2020年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要

２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和

治疗指南概要

中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南

更新迅速。目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。

１介绍

主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃ

ｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。

２流行病学与病因学

请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌

或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。

３诊断评估检查

３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌

肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。

３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖

部进行冰冻活检。

３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临

床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。

３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏ

ｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。

３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。

３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管

镜检查和活检。

３．７手术相关并发症

３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。

３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。

３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。低术前血清白蛋白也与受损的伤口愈合、胃肠道并发症和根治性膀胱全切术（ｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＣ）之后无复发、ＯＳ的降低相关联。其他因素包括先前的腹部手术史、膀胱外疾病和放疗史，也可以作为接受ＲＣ患者的预后生物标志物。

４预后评估

４．１ＲＣ加淋巴（ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＬＮ）清扫后最重要的预后变量是肿瘤分期和淋巴结状态。

４．２淋巴血管浸润存在于３５％的患者中，与肿瘤复发和死亡率增高相关。４．３原位癌（ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＣＩＳ）的存在与输尿管受累、ＯＳ、无复

发生存率（ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＲＦＳ）和疾病特异性生存（ｄｉｓ

ｅａｓｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＤＳＳ）独立相关。

４．４肿瘤位置位于膀胱颈或三角者似乎具有较大的淋巴结转移的可能性。４．５ＬＮ密度（定义为阳性ＬＮ与去除的ＬＮ数量之比）与ＯＳ相关。

５ＲＣ指征

强烈建议在随访期间发现肌肉侵袭性肿瘤、卡介苗（ｂａｃｉｌｌｅｃａｌｍｅｔｔｅ－

ｇｕｅｒｉｎ，ＢＣＧ）难治性肿瘤、ＢＣＧ复发和ＢＣＧ无反应性肿瘤的患者中进行

ＲＣ。

６治疗

６．１新辅助治疗

６．１．１新辅助化疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＮＡＣ）①死亡

率降低１６％；②１０年生存率从３０％提高到３６％；③远处转移方面获益；④

对局部疾病的控制和无病生存率（ｄｉｓｅａｓｅ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＤＦＳ）无益处；

⑤顺铂是必须的；⑥接受ＮＡＣ的神经内分泌肿瘤患者的ＯＳ改善，非器官受

限疾病的发生率降低；

⑦膀胱鳞状细胞癌患者不能从ＮＡＣ中获益。６．１．２新辅助免疫治疗新辅

助免疫治疗的初步结果是令人振奋的：初步研究显示３个周期的派姆单抗新辅

助治疗导致ＲＣ术后４２％患者发现了Ｔ０。６．１．３新辅助放疗不要为可

手术的ＭＩＢＣ患者提供术前放疗（ｒａｄｉａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＲＴ），因为这

只会导致分期降低，但不会提高生存率。

６．２ＲＣ

６．２．１手术时机ＲＣ延迟与预后关系不明确。

６．２．２适应证对于ＭＩＢＣＴ２－Ｔ４ａ、Ｎ０－Ｎｘ、Ｍ０的患者推荐使用ＲＣ。

其他适应证包括高风险和复发性非肌肉侵入性肿瘤、卡介苗难治性、卡介苗

复发性和卡介苗无反应性、Ｔ１Ｇ３肿瘤及无法通过经尿道膀胱肿瘤切除术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｂｌａｄ－ｄｅｒ，ＴＵＲＢ）控制的广泛的

乳头状肿瘤。ＡＳＡ≥３与预后不良相关。

６．２．３原位新膀胱的选择当存在阳性ＬＮ时，在Ｎ１累及（真正骨盆中单

个结节的转移）的情况下，仍可以考虑原位新膀胱，但在Ｎ２或Ｎ３肿瘤中则

不考虑。

６．２．４淋巴清扫的范围扩大清扫相对标准清扫具有生存优势，超扩大清扫

与扩大清扫相比无显著区别。

６．２．５ＲＣ中的男性器官保留技术与标准ＲＣ相比，器官保留ＲＣ的ＤＳＳ

和ＯＳ的肿瘤学结局无差异，生活质量显著增高。但这些方法对于术后尿控

并无明显提高。

①保留前列腺的ＲＣ：保留部分或整个前列腺，包括精囊、输精管和神

经血管束。②保留包膜的ＲＣ：前列腺的包膜或周围部分保留有腺瘤（包括前

列腺尿道），可通过ＴＵＲＰ切除或与膀胱整体结合。精囊、输精管和神经血管

束也被保留。③保留精囊的ＲＣ：保留精囊、输精管和神经血管束。④保留神经的ＲＣ：保留神经血管束。

６．３腹腔镜的ＲＣ（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＲＣ）、机

器人辅助ＲＣ（ｒｏｂｏｔａｓｓｉｓｔｅｄｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃ－ｔｏｍｙ，ＲＡＲＣ）、开放

手术（ｏｐｅｎｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＯＲＣ）ＬＲＣ和ＲＡＲＣ与ＯＲＣ相比，外科医生的经验和机构规模被认为是ＲＡＲＣ和ＯＲＣ结局的关键因素，而不

是技术。

６．３．１手术时间对于ＲＡＲＣ尿流改道，平均手术时间为６～７ｈ。６．３．２失血失血和输血率偏向ＲＡＲＣ。

６．３．３手术成本尽管与ＬＲＣ相比，ＲＡＲＣ具有人机工程学优势，但ＲＡ

ＲＣ却增加了成本。