中医内科学第九讲

病因：①内伤积损 ②劳欲过度 ③饮食不节 ④情志所伤（以郁怒伤肝为多）⑤气虚邪中 病机：阴阳失调，气血逆乱 病位：心脑，与肝肾密切相关（肝肾阴亏） 病理因素：风、火、痰、气、瘀 病性：本虚标实 （肝肾阴亏，气血衰少是本；风、火、痰、气、瘀为标）
鉴别：中风与口僻、厥证、痉证、痫证、痿证相鉴别 中风：以卒然昏仆，不省人事，半身不遂、口眼斜，语言不利 为主症 ①中风与口僻都有口眼歪斜 口僻：俗称吊线风，主要的症状是口眼歪斜，多因正气不足，风 邪入脉络，气血痹阻所致，常伴有耳后疼痛，口角流涎、言语不
效。
④《外科正宗· 瘿瘤论》指出瘿瘤主要由气、痰、瘀壅结而成，采 用的主要治法是“行散气血”“行痰顺气”“活血散坚”，当
中记载的海藻玉壶汤等方剂，至今仍然为临床治疗瘿病常用方
剂。
病因：①情志内伤②饮食及水土失宜③体质因素 病机：气滞、痰凝、血瘀壅结颈前 病位：肝脾，后期涉及心 病性：初起以实证居多，病久由实转虚以阴虚、气虚为主， 或虚实夹杂证
③闭证当辩阳闭和阴闭 阳闭：闭证中腑，因痰火瘀热，兼身热面赤、气粗鼻鼾、便 秘，舌苔黄腻、舌降而干等。 阴闭：闭证中脏，因痰浊瘀阻，兼有面白唇紫、痰涎壅盛、
四肢不温、舌苔白腻，脉沉滑等。
④辩病期
急性期：发病后二周以内，中脏腑可之一个月；
恢复期：发病二周后或一个月至半年内； 后遗症期：指发病半年以上。
鉴别：瘿病和瘰疬都是颈部有肿块 不同：瘿病的肿块在颈部正前方，肿块一般较大；瘰疬的肿
块病位在颈项两侧，肿块一般较小，个数不等
辩证要点：①辩在气在血②辨火旺和阴伤 治疗原则：理气化痰、消瘿散结
③《金匮要略》认为络脉空虚，风邪乘虚入中，分为中络中
经、中腑中脏。治疗上多采用疏风祛邪、扶助正气为主。
④唐宋以后，特别是金元时期，开始突出“内风”立论
⑤《丹溪心法》主张中风的病因是“湿痰生热”
⑥王履提出“真中”“类中”，指出“因于风者，真中风也；
因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。” ⑦张景岳倡导“非风”之说，认为中风发生是“内伤积损”。 ⑧王清任指出中风半身不遂，偏身麻木是由于“气虚血瘀” 所致，创立补阳还五汤治疗中风后偏瘫至今仍然是临床常 用的方剂。
辨证要点： ①辨中经络、中脏腑 中经络：意识清楚、半身不遂、口眼歪斜、语言不利，病情轻 中脏腑：昏不知人，甚至昏糊、迷蒙，伴肢体不用，病情重。 ②中脏腑要辩证闭证或脱证
闭证：属实，邪气内闭清窍，出现神志昏迷、牙关紧闭、口禁
不开，两手握固、肢体强痉。 脱证：属虚，五脏真阳散脱，阴阳即将离决，表现为神志昏聩 无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便 自遗、鼻息低微
配合针灸、推拿、理疗、按摩等。
瘿病
概念：瘿病是因情志内伤、饮食以及水土失宜，以致气滞、 痰凝、血瘀壅结颈前所引起，以颈前喉结两旁结块肿 大为主要临床特征的一类疾病。
沿革： ①晋代《肘后方》首先提出用昆布、海藻治疗瘿病。 ②《千金要方》《外台秘要》记载了数十个治疗瘿病的方剂，其 中常用的药物有海藻、昆布、羊靥、鹿靥等含碘的药物。 ③《本草纲目》明确指出黄药子眩指眼花或眼前发黑，晕指头晕甚至感觉自身或外界 景物旋转。眩和晕常同时并见，统称为“眩晕”。眩 晕轻症闭目自止，重者如坐车船，旋转不定，不能站 立，或伴有恶心、呕吐、汗出等，甚至昏倒。
沿革： ①眩晕最早见于《内经》，称为“眩冒”，认为眩晕由肝所主，眩晕的 发生与髓海不足、血虚、邪中等多种因素有关。 ②汉代张仲景认为，痰饮是眩晕的重要致病因素之一：“心下又支饮， 其人苦冒眩，泽泻汤主之。” ③《丹溪心法· 头眩》提出：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，兼补气 药及降火药。无痰则不作眩，痰因或动。”强调“无痰则不作眩”。 ④《景岳全书· 眩运》指出：“无虚不能作眩，当以治虚为主，而酌兼其 标。”“眩运一证，虚者居其八九，而兼火、兼痰者不过十中一二 耳。”张景岳强调的是“无虚不作眩”。
治疗原则：
①中经络以平肝熄风、化痰祛瘀通络为主。
②中脏腑：闭证——治疗熄风清火、豁痰开窍，通腑邪热； 脱证——救阴回阳固脱 ③恢复期以及后遗症期，多表现为虚实夹杂，扶正祛邪，标 本兼顾
对于中风后遗症的治疗除药物外还要配合针灸提高疗效。 对于中年以上，经常出现头痛、眩晕、肢麻以及一时性语 言不利等，多属中风先兆，要加强防治。 饮食宜清淡，禁烟酒、保持心情舒畅。 对于已发生中风应加强护理，中脏腑昏迷要密切关注病情， 注意面色、呼吸、汗出变化，防止向脱证转化； 恢复期加强对偏瘫肢体的被动活动，进行各种康复锻炼，
病因：①情志不遂 ②年高肾虚 ③病后体虚
④饮食不节 ⑤跌仆损伤，瘀血内阻 病机：虚证——髓海不足，或气血亏虚，清窍失养 实证——风、火、痰、瘀扰乱清空 病位：头窍，与肝、脾、肾相关 病性：以虚证为多
鉴别：①鉴别中风与眩晕 中风：突然昏倒，不省人事，醒来后常表现为口舌歪斜、半
身不遂等
眩晕：严重会出现昏仆，但不兼有半身不遂及不省人事、口 舌歪斜等。 部分中风病人，是以眩晕、头痛作为先兆表现。 ②鉴别眩晕和厥证
清，但不伴有半身不遂或神志障碍等表现。
②厥证与中风都有突然昏仆、不省人事 厥证：神昏时间短暂，发作时常伴四肢逆冷、轻者可自行苏醒，醒后没
有半身不遂，口眼歪斜，言语不利等表现。
③中风和痉证都有昏迷和抽搐的表现 痉证：以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主要临床表现， 发病时伴有神昏，痉证的神昏多出现在抽搐之后，中风神 昏起病即有，而后出现抽搐。痉证抽搐时间长，没有半身不
厥证：以突然昏仆、不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可
在短时内苏醒，严重可能一厥不复导致死亡。
辨证要点：①辨相关脏腑（肝、脾、肾）
②辩标本虚实
治疗原则：补虚泻实，调整阴阳
预防眩晕发生：饮食有节，保持心情舒畅、注意劳逸结合
中年以上，阴虚阳亢，风阳上扰出现眩晕可能是中风晕厥的
先兆。要警惕“眩晕乃中风之渐”，这一型眩晕如果肝阳过
亢，阳亢化风，可夹痰夹火，走窜经络，出现眩晕头胀、面
赤头痛、肢麻震颤，甚至昏倒等症状，要警惕中风的可能。
中风
概念：中风以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼斜， 语言不利为主症的病症。轻的可以没有昏仆而仅有半身不 遂及口眼斜等症状。
沿革：
①《内经》中没有中风的病名，根据中风发病的不同阶段有
不同的记载，认识到中风的发生与感受外邪、烦劳暴怒、 体质、饮食有关。 ②唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立 论。
遂、口眼歪斜等症状。
④中风和痿证都有肢体瘫痪，活动无力 痿证：起病慢，病程长，双下肢瘫痪或四肢瘫痪、或肌肉萎缩多 见，起病无神昏，而中风起病常有昏迷。中风后半身不遂 日久不能恢复，也可出现肌肉瘦削、筋脉弛缓的痿证表现。
⑤中风和痫证都是突然起病，出现昏迷倒地 痫证：阵发性神志异常的疾病，昏仆倒地常伴有口中怪声， 四肢抽搐口吐白沫，痫病神昏多是短暂的，可以自行 苏醒，醒后如常人，不伴有半身不遂、口眼歪斜等症 状。