2020年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要

２０２０年欧洲泌尿协会肌层浸润性膀胱癌诊断和治疗指南概要中华医学会泌尿外科分会膀胱癌指南摘要自2014年后尚无更新，但国外指南更新迅速。

目前最新的２０２０版欧洲膀胱癌诊疗指南［１］有许多更新之处，现总结如下。

１介绍主要目的是为肌层浸润性膀胱癌（ｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａ－ｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＭＩＢＣ）的临床管理提供实践指导。

２流行病学与病因学请参看肌层非浸润膀胱癌（ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ，ＮＭＩＢＣ）指南概要［２］。

本指南新增一项内容，即不要给患有活动性膀胱癌或有膀胱癌病史的患者开吡格列酮。

３诊断评估检查３．１经尿道膀胱肿瘤电切术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ＴＵＲＢＴ）治疗ＭＩＢＣ包括肿瘤的外生部分，肿瘤后方的带有逼尿肌肌肉膀胱壁，切除区域的边缘。

３．２尿道切除术如有指征，取出切除的前列腺膀胱标本后，在膜部尿道尖部进行冰冻活检。

３．３伴发前列腺癌有２１％～５０％ＭＩＢＣ患者发现前列腺癌，偶然发现临床有意义的前列腺癌，但并没有改变生存。

３．４影像学诊断肾功能受损的患者使用核磁共振成像（ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）造影剂有导致肾源性系统性纤维化的危险，应避免使用非离子线性钆造影剂，使用稳定的大环造影剂。

进行计算机扫描尿路造影（ｃｏｍｐｕｔｅｄｔｏｍｏｇｒａｐｈｙｕｒｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴＵ）以进行上尿路评估和分期。

３．５病理诊断巴黎工作组标准化报告系统（２０１６）建议使用。

３．６内镜诊断仅在其他信息会影响治疗决策的情况下，使用诊断性输尿管镜检查和活检。

３．７手术相关并发症３．７．１年龄因素与７０岁患者相比，８０岁老人的死亡风险更高（４.３％ｖｓ．２．３％）。

３．７．２术式选择多数患者接受了回肠膀胱术。

３．７．３手术并发症相关因素肌肉减少症是总体生存（ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ）和肿瘤特异性生存率（ｃａｎｃ－ｅｒｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＣＳＳ）的独立预测因子。

低术前血清白蛋白也与受损的伤口愈合、胃肠道并发症和根治性膀胱全切术（ｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＲＣ）之后无复发、ＯＳ的降低相关联。

其他因素包括先前的腹部手术史、膀胱外疾病和放疗史，也可以作为接受ＲＣ患者的预后生物标志物。

４预后评估４．１ＲＣ加淋巴（ｌｙｍｐｈｎｏｄｅ，ＬＮ）清扫后最重要的预后变量是肿瘤分期和淋巴结状态。

４．２淋巴血管浸润存在于３５％的患者中，与肿瘤复发和死亡率增高相关。

４．３原位癌（ｃａｒｃｉｎｏｍａｉｎｓｉｔｕ，ＣＩＳ）的存在与输尿管受累、ＯＳ、无复发生存率（ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＲＦＳ）和疾病特异性生存（ｄｉｓｅａｓｅ－ｓｐｅｃｉｆｉｃｓｕｒｖｉｖａｌ，ＤＳＳ）独立相关。

４．４肿瘤位置位于膀胱颈或三角者似乎具有较大的淋巴结转移的可能性。

４．５ＬＮ密度（定义为阳性ＬＮ与去除的ＬＮ数量之比）与ＯＳ相关。

５ＲＣ指征强烈建议在随访期间发现肌肉侵袭性肿瘤、卡介苗（ｂａｃｉｌｌｅｃａｌｍｅｔｔｅ－ｇｕｅｒｉｎ，ＢＣＧ）难治性肿瘤、ＢＣＧ复发和ＢＣＧ无反应性肿瘤的患者中进行ＲＣ。

６治疗６．１新辅助治疗６．１．１新辅助化疗（ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ＮＡＣ）①死亡率降低１６％；②１０年生存率从３０％提高到３６％；③远处转移方面获益；④对局部疾病的控制和无病生存率（ｄｉｓｅａｓｅ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌ，ＤＦＳ）无益处；⑤顺铂是必须的；⑥接受ＮＡＣ的神经内分泌肿瘤患者的ＯＳ改善，非器官受限疾病的发生率降低；⑦膀胱鳞状细胞癌患者不能从ＮＡＣ中获益。

６．１．２新辅助免疫治疗新辅助免疫治疗的初步结果是令人振奋的：初步研究显示３个周期的派姆单抗新辅助治疗导致ＲＣ术后４２％患者发现了Ｔ０。

６．１．３新辅助放疗不要为可手术的ＭＩＢＣ患者提供术前放疗（ｒａｄｉａｔｉｏｎｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ＲＴ），因为这只会导致分期降低，但不会提高生存率。

６．２ＲＣ６．２．１手术时机ＲＣ延迟与预后关系不明确。

６．２．２适应证对于ＭＩＢＣＴ２－Ｔ４ａ、Ｎ０－Ｎｘ、Ｍ０的患者推荐使用ＲＣ。

其他适应证包括高风险和复发性非肌肉侵入性肿瘤、卡介苗难治性、卡介苗复发性和卡介苗无反应性、Ｔ１Ｇ３肿瘤及无法通过经尿道膀胱肿瘤切除术（ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｔｈｅｂｌａｄ－ｄｅｒ，ＴＵＲＢ）控制的广泛的乳头状肿瘤。

ＡＳＡ≥３与预后不良相关。

６．２．３原位新膀胱的选择当存在阳性ＬＮ时，在Ｎ１累及（真正骨盆中单个结节的转移）的情况下，仍可以考虑原位新膀胱，但在Ｎ２或Ｎ３肿瘤中则不考虑。

６．２．４淋巴清扫的范围扩大清扫相对标准清扫具有生存优势，超扩大清扫与扩大清扫相比无显著区别。

６．２．５ＲＣ中的男性器官保留技术与标准ＲＣ相比，器官保留ＲＣ的ＤＳＳ和ＯＳ的肿瘤学结局无差异，生活质量显著增高。

但这些方法对于术后尿控并无明显提高。

①保留前列腺的ＲＣ：保留部分或整个前列腺，包括精囊、输精管和神经血管束。

②保留包膜的ＲＣ：前列腺的包膜或周围部分保留有腺瘤（包括前列腺尿道），可通过ＴＵＲＰ切除或与膀胱整体结合。

精囊、输精管和神经血管束也被保留。

③保留精囊的ＲＣ：保留精囊、输精管和神经血管束。

④保留神经的ＲＣ：保留神经血管束。

６．３腹腔镜的ＲＣ（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＬＲＣ）、机器人辅助ＲＣ（ｒｏｂｏｔａｓｓｉｓｔｅｄｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃ－ｔｏｍｙ，ＲＡＲＣ）、开放手术（ｏｐｅｎｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙ，ＯＲＣ）ＬＲＣ和ＲＡＲＣ与ＯＲＣ相比，外科医生的经验和机构规模被认为是ＲＡＲＣ和ＯＲＣ结局的关键因素，而不是技术。

６．３．１手术时间对于ＲＡＲＣ尿流改道，平均手术时间为６～７ｈ。

６．３．２失血失血和输血率偏向ＲＡＲＣ。

６．３．３手术成本尽管与ＬＲＣ相比，ＲＡＲＣ具有人机工程学优势，但ＲＡＲＣ却增加了成本。

６．３．４手术要求具有挑战性的情况（如高ＢＭＩ、化疗或放疗后、骨盆手术、Ｔ４或大肿瘤或阳性淋巴结）仅应由经验丰富的（每年＞３０例ＲＡＲＣ，并具有ＯＲＣ经验）机器人外科医生进行。

６．３．５ＬＲＣ与ＯＲＣ相比，ＬＲＣ的手术时间明显更长，但总体并发症更少，输血和止痛药使用更少，失血更少，住院时间更短。

６．４ＲＣ后尿流改道６．４．１膀胱切除术后目前使用三种替代方法①腹部转移，例如输尿管－皮肤造口术、回肠或结肠导管；②尿道改道，包括各种形式的胃肠袋附着在的带有尿控功能的尿道上，如原位尿道改道；③直肠乙状结肠改道，例如输尿管（回肠）直肠造口术。

６．４．２新膀胱适应证的选择①当存在阳性ＬＮ时，在Ｎ１累及（真骨盆中单个淋巴节的转移）的情况下仍可考虑原位新膀胱，但对于Ｎ２或Ｎ３肿瘤则不予考虑。

②在膀胱切除术之前行尿道冰冻切片，如果发现尿道肿瘤，须行尿道切除术，因此不可行新膀胱重建术。

如果有必要，则必须在膀胱前列腺切除术标本上（女性为在膀胱上）行尿道冰冻切片。

③单独年龄不是可控尿流改道的唯一考虑因素，而合并症、心脏和肺功能、认知功能以及患者的社会支持和偏好，都是应考虑的重要因素。

④年龄＞８０岁通常被认为是不建议进行新膀胱重建的门槛。

但是，没有确切年龄的严格禁忌证。

在来自经验丰富中心的大多数大型研究中，男性进行膀胱切除术后原位膀胱替代的比例高达８０％，女性高达５０％。

６．５预后就术后局部或远处转移复发而言，原位新膀胱置换或肠导管引流的肿瘤学结果相似。

６．６快速康复（ｅｎｈａｎｃｅｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ，ＥＲＡＳ）６．６．１术后疼痛管理该方法可显著减少阿片类药物的使用。

６．６．２效果与采用传统方案的患者相比，使用ＥＲＡＳ的患者经历的疼痛更大，但术后肠梗阻发生率从２２％降低至７．３％。

６．６．３药物使用阿尔维莫潘的患者肠道恢复可能更快。

６．７输尿管皮肤造口术６．７．１优点与回肠膀胱术相比，接受输尿管皮肤吻合术患者的手术时间、重症监护病房住院时间和住院时间要短，并发症发生率低。

对于高龄体弱患者来说可作为优选。

６．７．２缺点与回肠膀胱相比，接受输尿管皮肤造口术的患者造口狭窄比例更高。

６．８回肠膀胱术６．８．１优点回肠膀胱仍然是公认的选择，晚期并发症要比可控皮肤造口或原位新膀胱少。

６．８．２缺点４８％的患者会出现早期并发症，包括泌尿道感染、肾盂肾炎、输尿管漏和狭窄。

２４％的病例发生造口并发症，３０％的患者上尿路（ｕｐｐｅｒｕｒｉｎａ－ｒｙｔｒａｃｔ，ＵＵＴ）的功能和／或形态变化。

随着随访时间的延长，并发症增加。

６．９可控皮肤造口术不同来源的可行自我导尿的低压去管化储尿囊在临床得到了应用，如回肠、胃、回盲部、乙状结肠等。

自我导尿下，多数患者控尿良好，白天夜晚控尿率为９３％。

１０％储尿囊形成结石，１８％造瘘口狭窄。

６．１０原位新膀胱①多数患者的首选；②＞８０岁，很少选择；③最常用回肠末端；④２２％的患者出现早期并发症；⑤ＲＣ前必须仔细检查膀胱颈。

６．１１输血和血栓ＲＣ患者围手术期输血（ｐｅｒｉｏｐ－ｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，ＰＢＴ）与ＯＳ、癌症特异性死亡率（ｃａｎｃｅｒ－ｓｐｅｃｉｆｉｃｍｏｒｔａｌｉｔｙ，ＣＳＭ）和癌症复发的增加相关。

输血中的外源抗原会引起免疫抑制，这可能导致肿瘤细胞扩散，肿瘤生长并降低生存率。

术中输入凝血酸（止血环酸）可降低术中输血概率（５７．７％降低至３１．１％），不增加术中术后血栓风险。

所有研究的癌症手术中，ＲＣ患者的深静脉血栓发生率高居第二。

这些患者可从３０ｄ低分子量肝素预防中受益。

随后，证明了ＢＭＩ＞３０和非尿路上皮癌与膀胱切除术后的静脉血栓栓塞（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｃｅｖｅｎｔｓ，ＶＴＥ）独立相关。

在这些患者中，应考虑延长使用预防肝素（９０ｄ）。

６．１２ＲＣ效果６．１２．１５年ＲＦＳ为５８％，ＣＳＳ为６６％。

６．１２．２肿瘤患者的５年ＲＦＳ：ｐＴ１为７６％，ｐＴ２为７４％，ｐＴ３为５２％，ｐＴ４为３６％。

６．１３ＭＩＢＣ诊疗流程图见图１。

图１ＭＩＢＣ诊疗流程图６．１４辅助治疗如果尚未进行新辅助化疗，则为患有ｐＴ３／４和／或ｐＮ＋疾病的患者提供基于顺铂的辅助联合化疗。

仅在临床试验环境中提供免疫疗法。

６．１５支持护理６．１５．１上尿路梗阻单侧（最佳肾脏）或双侧肾造口术管是泌尿道梗阻的最简单解决方案。

６．１５．２出血和疼痛①用１％的硝酸银或１％～２％的明矾对膀胱进行膀胱内冲洗可能是有效的；②灌入福尔马林（２．５％～４％，持续３０ｍｉｎ）是一种更具侵略性和痛苦的程序，需要麻醉；③放射疗法是控制出血的另一种常用策略，也用于控制疼痛；④根治性手术是不得已的方法，包括膀胱切除术。