身皮肤无黄染，温度、湿度、弹性均可，未见斑丘疹及出血点。
浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅外观无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。
(完整版)高血压脑出血首次病程记录模版
2012-09-23 14:45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物.测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
初步诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2.高血压病3级极高危3.糖尿病诊断依据：①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出。
③头颅CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断:1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见。
CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
3、脑出血：多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状，意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
4、TIA(短暂性脑缺血发作)：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍，多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
高血压首次病程记录模板范文
高血压首次病程记录模板范文了解高血压的病程和记录方法：高血压是一种常见的慢性疾病，对人体健康有很大威胁。
了解高血压的病程和记录方法对患者的治疗和管理是非常重要的。
本文将介绍高血压首次病程记录的模板范文，帮助患者和医生更好地了解高血压的发展过程。
：高血压首次病程记录患者信息：姓名：李某性别：男年龄：50岁联系电话：123456789初诊日期：2021年1月1日病程记录：1. 主诉：患者于初诊时主诉头痛、眩晕、乏力等症状，血压测量值较高。
2. 既往史：患者无明显家族史，无其他明显疾病史。
3. 体格检查：血压：初诊时收缩压/舒张压为160/100 mmHg，脉搏正常。
一般情况：患者精神状态良好，体力正常。
头颈部：无明显异常。
心脏听诊：心率正常，无明显异常。
肺部听诊：呼吸音清晰，无明显异常。
腹部触诊：腹部柔软，无明显异常。
四肢检查：无明显异常。
4. 辅助检查：血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等指标正常。
尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体等指标正常。
肝肾功能：血清肌酐、尿酸等指标正常。
心电图：正常。
5. 诊断：根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为高血压。
6. 治疗计划：- 给予患者相关的生活方式干预，包括合理饮食、适度运动、戒烟限酒等。
- 开始药物治疗，包括降压药物等。
7. 随访计划：- 患者每周复诊一次，监测血压和症状变化。
- 定期进行辅助检查，如血压监测、心电图等。
- 根据患者的病情调整治疗方案。
【文档结尾】通过以上病程记录，我们可以清楚地了解患者的病情和治疗计划。
高血压是一种需要长期管理的慢性疾病，患者需要密切配合医生进行治疗和随访。
脑出血后遗症首次病程记录
2017-04-10 08:26:54:000首次病程记录患者XXX,女，52岁，以“右侧肢体活动不灵伴言语不清2年余，加重3天”为主诉，于2017-04-10 08:26:54:000入院。
病例特点：1.病史：该患家属诉患者于2年前因脑出血致右侧肢体不灵伴言语不清，遂立即入我县人民医院就诊，给予对症处理病情稳定（具体治疗不详），仍言语不清，右侧肢体活动不灵，3天来无明显诱因上述症状加重，为了进一步诊治，遂于今日来我院就诊，病程中伴有心悸，无咳血胸痛，无黑朦，晕厥，无意识障碍，无腹痛，腹泻，精神，睡眠，饮食尚可，二便正常，体重无明显变化。
{请输入既往史}2.查体：T36.5℃.P75次/分.R17次/分.BP 150/90mmHg.神志清楚，步入病房，自由体位，营养中等，皮肤及巩膜无黄染，全身淋巴结未触及无压痛.头颅及五官无畸形头发色黑白，瞳孔等大等圆对光反射存在，耳鼻部无分泌物鼻腔畅通无堵塞，听力正常，口唇无紫绀，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，肺部触诊语颤正常，双肺听诊无异常呼吸音，心律整齐无杂音，心率75次/分，腹部平坦无压痛肝脾未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，脊柱正常生理弯曲，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，生理反射存在病理反射未引出.二便正常. 余（-）3.辅助检查：{请输入辅助检查}初步诊断：1.脑出血后遗症2.高血压2级很高危诊断依据：1、老年女性：{请输入既往史}2、以“{请输入主诉}”入院3、查体:{体征}4、辅助检查: {请输入辅助检查}鉴别诊断：1.脑肿瘤：常见于中老年患者，临床表现为进行性头痛，恶心，呕吐，偏瘫，失语等多种症状，查CT或MRI可发现脑部占位2.脑出血：有高血压病史.临床症状和体征及物理检查（CT）有助于鉴别诊断诊疗计划：1、内科护理常规2、扩血管改善脑循环3、活血化瘀4、康复治疗5、对症治疗6、检查血、尿常规，生化全项等医生签名：。
高血压性脑出血
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32、整个诊疗过程记录规范（医疗、护理）3.5分 33、医疗废弃物处理规范（院感）3分 34、消毒隔离执行到位（院感）3分 35、患者隐私保护（行政）2分 36、应急措施到位(可停电、停水、停气、网络系统、设备故障等)（总务 、设备）5分 37、转运危急重症有完善的病情与资料交接，保障患者得到连续的治疗 （医疗、护理）3.5分 7 综合考评 32 38、有完善的登记资料(来源、去向及全过程追溯)（医疗、护理）4分 39、配置有效，便捷手卫生设施（院感）2分 40、急诊抢救工作由主治及以上医师为主持（医疗）3分 41、病情危重转运时有医护人员护送陪同，有交接记录（医疗、护理）3分 42、主考官根据情况设置一个情节，可倒扣3分 43、以上情景及检查要点中由主考官提醒完成的操作，每项扣1分(倒扣)
得分 扣分理由
1
患者，男性，69岁，退休工人，打麻将时突发昏迷 半小时伴恶心呕吐2次，小便失禁。家属送至急诊科 。
8
采集病史、体格检查
作出初步诊断 开出辅助检查项目 2
(主考官提供：查体提示左侧鼻唇沟变浅，瞳孔对光 反射存在，左侧肢体坠落试验(+)，左侧babinski征 (+)，听诊心律绝对不齐，第一心音强弱不等；头颅 CT：右侧基底节区脑出血(体积24ml左右)，中线居 中；心电图提示心房颤动，心室率110次/分；血糖 15.3mmo/l；血压220/100mmHg。
高血压性脑出血模拟病例
编号 病史 总分 检查内容
1、立即上前迎接（护理）0.5分 2、查生命体征，判断病情（医疗、护理）1分 3、及时通知相关医生(查医生到急诊室时间)（护理）0.5分 4、急诊流程合理，标志灯光醒目，抢救车道通畅(医疗)1.5分 5、开通绿色通道（医疗）1分 6、病人处理(输液规范、监护设备完好、吸氧等)（护理）2分 7、三级医院使用条形码管理，使用腕带（护理）0.5分 8、通讯、呼叫系统畅通（总务）1分 9、注意保持呼吸道通畅（护理）2分 10、病史采集规范，体格检查准确(包括既往有无“高血压病”、“糖尿病 ”、肝贤肺、“癫痫”等病史；平素血压、血糖控制情况；既往的服药 史；发病前有无外伤；发病前有无特殊药物、食物摄入史；有无伴随恶心 呕吐；有无伴随肢体抽搐；有无酗酒史等；GCS评分；注意神经系统、心、 肺、腹部、皮肤等的体格检查)（医疗）3分 11、急诊病历书写符合要求（医疗）3分 12、在进一步检查前与病人或家属知情谈话(告知诊断)用患者通俗易懂的 方式和语言履行告知义务，并注意方式和态度，知情同意告知内容详细 （行政）3分 24 13、留取标本规范，及时送检(酌情选择头颅CT、血常规、血气分析、血糖 、血氨、电解质、心电图、血凝等)，标本用条形码管理（护理）2分 14、采集及送检标本有时间记录（护理）1分 15、与检查科室联系（护理）2分 16、对病人进行治疗：(测血压、降压、脱水降颅压、血糖管理、保护胃黏 膜等)（医疗、护理）2分 17、护士应对口头医嘱完整重述确认，执行时双人核查，事后及时补记 （护理）3分 18、医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备（医疗、护理）2分 19、得出初步诊断及处理（医疗）1分
脑出血病历书写模板范文
脑出血病历书写模板范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]，这老哥/老姐平常工作也是忙得像个陀螺似的呢。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 入院日期：[具体日期]，就像一场突如其来的暴风雨，这天就被送进咱们医院啦。
7. 民族：[具体民族]8. 籍贯：[籍贯地址]二、主诉。
患者于[发病时间]，突然感觉脑袋像被雷劈了一下（当然这是个夸张的说法啦），左侧/右侧肢体就不听使唤了，还头晕得厉害，就像喝了几大瓶白酒一样天旋地转的，然后家属就赶紧把人送到咱们这儿来了。
三、现病史。
患者发病前身体还凑合，没什么大毛病，就是偶尔有点高血压，也没太当回事儿。
那天呢，正干着[发病时正在做的事，如看电视、做饭等]，突然就发病了。
当时除了肢体不利索和头晕，还感觉恶心，差点就吐出来了。
家属说患者当时说话都有点含糊不清，就像嘴里含着个热汤圆似的，嘟嘟囔囔的。
从发病到入院这段时间，患者的症状没有一点好转的迹象，反而感觉头晕越来越严重，肢体也越来越没劲儿。
家属心急如焚，就一路飞奔把患者送到咱们医院急诊啦。
四、既往史。
1. 高血压病史：患者有高血压已经有[X]年了，就像个定时炸弹一样，一直没好好控制血压。
平时就偶尔想起来吃点降压药，那降压药吃的比吃零食还不规律呢。
2. 否认糖尿病、心脏病等其他重大疾病史。
患者说自己身体一直还挺“皮实”的，没想到这次被脑出血这个“小怪兽”给打倒了。
3. 无手术史，以前都没怎么进过医院的手术室，这次可算是“长见识”了。
4. 无过敏史，对啥都不挑，就是没想到身体会突然对自己的脑血管“挑刺儿”，出这种事。
五、个人史。
1. 患者出生并成长于[出生地]，一直生活在本地，也没出去闯荡过啥大江湖。
2. 吸烟史：每天大概抽[X]支烟，烟龄有[X]年了，那烟就像他的“亲密小伙伴”，一天不抽就浑身不自在，这下可好，可能是抽烟把血管都给熏“生气”了。
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）
脑出血的住院病历首次病程录（大全五篇）第一篇：脑出血的住院病历首次病程录首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃ P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
脑出血的住院病历首次病程录
首次病程录患者：***，*性，**岁，宿迁市宿城区龙河镇******人，因“左侧肢体活动受限一月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市人民医院查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，诊断‘脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病’住院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示：18.3mmol/L，为进一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病3级极高危，2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。
既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳。
入院查体：T：36.5℃P：87次/分R：20次/分BP：160/100mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。
查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌.全身浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。
口唇无紫绀，舌伸自然，咽红，扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心率87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。
肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。
双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。
肛门及外生殖器未查。
辅助检查：查头颅CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。
初步诊断：1、脑出血，2、高血压病3级极高危，3、2型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性，56岁，因“左侧肢体活动受限一月”入院；2、病史：既往有‘高血压病’病史十年余，血压最高达170/100mmHg，平素为正规口服降压药，血压控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限，言语不清，4 查体：BP：160/100mmHg，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力1级，肌张力减低，活动受限，左侧巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。
脑出血病历
脑出血病历一、病史背景我是一名50岁的女性，平时身体健康，无明显不适。
但在2019年7月份突然发生了脑出血，经过紧急治疗后得以保住性命。
以下是我的脑出血病历。
二、发病经过1. 突发头痛2019年7月2日晚上，我突然感到头部剧烈疼痛，且不断加重。
我认为这可能是因为工作压力大或睡眠不足所致，并没有太在意。
2. 意识模糊但到了第二天早上，我的头痛并没有减轻反而更加剧烈，同时意识也开始变得模糊。
我开始感到有些紧张，并向家人求助。
3. 就医诊断家人将我送往当地医院进行检查。
经过CT检查后，医生告诉我们我已经出现了脑出血的情况，并需要立即转往大医院进行治疗。
4. 紧急手术在大医院的神经外科，医生立即给我安排了手术，并成功将脑内的积血清除掉。
手术后我被送进了重症监护室，进行了长达一个月的治疗。
三、治疗过程1. 住院治疗在重症监护室中，我需要进行各项治疗，包括输液、输血、营养支持等。
同时，医生还给我开了一些药物来控制血压和脑水肿等情况。
2. 术后恢复手术后的第二天，我就开始进行康复训练。
医生和护士会定期帮助我进行身体活动，并进行语言训练和认知训练等。
这些训练对于我的康复非常有帮助。
3. 出院及随访经过一个月的住院治疗后，我的情况得到了很好的控制，并且能够自理。
医生建议我回家休息，并定期到医院进行随访检查。
四、康复情况1. 身体恢复经过几个月的康复训练，我的身体逐渐恢复到正常状态。
但是由于手术部位较为特殊，所以头部仍然需要注意保护。
2. 语言和认知能力恢复由于脑出血的影响，我的语言和认知能力受到了一定的影响。
但是通过康复训练，我逐渐恢复了正常的语言和认知能力。
3. 心理调适脑出血对于患者的心理影响非常大。
在康复过程中，我也需要进行心理调适，并接受家人和医生的支持和鼓励。
五、预防措施1. 控制高血压高血压是导致脑出血的主要原因之一。
因此，我需要控制好自己的血压，并遵循医生的建议进行药物治疗。
2. 合理饮食合理饮食也是预防脑出血的重要措施之一。
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2012-09-23 14：45 首次病程记录根据入院病史、体检及辅助检查归纳，本病例特点如下：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院。
今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
测血压240/110mmHg。
在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清，急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳,请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗。
入我科后患者为自主呼吸及自主心率，双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸等抢救治疗。
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文档交流初步诊断：1。
右侧颞叶脑出血并脑疝形成2。
高血压病3级极高危 3.糖尿病诊断依据:①头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余；②查体：深昏迷状态，皮肤湿冷体温测不出，无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
氧饱和为0.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位，直径5.0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出.。
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文档交流③头颅CT:右侧颞叶脑出血。
鉴别诊断:1、脑梗塞：无外伤史，颅脑CT显示低密度病灶。
2、硬膜外血肿：多有外伤史，伤后多有短暂意识障碍或中间清醒期，以着力部位多见.CT显示颅板下双透镜状高密度影，可伴有对侧脑挫裂伤和着力部位颅骨骨折。
..文档交流3、脑出血:多在活动中发病，数十分至数小时症状达到高峰，多有高血压病史，头痛、恶心、呕吐、嗜睡、等颅内压增高的症状,意识障碍较重，头颅CT/MRI可见脑实质内高密度病灶，呈高密度，与周围组织多有明显界限。
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.文档交流4、TIA（短暂性脑缺血发作）：好发于中老年人，发病突然，迅速出现局限性神经功能或视网膜功能障碍,多于5分钟内达到高峰，持续时间短，恢复快，不留后遗症状，可反复发作，每次发作的症状相对较恒定；通常不表现为症状仅持续数秒钟即消失的闪击样发作。
常有高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症病史.本病人发病后症状呈持续性，目前查体可见明确的神经系统局灶体征，故可排除TIA。
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文档交流5、颅内动脉瘤：多发生于40—60岁患者，常有高血压病史。
约占自发性蛛网膜下腔出血的90%,发病突然，表现为剧烈的头痛、恶心呕吐，该患者主要为基底池的出血，首先考虑此病，可行脑血管造影明确诊断。
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文档交流6、脑血管畸形：主要发生于青少年患者,主要表现为脑内血肿、抽搐发作,但少部分以蛛网膜下腔出血发病，约占SAH的10％，脑血管造影可明确诊断。
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文档交流针对病情制定以下诊疗计划:(1）胸外心脏按压、气管插管、呼吸机辅助呼吸;(2）颈内静脉穿刺、开放静脉通路。
扩容及血管活性药物应用；(3）脱水降颅压等对症支持治疗.。
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文档交流主治医师：×××2012—09-23 14：47抢救记录记录时间2012年09月23日05时32分患者患者入我科时呈深昏迷状态,皮肤湿冷体温测不出,无自主呼吸及自主心率，颈动脉波动消失。
血压测不出，氧饱和为0.，2012年09月23日02时40分立即给予胸外心脏按压、肾上腺素应用，急诊气管插管、呼吸机辅助呼吸。
颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗.患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg.仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度维持在95％以上。
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文档交流参与现场抢救的医师及护理人员：×××主治医师、×××住院医师、×××、×××进修医师，研究生及值班护士等..。
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文档交流在场患者亲属及其意愿:同意抢救主治医师：×××2012—09-23 16：00中心静脉穿刺置管记录患者取仰卧位，肩部垫高,取喉结水平、右颈内动脉搏动最明显处外0。
5cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，取2％利多卡因针5ml沿穿刺点麻醉后,右手持穿刺针抽少量肝素水，针尖斜面向下向同侧乳头方向进针，进针约抽2cm,回抽有静脉血通畅，置入导丝,拔出穿刺针，扩皮后置入双腔静脉导管,置入深度14cm，肝素盐水封管，缝合固定，消毒后无菌敷料覆盖，穿刺顺利，患者无不适。
操作者：×××医师。
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文档交流主治医师:×××2012—09—24 09:49×××主治医师查房记录患者病情危重,仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95％以上.多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg。
心电监护显示窦性心律心率在150次/分。
查体：深昏迷状态，无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在95%以上。
多巴胺持续泵入血压维持在110/70mmHg。
心电监护显示窦性心律心率在150次/分.双侧额纹对称，双侧瞳孔等大等圆固定于中立位,直径5。
0mm，直接与间接对光反射均消失。
颈软无抵抗，四肢肌张力（+）腱反射（+）双侧病理束征未引出,全身浅反射消失,玩偶眼征（+).头颅CT：右侧颞叶脑出血。
×××主治医师查房后指示：患者脑出血并脑疝形成,入我科后出现呼吸心跳骤停经过积极抢救患者恢复自主心率，仍气管插管呼吸机辅助呼吸,持续多巴胺泵入血压维持在110/70mmHg。
患者脑疝后脑功能平面在桥脑以下，告知家属病情恢复可能性较小。
患者血压低脱水药物减量，可给予血浆输入补充胶体，维持水盐平衡等对症支持治疗.准嘱、已执行。
.....。
文档交流主治医师：×××2012—09—25 10：30抢救记录记录时间2012年09月25日10时30分患者仍无自主呼吸，呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80％以下。
多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。
继而心率下降。
2012年09月25日09时45分调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。
患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。
继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0。
持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。
家属要求终止抢救，于2012.09.25 10:15描记心电图呈直线宣布临床死亡。
文档交流参与现场抢救的医师及护理人员:×××主治医师、×××住院医师、×××住院医师、×××进修医生、×××护师及研究生、护士等相关人员。
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文档交流在场患者亲属及其意愿:家属要求终止抢救。
主治医师:×××死亡病例讨论讨论时间：2012年09月25日地点：ICU办公室患者姓名:×××性别：女性别:60岁床号:13 住院号：0001508131入院日期:2012-09—23死亡时间：2012年09月25日参加医师及职称：×××主任医师×××副主任医师×××主治医师×××主治医师×××住院医师×××住院医师进修医师及研究生等。
....。
文档交流主持人（职称、职务)：×××主任医师主管医师(职称）签名：×××主治医师经治医师病情汇报：患者以“头痛头晕恶心呕吐伴意识障碍8小时余”为代主诉入院.今晨4点患者因为亲人逝去悲伤过度在在省中医研究院时出现剧烈头痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。
测血压240/110mmHg.在医院给予输液降压等治疗。
5点左右患者出现意识不清,急来我院急诊科行头颅CT检查显示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
在急诊科期间患者昏迷程度较深生命体征不稳，请神经外科会诊后考虑患者病情危重建议入ICU进行相关治疗.入我科后患者为自主呼吸及自主心率,双侧瞳孔散大固定，紧急给予胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗.患者恢复自主心率，心率150次/分，血压110/60mmHg。
仍无自主呼吸、呼吸机辅助呼吸,血氧饱和度维持在95％以上。
患者余2012。
09。
25日9点患者病情加重。
呼吸机辅助呼吸血氧饱和度在80%以下。
多巴胺及肾上腺素持续泵入患者血压仍持续下降。
继而心率下降.调节呼吸机潮气量、加大氧流量，同时加大多巴胺及肾上腺素用量。
患者心率仍持续下降，血压及血氧饱和度测不出。
继续给予肾上腺素应用并胸外心脏按压，患者心率仍无法恢复并逐渐降至为0.持续胸外心脏按压并肾上腺素应用30分钟，患者仍无自主呼吸及心率存在。
家属要求终止抢救，于2012。
09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。
...文档交流医师讨论意见：×××副主任医师：患者为老年女性,有高血压及心脏病等基础疾病.患者丈夫去世患者内心悲痛情绪搏动较大，于凌晨4:00出现剧烈头痛，后出现剧烈呕吐及意识障碍当时测血压240/110mmHg。
在省中医研究院给予输液减压等支持治疗,患者病情无好转入我院行头颅CT 检查显示：右侧颞叶脑出血。
入院后给予气管插管呼吸机辅助呼吸、颈内静脉穿刺开放静脉通路扩容补液等抢救治疗。
抢救及治疗措施得当，2012.09.25日9点患者出现病情变化，氧饱和下降、心率下降血液测不出考虑为循环功能衰竭，后家属要求终止抢救。
患者于2012.09.25 10：15描记心电图呈直线宣布临床死亡。
患者死亡原因考虑为循环功能衰竭引起。
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文档交流×××主治医师:患者具有多年的高血压、心脏病及糖尿病等病史，因情绪骤然波动发病.发病时出现剧烈头痛伴恶心呕吐,血压急剧升高,意识不清。
头颅CT检查示右侧颞叶大面积出血，广泛蛛网膜下腔出血。
入科后,给予紧急胸外心脏按压、气管插管呼吸机辅助呼吸并多巴胺、肾上腺素等多种血管活性物质应用等抢救治疗.患者可恢复自主心率及血压但仍无自主呼吸.患者尿量少，入科后一直处于昏迷状态,呼之不应，瞳孔散大固定，对光反射消失，浅反射、生理反射、病理反射均未引出。
治疗期间对血管活性物质反应较差，病情恢复不理想,充分与家属沟通，告知家属病情恢复可能性较小,家属要求放弃治疗。
死亡诊断：1.右侧颞叶脑出血并脑疝形成2。