枸橼酸钠抗凝剂临床应用PPT课件
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枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
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枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
CRRT枸橼酸抗凝 ppt演示课件
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------CRRT枸橼酸抗凝ppt演示课件CRRT的局部枸橼酸抗凝 1 CRRT 抗凝的目的和原则目的：减少膜接触反应维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生原则抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小药物监测简便易行、副作用小使用过量有相应的拮抗药 2 枸橼酸局部抗凝 3 离子钙是内外源凝血途径的重要因子 4 枸橼酸局部抗凝流程（动脉端）血液进入体外管路时加入枸橼酸枸橼酸螯合作用使体外循环中的游离钙浓度下降，血液不凝（静脉端）在血液回输端补充钙离子使回到体内血的凝血功能恢复正常 5 枸橼酸局部抗凝图示 6 枸橼酸局部抗凝的操作流程 CRRT 机常规预冲: 肝素盐水根据患者的病情选择适当的治疗模式：CVVH (hemofiltration ，HF) CVVHD (hemodialysis ， HD) CVVHDF 透析液、置换液中不含有钙 7枸橼酸局部抗凝管路连接 1 枸橼酸糖钙/ 氯化钙 1. 动脉端接枸橼酸，准备输液泵控制速度 2. 静脉端接钙剂，准备输液泵控制速度3. 需要将枸橼酸和钙剂的容量算为每天的输液量，脱水速度需要有所调整。
8 枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液(ACD-A) 血液保存液200ml/ 袋 4% 或 136mmol/L 枸橼酸成分分子量含量(g)mmol 枸橼酸三钠 294.1 22.0 75 枸橼酸 210.14 8.0 38 葡萄糖1 / 4198.17 24.5 120 9 准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近于患者处( 血泵前) 设置血滤机的参数枸橼酸局部抗凝方案 10 ACD-A 的初始泵速为血液流速(BFR) 的2%~2.5% 泵速 (ml/hr)=1.2~1.5 BFR(ml/min) 例如：BFR=100ml/min （6000ml/h ） ACD-A 泵速=120-150ml/hr 开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后可逐步增加血流量到150-200ml/min 枸橼酸局部抗凝方案 11 枸橼酸局部抗凝方案透析液、置换液中不含钙我院ICU(ml) NS 30005%GS 500 灭菌水 500 25%MgSO 4 3.2 葡萄糖酸钙外周泵入5%NaHCO 3 外周泵入 12 准备10% 葡萄糖酸钙或5%CaCI 2 及注射泵将输液管路连接至血滤管路静脉端 10% 葡萄糖酸钙初始泵速为 (ACD-A 泵速的6.1%) 5%CaCI 2 初始泵速为(ACD-A 泵速的4%) 枸橼酸局部抗凝方案 13 枸橼酸局部抗凝方案举例说明 CRRT 血流速度为150ml/min ACD-A 初始速度=150 1.2=180ml/h 10% 葡萄糖酸钙速度=180 6.1% =11ml/h 5%CaCI 2 速度 =180 4% =7.2ml/h 14 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测 15 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测 16 枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血 ACD-A输注速度调整 0.20mmol/L 降低5ml/hr 0.20~0.40mmol/L 维持不变0.41~0.50mmol/L 增加5ml/hr 0.50mmol/L 增加10ml/hr 17 枸橼酸局部抗凝方案：---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 抗凝监测动脉标本游离钙从外周动脉或静脉取血 10% 葡萄糖酸钙输注速度调整5%CaCI 2 输注速度调整 1.45mmol/L 降低6.1ml/hr 降低4ml/hr 1.21~1.45mmol/L 降低3.1ml/hr 降低2ml/hr 1.00~1.20mmol/L 维持不变维持不变0.90~1.00mmol/L 增加3.1ml/hr 增加2ml/hr 0.90mmol/L 增加6.1ml/hr 增加4ml/hr 18 枸橼酸糖钙/ 氯化钙枸橼酸局部抗凝管路连接1 优点：管路连接易于理解，任何CRRT 机器都适用缺点：1. 管路连接较复杂，需要两个输液泵控制ACD-A 和钙剂速度2. 当血流速变化时，需要随时调节ACD-A 和钙剂速度3. ACD-A 和钙剂的容量算为每天的输液入量，脱水速度需要计算在内，增加误差的机会比如：（枸橼酸+ 钙剂）速度200ml/h ，计划每小时净脱水100ml/h ，CRRT 机器脱水应设定为300ml/h 19 枸橼酸局部抗凝管路连接2 使用PBP 管路血泵前泵PBP 1. PBP 平时理解为前稀释 2. 可以将成品枸橼酸放在PBP 位置，纳入CRRT 计量系统，不需要额外计算枸橼酸液体量。
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
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枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
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枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
枸橼酸抗凝剂临床应用的经验分享ppt课件
C辅R助R检T查抗凝目的 及原则
辅助检查
辅助检查
考虑合并脓毒 性休克，拟行 CRRT治疗。
抗凝是CRRT治疗顺利进行的基本条件
滤器管路凝血是CRRT暂停和剂量不能完成的主要原因！
Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
三羧酸循环
HCO3-
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
heater
PV
葡萄糖
BLD
酸钙
SAD V
V PA
枸橼酸钠
血液滤过
UF
R 置换液
滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
枸橼酸局部抗凝流程
直接将枸橼酸放在PBP位置，纳入CRRT计量系统 Prismaflex CRRT独特的设计---PBP管路枸橼酸抗凝
枸橼酸局部抗凝—管路连接 使用PBP管路
通过设定枸橼酸在血液中混合的 浓度（约3.1mmol/L左右）
CRRT机器自动将换算成PBP枸 橼酸泵入速度
PBP本身就是一种小量前稀释， 算入CRRT计量系统，不需要 额外考虑增加脱水量
CRRT抗凝的目的和原则
目的： • 减少膜接触反应 • 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 • 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 • 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 • 药物监测简便易行、副作用小 • 使用过量有相应的拮抗药
血液灌流的枸橼酸抗凝PPT课件
15
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
开展该项技术的必要性与可行性
16
中毒是急诊科常见的病症之一，特别是急性中毒患者，并且呈 逐年上升趋势。急性中毒的血液净化（床旁血液灌流）治疗是救治 急性中毒的最有效措施之一，随着医疗技术的不断发展和血液净化 技术的床旁开展，血液灌流已成为救治重度药物中毒的重要手段。 多数中毒患者存在中毒性高危出血倾向、酸中毒等。此时常用的肝 素/低分子肝素有加重出血的危险，而无肝素治疗则很难保证治疗的 顺利进行。枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒的特性，即在体外循环 中加入枸橼酸钠，显著降低局部离子钙浓度，有效抑制凝血过程， 当血液回输至体内前，补充足够的离子钙，使机体凝血功能保持正 常。这样既可以起到体外循环抗凝作用，又不至于影响机体内凝血 功能。因枸橼酸抗凝过程中需监测凝血机制、酸碱程度、钙离子浓 度等指标，因此可以使床旁快检（POCT）及血气分析仪得到更有 效的应用。
再次降低ACD-A泵速25%
30
主要原因 枸橼酸转化为HCO3- (1 mmol枸橼酸能够产
生3 mmol的HCO3-) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4)
31
若患者血Na+上升10 mEq/L或> 1性
13
1. 枸橼酸钠具有抗凝、纠正酸中毒，能补充钠离子的特性。与肝素抗凝相比 ，枸橼酸钠相对安全，由于枸橼酸钠抗凝对全身凝血影响很小，几乎没有出 血并发症发生。Pinnick RV报道体外血液枸橼酸钠浓度2.5~5.0mmol/L即可达 到充分的抗凝效果，体内血枸橼酸浓度＜1.4mmol/L是安全的。 2.Brohpy PD在美国的7个透析中心给138例患者行CRRT治疗，局部枸橼酸钠 抗凝组和不用抗凝剂组，与肝素抗凝组比较，使用肝素和枸橼酸钠抗凝平均 滤器和透析管路的寿命没有差异，比不用抗凝剂组明显延长，但局部枸橼酸 钠抗凝引起威胁生命的出血并发症明显减少。 3.Janssen报道,枸橼酸抗凝与普通肝素抗凝相比,肝素使系统凝血指标全血活 化凝血时间（WBACT）,包括滤器中WBACT都延长10 % ,而枸橼酸抗凝则可 使滤器中WBACT 延长达30 %～100 % ,系统WBACT 并不延长。说明枸橼酸 抗凝效果好,又不影响系统凝血状态。
枸橼酸钠的抗凝血作用推选优秀ppt
少，而使03血液凝固受阻。
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第三页，共7页。
实验(shíyàn)器材
1.药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。
2.器材： 秒表、兔固定箱、试管(shìguǎn)、注射器 将实验(shíyàn)结果记录于下表
将实验(shíyàn)结果记录于下表 从家兔耳缘静脉抽取血液，分别给两只试管各加1～2ml，充分振摇，启动秒表，记录时间，以后每隔30s倾斜试管一次，观察两试管的血
。 液凝固情况。
实验(shíyàn)原理 5ml，另一只加等量的生理盐水作为对照。 药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 枸橼酸钠中的枸橼酸根离子与血中钙离子形成难解离的可溶性络合物，钙离子是凝血过程(guòchéng)中所需的物质之一，血液中钙离子减 少，而使血液凝固受阻。
3.动物： 家兔1只。 实验(shíyàn)器材
观察(guānchá)枸橼酸钠体外抗凝血作用 实验(shíyàn)原理 学习测定抗凝血的方法
器材： 秒表、兔固定箱、试管(shìguǎn)、注射器。 药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 取试管2支，一只加3. 将实验(shíyàn)结果记录于下表 枸橼酸钠中的枸橼酸根离子与血中钙离子形成难解离的可溶性络合物，钙离子是凝血过程(guòchéng)中所需的物质之一，血液中钙离子减 少，而使血液凝固受阻。
2.从家兔耳缘静脉抽取血液，分别给两只试管各加1～ 2ml，充分振摇，启动秒表，记录时间，以后每隔30s 倾斜试管一次，观察两试管的血液凝固情况。
3. 观察指标 血液是否流动，有无(yǒu wú)血块。
双击此处 加(tiān jiā)文字
Page 5
第五页，共7页。
实验(shíyàn)结果
将实验(shíyàn)结果记录于下表
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实验(shíyàn)器材
1.药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。
2.器材： 秒表、兔固定箱、试管(shìguǎn)、注射器 将实验(shíyàn)结果记录于下表
将实验(shíyàn)结果记录于下表 从家兔耳缘静脉抽取血液，分别给两只试管各加1～2ml，充分振摇，启动秒表，记录时间，以后每隔30s倾斜试管一次，观察两试管的血
。 液凝固情况。
实验(shíyàn)原理 5ml，另一只加等量的生理盐水作为对照。 药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 枸橼酸钠中的枸橼酸根离子与血中钙离子形成难解离的可溶性络合物，钙离子是凝血过程(guòchéng)中所需的物质之一，血液中钙离子减 少，而使血液凝固受阻。
3.动物： 家兔1只。 实验(shíyàn)器材
观察(guānchá)枸橼酸钠体外抗凝血作用 实验(shíyàn)原理 学习测定抗凝血的方法
器材： 秒表、兔固定箱、试管(shìguǎn)、注射器。 药品： 3％枸橼酸钠、生理盐水。 取试管2支，一只加3. 将实验(shíyàn)结果记录于下表 枸橼酸钠中的枸橼酸根离子与血中钙离子形成难解离的可溶性络合物，钙离子是凝血过程(guòchéng)中所需的物质之一，血液中钙离子减 少，而使血液凝固受阻。
2.从家兔耳缘静脉抽取血液，分别给两只试管各加1～ 2ml，充分振摇，启动秒表，记录时间，以后每隔30s 倾斜试管一次，观察两试管的血液凝固情况。
3. 观察指标 血液是否流动，有无(yǒu wú)血块。
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实验(shíyàn)结果
将实验(shíyàn)结果记录于下表
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钠抗凝技术ppt课件
❖ 缺点：操作相对复杂
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用ppt课件
ppt精选版
10
枸橼酸抗凝
适应症
– 出血倾向 – 凝血功能 – 肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后 – 心包炎 – 血小板减少(<50109/L)
优点
– 无出血危险 – 不影响体内凝血过程
ppt精选版
11
枸橼酸抗凝
缺点 – 监测繁杂 – 护士不熟悉 – 副作用：低血钙，低血压、碱中毒 – 价格昂贵 – 需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
ppt精选版
4
血液净化治疗的抗凝剂
全身性抗凝剂 – 肝素 – 低分子量肝素 – 前列腺素 – Orgaran – Hirudin
ppt精选版
20
ppt精选版
21
枸橼酸抗凝的监测
监测指标 – 滤器后ACT – 滤器后离子钙浓度 – 体内离子钙浓度 – 体内碳酸氢根浓度
监测频率
ppt精选版
22
枸橼酸抗凝的副作用
低钙血症 – 口周麻木、抽搐等 – 补充钙剂
低血压 代谢性碱中毒
– 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方错误
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
ppt精选版
19
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的应用PPT课件
枸橼酸钠可与钙离子结合形成难解离的可溶 性络合物，导致低钙血症，需密切监测血钙 水平并及时补充。
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
高钠血症预防与处理
枸橼酸钠抗凝过程中可能导致高钠血症，需控制枸 橼酸钠用量并适时进行血液滤过或透析治疗。
代谢性碱中毒预防与处理
枸橼酸钠在肝脏内代谢产生碳酸氢钠，可能 导致代谢性碱中毒，需根据病情及时调整治 疗方案。
抗凝作用的可逆性：当血液重新进入体内或有钙离子被补 充时，枸橼酸钙络合物可逐渐解离，钙离子恢复凝血功能 。
与其他抗凝技术比较
与普通肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝无需监测凝 血指标，出血风险低，对脂质代谢无影响。
与低分子肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝具有更好 的生物相容性和更低的出血倾向。
与无肝素抗凝相比，枸橼酸钠抗凝可减轻滤器凝 血和管路堵塞，提高滤器使用寿命。
枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中 的应用
汇报人：xxx 2024-01-30
目录
• 引言 • 枸橼酸钠抗凝技术原理及优势 • CRRT中枸橼酸钠抗凝技术应用方法 • 枸橼酸钠抗凝技术在CRRT中的效果评价 • 安全性考虑及注意事项 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨枸橼酸钠抗凝技术在连续肾脏替代疗法（CRRT） 中的应用效果及安全性。
枸橼酸钠抗凝过程中需要密切 监测患者体内钙离子浓度和凝 血功能，但实际操作中监测困
难。
未来发展趋势预测
精准化治疗
随着医疗技术的发展，未来有望 实现枸橼酸钠抗凝的精准化治疗 ，提高治疗效果并降低并发症风 险。
新型抗凝剂研发
研发更加安全、有效的新型抗凝 剂，以替代或辅助枸橼酸钠在 CRRT中的应用。
智能化监测设备
CRRT主要适用于重症患者，如急性肾损伤、慢性肾衰竭、多 器官功能衰竭等，能够有效清除体内代谢产物、毒性物质及 调节水电解质平衡。
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
枸橼酸抗凝技术PPT012
血清离子钙(iCa)
➢ 分别于治疗前、治疗2h、4h、8h、治疗后 30min各时间点抽血检测。血样抽取部位分 两点：滤器前．于枸橼酸输入之前管路抽取 ，反映体内iCa水平；滤器后．于滤器之后 补钙之前的管路抽取，反映体外iCa水平。
对比研究
➢ 通过大量研究发现，经对2h、4h、8h各时 间点滤器后iCa(mmol／L)和ACT值(s)进行 相关性分析，结果发现两者具有很好的负相 关性(r=-0.72，P<0.01)。由于ACT的检 测受到限制，可考虑将iCa替代ACT，作为 RCA的抗凝检测指标，iCa既可以了解其抗 凝状况，又可以作为补钙参考。
枸橼酸的体内代谢
枸橼酸
枸橼酸钙 钙
肝脏 肌肉 肾脏皮质
三T羧ex酸t 循环
碳酸氢根
www.themegallery.
枸橼酸的抗凝原理com
枸橼酸抗凝特点
1.即刻性，不具有延续效果 2.体内代谢快，30min代谢完全， 代谢为生理性，无残留 3.生物相容性好 4.对其他各项凝血因子都无影响
枸橼酸局部抗凝方案说明
怕“出血”、怕“失血” 、怕 “凝血” 有没有一种方案可以避免上述风险，
并且简便、有效？
连续性血液净化的抗凝方式
CRRT
全身抗凝
肝素 低分子肝素 前列 环丝素氨酸蛋白酶抑制剂 低分子右旋糖酐 重组酸
枸橼酸（柠檬酸酸钠）
枸橼酸的抗凝原理
枸橼酸的抗凝原理是能够螯合血液中的 钙离子从而生成难以解离的可溶性复合物枸 橼酸钙，致使血液中钙离子减少，阻止凝血 酶原转化为凝血酶，从而达到抗凝作用。在 血液回输到体内以前，钙离子从透析液或含 钙溶液中补给，故体内钙离子浓度保持不变 ，无体内抗凝作用。
枸橼酸抗凝技术具体实施要点
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V SAD
V PA
枸橼酸钠
heater BLD
UF
R
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
常见置换液配方 0.9% NS 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 50% GS 总量
2000 ml 500 ml
30-5102m5l ml 3 ml
20 ml 5 ml
枸橼酸钠抗凝
优点
无出血风险 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化
缺点
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果
-
Company Logo
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
-
目录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 4.枸橼1酸钠抗凝机制及操作流程
10%Ca-GS （ml/hr）
7.9-9.7 9.5-11.7 11.9-14.4 14.3-17.6 15.9-19.5
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同) 葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% 实际的速度依照血气分析结果进行调整
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
BLD
枸橼酸钠泵速(ml/hr) =
1.3 --1.6 x 血流速 (ml/min)
UF
R
葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) =
7.7%x 血流速 (ml/min)
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-
25
枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1
血液流速 （ml/min）
100 120 150 180 200
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 130-160 156-192 195-240 234-288 260-320
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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
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临床可选择抗凝剂
低分子肝素钠
无抗凝剂
肝素
枸橼酸钠
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其他
肝素
优点
缺点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
HIT
出血发生率高 受ATIII水平干扰
ICU患ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
-
1
目录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见1 的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程
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枸橼酸钠特性
• 化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10
• 别名含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难 溶于乙醇。
Ga2+
-
凝血机制示意图
激活血小板
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枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 +Ca2+
三羧酸循环
枸橼酸螯合钙 肝脏、骨骼肌、肾脏皮质
HCO3-+Ca2+
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目录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼1 酸钠已成为CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程
-
23
管路连接及预冲
将10%Ca-GS输液管路连接 至血滤管路的静脉端（蓝色）
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将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端（红色）
管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
-
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速度设定-枸橼酸钠速度
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
枸橼酸钠
血流速度
heater
通常为150-200ml/min
液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气分析单
-
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枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
厂家 四川南格尔生物科技有限公司
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-
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血液滤过置换液配方需要调整
PV
葡萄 糖酸 钙
挤压综合征诊治方案的专家共识
解放军总医院、全军肾脏病研究所 孙雪峰 陈香美
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目录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 4.枸橼1酸钠抗凝操作流程
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枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
PV
葡萄糖酸钙 枸橼酸钠
SAD V V
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼-酸钠抗凝剂将代谢出7ml52%2 碳酸氢钠
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枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-75
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• 具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。 • 正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L
• 在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水 • 每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙
离子
-
3
离子钙参与了凝血机制的各个阶段
内源性凝血途径
外源性凝血途径
Ga2+
Ga2+
PA
heater BLD
血液滤过
UF
R
置换液
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滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
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枸橼酸钠抗凝准备工作
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择
STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 血液滤过置换液（CRRT)
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低分子肝素
优点
缺点
HIT发生率低
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
治疗结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
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无肝素抗凝——临床无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
凝血几乎是必然要发生的事情！
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