异位妊娠总结

艾滋病案例总结

七临九班12170918 陈露

一、患者病情发展情况：

第一幕

杨女士，IT工程师，28岁曾意外怀孕，因怀孕吃了感冒药以及在计算机前未穿防护服而进行了人工流产手术。31岁开始准备要宝宝，进行了孕前检查。33岁检测出早孕，因觉B超会影响宝宝发育而拒绝接受B超检查。

第二幕

第六周杨女士在无诱因情况下出现腹痛，呈阵发性，伴肛门坠涨不适，下午开始出现阴道少量流血，量少，色暗红。患者以为是先兆流产选择自行卧床休息。三天后腹痛不见好转，查血β-HCG正常，B超检查宫内未见孕囊，内膜回声不均，右侧附件区包块，陶氏窝积液，医生予阴道后穹窿穿刺抽出3ml不凝血，门诊拟“异位妊娠”收住入院。体格检查：宫颈光，有举痛。

第三幕

六周β-HCG：1235IU/L，给予保守治疗，MTX50mg单次化疗，两天后β-HCG下降不明显。隔日患者主诉右下腹部撕裂样疼痛，伴肛门坠胀感，头晕，大汗，晕厥，非喷射性呕吐，精神差，B超见右侧附件区不均质包块，回声不均，全腔见不规则液性暗区，内透声差，见团絮状低回声，决定腹腔镜下右侧输卵管切除术。术中见腹腔内积血，右侧输卵管增粗、活动性出血，术后行I类切口。四日后出院。

二、知识整理：

（一）艾滋病：

1、艾滋病毒：

性质：有包膜，包膜上嵌插gp41，共键结合gp120，核衣壳由核衣壳蛋白组成，里面含有基因组（两条相同的单正链RNA）、反转录酶、蛋白酶和整合酶，是一种反转录病毒

分类：

HIV1 HIV2

流行世界性西非

毒力强弱

致病机制：HIV复制主要包括四个环节

（1）病毒的吸附于穿入HIV进入人体后需借助易感细胞表面受体进入细胞，gp120与细胞表面受体蛋白CD4分子高度亲和，随后与宿主表面辅助受体CCR5/CXCR4相互作用（CCR5表达于单核巨噬细胞表面，HIV首先与巨噬细胞结合并随其在全身扩散，CXCR4表达于CD4+的T细胞），使得病毒与宿主细胞膜更近，gq120与受体结合后促使gp41构象发生改变，形成α螺旋束，拉近病毒与T细胞之间的距离，病毒包膜与宿主细胞膜最终融合，病毒核衣壳进入细胞，衣壳蛋白分解。

（2）逆转录与整合两条正链RNA在逆转录酶的作用下合成两条负链DNA在整合酶的作用下新形成的非共价结合的双股DNA整合到宿主细胞的DNA中，这种整合的病毒双股DNA即前病毒。

（3）转录与翻译病毒的基因与宿主染色体整合在一起，导致了较长的潜伏期，可使感染持续存在但前病毒可被激活，转录和翻译新的RNA和多种病毒蛋白。（4）装配和释放gag 蛋白与病毒ＲＮＡ结合装配成核壳体，通过芽生从包膜释放是获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。

※宿主免疫功能受损的机制：主要与机体免疫细胞被ＨＩＶ靶向攻击、ＨＩＶ高频突变、ＨＩＶ前病毒ＤＮＡ储存库以及对免疫系统的耐受有关。

※ＣＤ４＋淋巴细胞减少和功能障碍：艾滋病最主要的病理改变就是ＣＤ４＋Ｔ细胞进行性减少，主要是Ｔ细胞破话增加，产生减少和淋巴组织滞留所致。

破坏：ＨＩＶ感染ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞大量复制可致细胞破裂，ｇｐ１２０可以和未感染HIVＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞的ＣＤ４分子结合致细胞融合，诱导细胞溶解。同时ｇｑ１２０还可以作为靶向遭到ＣＤ８阳性Ｔ细胞介导的细胞毒作用和抗体依赖性细胞毒作用的免疫攻击产生减少ＨＩＶ可以感染骨髓干细胞，导致ＣＤ４＋Ｔ细胞的产生减少，HIV感染是胸腺产生ＣＤ４阳性Ｔ细胞数度变慢。抗原提呈细胞遭到HIV攻击功能减弱，Ｔ细胞的增生刺激也随之减弱。ｇｑ１２０不但能抑制原始Ｔ淋巴细胞向ＣＤ４＋Ｔ细胞的分化且ｇｐ１２０与ＣＤ４分子结合后抑制ＩＬ－２的产生，从而抑制ＣＤ４＋Ｔ细胞的增殖

功能障碍：感染ＨＩＶ后，机体的Ｔｈ１／Ｔｈ２细胞因子会失衡。在艾滋病患者外周血中，Ｔｈ１细胞因子水平显著下降，Ｔｈ２细胞因子水平显著升高Ｔｈ２细胞因子优势表达，Ｔｈ１细胞因子被抑制。从而导致Ｔ细胞在促进ＮＫ细胞、ＣＴＬ及巨噬细胞活化、增殖和抗细胞内病原体感染的过程中功能抑制，造成整个免疫系统对ＨＩＶ的感染失控最终导致艾滋病的发生。

※Ｂ淋巴细胞受损：Ｂ淋巴细胞表面也有低水平的ＣＤ４分子表达，因而会受到ＨＩＶ的感染。受感染的Ｂ细胞表现为ＩｇＧ和ＩｇＡ的分泌增加、对新抗原刺激反应降低、出现免疫复合物等功能异常，最近发现，Ｂ细胞可以合成ＤＣ－ＳＩＧＮ，通过激活ＤＣ－ＳＩＧＮ活性，协助ＨＩＶ对Ｔ细胞的攻击.另一方面,B细胞功能由于T细胞受损而受到抑制（艾滋病晚期）。

※单核巨噬细胞的受损：因单核－巨噬细胞表面也具有ＣＤ４分子，所以也易被ＨＩＶ侵犯。被ＨＩＶ感染的单核－巨噬细胞，不但能产生细胞因子防止其凋亡，有助于ＨＩＶ的储存，同时可以携带ＨＩＶ透过血脑屏障，引起中枢神经系统的感染。巨噬细胞受损时，会导致机体抗ＨＩＶ感染和抗其他感染能力降低，并且ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞受损也和单核－巨噬细胞功能损害有关。

2、筛选与确诊：

初筛：查抗体（gp120）

方法：①ELISA②化学发光或免疫荧光③快速检测和其他（凝胶颗粒凝集试验）

确诊：查抗体（多抗体）

方法：Western

注：治疗中检测核酸，用于病毒数量变化观察，观察药物疗效。

ＤＮＡ检测：①核酸印记和分子杂交②PCR③DNA序列测定④芯片⑤酵母杂交系统

3、传播途径：

①性传播（70%）：同性恋、双性恋男性占60%，目前异性性传播 >3/4

②静脉注射毒品（18%）

③接受血制品（1%）

④母婴传播：垂直传播；哺乳、粘膜接触等

⑤器官移植、职业性感染、医源性感染

4、并发症：

并发症：由于免疫抑制发生的各种机会致病菌感染，寄生虫感染，神经性疾病，心血管疾病，营养不良等

主要死亡原因：肺部感染，恶性肿瘤

5、治疗及预防：

①鸡尾酒疗法：

联合用药目的：单独使用一种药物易导致HIV突变，产生耐药性

种类：核苷类逆转录酶抑制剂（在ｃＤＮＡ末端加入双脱氧核酸、与逆转录酶竞争性结合）、非核苷类抗逆转录酶抑制剂（诱导逆转录酶自身重排，使其失活）、蛋白酶抑制剂（抑制蛋白酶裂解成为功能蛋白）、进入和融合抑制剂

弊端：费用较昂贵、毒副作用（脂肪代谢障碍、糖尿病）

②血浆病毒载量降至多少表明治疗成功？

四周内病毒载量下降11g, 治疗3-6月后病毒载量低于检测水平

CD4+T细胞数目也可以作为辅助指标，治疗3个月时，CD4+T细胞增加30％，或治疗一年后CD4+T细胞增加100/ul提示有效

检测方法：实时荧光PCR、分支DNA杂交试验、核酸序列依赖性扩增技术和实时分子信标检测技术

③预防：宣传教育、医院性感染的预防、诊疗中的自我防护

6、国家政策：

四免一关怀：

对农民和城镇经济困难人群中的艾滋病患者实行免费抗病毒药物治疗

在艾滋病流行重点地区实施免费自愿咨询和血液检测

对艾滋病患者的孤儿实行免费上学

对艾滋病综合防治示范区的孕妇实施免费艾滋病咨询，筛查和抗病毒药物治疗，减少母婴传播

家庭和社区要为艾滋病病人及感染者营造一个友善，理解和健康的生活和工作坏境，鼓励他们采取积极的生活态度，改变高危行为，配合治疗。

（二）霉菌感染