麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴回收记录表
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2. 麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3. 麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAFAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAFAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAFAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAFAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF日期：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期: 年月日编号:AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAFAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAFAHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment forHospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF（Allergies）AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
医疗机构麻醉药品精神药品各种工作记录、资料保存期限列表
8 录表
由医院自定(一般3年)
9 贴剂废贴回收及销毁记录
由医院自定(一般3年)
药房回收病人麻醉药品、第一类
10 精神药品记录表
由医院自定(一般3年)
11 麻醉医师临时领药、交回记录 由医院自定(一般3年)
12 基数表
由医院自定(一般3年)
13 督导、反馈、跟踪记录
由医院自定(一般3年)
3年，从最后一天的处方开始计起
14 处方
(可以月度成年度为单位收集、归
附件17 各种工作记录、资料保存期限列表
1 专账
5年，自药品有效期期满之日起计
2 专册
3年，自最后一天记录的日期起计
3 验收记录
5年(与专账同步)
4 领药单
5年(与专账Biblioteka 步)5 交接班记录由医院自定(一般3年)
6 销毁记录
5年(与专账同步)
7 空安瓿接收、销毁记录表
由医院自定(一般3年)
药库麻、精一药品空安瓿管理记
麻精药品管理制度
麻醉药品、精神药品管理制度一、凡开具麻醉药品和第一类精神药品的医师，必须是在我院注册，经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权。
但不得为自己开具处方。
二、药师必须经麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训考核合格后，取得麻醉药品和第一类精神药品的调剂资格。
三、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛病人、中、重度慢性疼痛病人外，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。
四、处方开具麻醉、精神药品的用量严格按照《处方管理办法》规定执行。
五、长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症病人和中、重度慢性疼痛病人，首诊医师应当亲自诊查病人，建立病历，并签署《知情同意书》；每3个月复诊或者随诊一次。
六、药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐月编制顺序号。
麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年；第二类精神药品处方保存期限为2年。
七、医院必须有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员。
药剂科各班组麻醉药品和第一类精神药品的管理和使用，要有专人负责管理、班班交接，并认真填写交班本及处方登记本。
八、麻醉药品和第一类精神药品应有专柜储存，专人负责管理工作，并建立储存麻醉药品和第一类精神药品的专用账册。
药品入库双人验收，出库双人复核，做到账物相符。
专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于5年。
（存放区域、标识何贮存方法的相关规定）九、药剂科对麻醉药品、第一类精神药品的临床使用有监督管理的职责，禁止非法使用、储存、转让或借用麻醉药品；对不符合本条例规定的，药剂科有权拒绝发药，并及时向院领导报告。
十、麻醉、精神药品处方书写要求：麻醉、第一类精神药品专用处方（印刷用纸为淡红色）右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品专用处方（印刷用纸为白色）右上角标注“精二”。
麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括病人身份证明编号及代办人姓名、身份证明编号。
麻精药品空安瓿
麻精药品空安瓿、废贴回收、销毁标准操作规程一、目的规范医疗机构麻精药品空安瓿、废贴的管理，加强对麻精药品的监管，严防麻精药品流失或流入非法渠道。
二、适用范围涉及麻精药品空安瓿、废贴回收及销毁相关的部门。
三、职责1. 调剂药师：核对信息、回收、空安瓿、废贴。
2. 药库和药房的专管药师：清点、登记、汇总并销毁空安瓿、废贴。
四、流程图五、细则1.回收空安瓿、废贴1.1使用麻精药品注射剂、贴剂的门诊患者再次取药时，调剂药师应当如数回收空安瓿、废贴。
1.2住院病人使用后的麻精药品空安瓿、废贴，由病区专管护士保管，在换领药品时统一交回住院调剂室。
调剂药师应当如数回收空安瓿、废贴。
2.填写明细表和清点数量、核对批号门诊调剂室调剂药师依据患者用药信息核对品规、批号、数量，填写“麻精药品空安瓿、废贴回收登记表”（见附件13-1）,并签字（章）。
住院调剂室调剂药师核对空安瓿、废贴与处方所列药品品规、批号和数量的一致性，填写“麻精药品空安瓿、废贴回收登记表”“（见附件13-2），并签字（章）。
3.汇总与保存专管药师定期汇总核对空安瓿、废贴，填写“麻精药品空安瓿、废贴汇总、销毁登记表”，并安全存放。
4.销毁与包封、登记药库和调剂室专管药师双人填写“麻精药品空安瓿、废贴汇总、销毁登记表”后，进行空安瓿、废贴的销毁，双人签字（章）。
毁形的空安瓿、废贴应当分类打包/封箱后，交予废弃物处理员（见附件13-3）。
5.保管留档记录专管药师应当妥善保管各种相关留档记录，备查。
附件：13-1 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记表13-2 天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记表（住院专用）13-3 天津市医疗机构麻精药品、第一类精神药品空安瓿、废贴汇总销毁登记表13-4天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品废弃物回收处理交接登记表附件13-1天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记表附件13-2天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记表（住院调剂室专用）附件13-3编号:天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴汇总销毁登记表销毁部门：附件13-4天津市医疗机构麻醉药品、第一类精神药品废弃物回收处理交接登记表。
麻醉药品和第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记制度
麻醉药品和第一类精神药品空安瓿、废贴回收登记制度
为加强麻醉药品、第一类精神药品管理，落实《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，制定本制度。
一、建立空安瓿、废贴回收登记本，内容有：日期、姓名、药品名称、规格、数量、批号、回收人、复核人签字。
二、药剂人员收到空安瓿、废贴后，应按相关操作流程要求，佩戴一次性膜薄手套和使用齿状钳认真清点，核对药品名称、规格、批号等信息，在回收登记本上如实登记。
三、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，必须要求患者将上次调配药品批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并登记。
四、回收的空安瓿、废贴品名、规格、批号必须与上次调配的记录一致，无误后方可调配本次处方。
五、认真核实首次麻醉药品处方，否则发放麻醉药品必须收回上次调配药品的空安瓿、废贴。
六、收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数，并做记录。
七、回收的空安瓿、废贴要妥善存放，防止污染。
八、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，必须要求患者将空安瓿或废贴和剩余的麻醉、第一类精神药品无偿交回医院药房，详细登记后，交药库保存。
报请**县卫生健康局批准后，统一监督销毁并做记录。
九、各病区、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品时应回收空安瓿或废贴，核对批号和数量，并作记录。
十、因病区撤销或性质改变不再需要固定麻醉药品、第一类精神药品的，应填写麻醉药品、第一类精神药品申领及退回申请表，经护理部、药学部主管领导签字后，撤销其备案的固定基数，将剩余药品交回药库登记回收。
药学部麻醉药品、第一类精神药品空安瓿收回登记制度
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿收回登记制度
文件编号YJK-TS-001
制订日期：年月修订日期：年月审批：
一. 患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调剂时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并在专用登记簿上记录收回的空安瓿或者废贴数量，并登记批号。
二. 各病区、手术室等调剂使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时应收回空安瓿，核对批号和数量，并在专用登记簿上作记录，登记批号。
三. 收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数，定期汇总成表，在药学部麻醉药品、精神药品管理小组的监督下销毁，并作相应的记录。
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴收回登记制度
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴收回登记制度
为加强麻醉药品、Ⅰ类精神药品安全管理，杜绝不良事件发生，特制订本制度。
一、患者使用麻醉药品、Ⅰ类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，调剂室应要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量。
二、收回记录包括：品名、规格、单位、数量、产品批号、收回日期及收回人签字等，收回空安瓿或者废贴的批号应与发出药品一致。
三、病房药房负责各病区、门诊药房负责各诊区麻醉药品、Ⅰ类精神药品注射剂或者贴剂的收回工作。
四、收回的空安瓿或者废贴定期进行销毁，并作记录。
五、空安瓿或者废贴的收回、记录及销毁由调剂室负责人或其指定专人负责。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name） (Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality） (Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis andTreatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格模板格
五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件
六、医疗机构2006年购药计划
七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件
八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件
九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度
交回部门
交回人
接受部门
接受人
换领药品数量
单位
说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
品 名
剂型
规格
生产单位
批号
单位
退库数量
质量情况
退库原因
退库部门：
××××医院
年月日
表六：
年度麻醉药品精神药品购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
实际用量
本年度
申请用量
药品监督部门核定用量
注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表五：
《麻醉药品和第一类精神药品》处方权
执业医师名录及签名留样
医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）
姓名
性别
职称
科室
执业范围
执业证书编号
医师签名留样
授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知
医院各科室：
麻醉药品和精神药品入库验收登记本等表单
附件：1.麻醉药品和精神药品入库验收登记本2.麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4.麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7.医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9.麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10.麻醉药品和精神药品销毁登记本11.麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13.麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14.麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门病区麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表时间：部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：（）麻醉药品、第一类精神药品备用表日期:年月日编号:附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历TheMedicalRecordofPainDiagnosisandTreatmentforHospital姓名性别出生年月（Name）(Gender)(DateofBirth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession)(MaritalStatus)单位或住址（WorkUnit/HomeAddress）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1.对因疼痛治疗需长期使用药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
有关麻醉药品登记的各种表格(全套)
有关麻醉药品登记的各种表格（全套）年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章) 联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间：年月日药品名称规格计量单位上年度库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章) 联系电话：医疗机构法定代表人（签章）填报人：（签章）年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日品名规格单位批号有效期上年度库存量本年度原核定用量目前已购买量期间使用量现库存量备注总计手术用数量非手术用数量麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：日期凭证号批号有效期供货/领出单位入库验收出库结存购进数量质量情况验收结论验收人复核人保管人发出数量发药人复核人领用人数量表6 麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：日期生产单位批号有效期领回数量使用数量结存数量记录人备注说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7 不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门：报告日期：年月日编号：品名剂型规格生产单位批号有效期单位数量不合格原因：拟处理意见：报告人：复核人：审批处理意见：审批人：审批日期：年月日（公章）处理结果：经办人：复核人：日期：年月日表8 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录日期药品名称规格单位空安瓿批号数量是否为原批号交回部门交回人接受部门接受人换领药品数量单位说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况。
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