临床技术操作规范及诊疗指南检查记录,督查整改报告

医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份1月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容 1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。

2.4.1.1 2、急诊会诊落实情况 3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。

2.4.2.2 4、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。

2.4.2.15、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。

2.4.3检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：月份 2月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、患者合法权益相关制度及落实情况。

2.6.1.12、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。

2.6.2.13、保护患者隐私权的相关制度落实情况。

2.6.4.14、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。

3.2.1.1 3.2.2.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。

随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。

但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施对上述问题提出以下改进措施：月份3月检查时间检查人员检查科室医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录上次问题效果评价督导检查内容1、手术患者术前准备的相关管理制度。

3.3.1.12、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。

医疗质量整改报告8篇

医疗质量整改报告8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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临床技术操作规范及诊疗指南检查记录督查整改报告

临床技术操作规范及诊疗指南检查记录督
查整改报告
临床技术操作规范及诊疗指南专项检查项目名称：检查反馈时间存在主要问题
在这次专项检查中，我们发现了一些问题。

首先，临床医生没有严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》。

其次，科室开展业务研究形式过于单一，培训材料中缺乏定期评价。

此外，我们抽查了一些医师，发现他们对操作规范及诊疗指南不熟练。

为了改善这些问题，我们采取了一些措施。

首先，我们加强了临床医师对《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的研究和执行。

其次，科室开展的业务研究采取了多种形式，并注意了考核后的分析内容。

我们还要求全科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》，并完善培训记录和培训资料。

同时，科室应该严把开展高风险操作医师资格评价关，做到规范管理。

通过以上措施，我们希望能够有效地提高医师的操作规范和诊疗水平，确保患者的安全和健康。

临床诊疗指南及操作规范

临床诊疗指南及操作规范一、概述临床诊疗指南及操作规范是医学专业人士在诊断和治疗疾病过程中必须遵循的行业标准。

它们基于广泛的医学研究和临床实践，旨在确保患者得到一致、安全和有效的医疗服务。

二、临床诊疗指南临床诊疗指南是为临床医生提供指导的权威性文件，主要针对特定疾病或病症的诊断和治疗。

这些指南通常由专业医学协会、政府机构或医疗机构制定，并基于最新的医学研究和临床证据。

临床诊疗指南通常包括以下内容：1、诊断策略：指南会提供关于如何确定患者是否患有特定疾病的建议。

这可能包括症状、体征、实验室检查和影像学检查等。

2、治疗策略：指南会指导医生选择最合适的治疗方法。

这可能包括药物、手术、放疗或其他治疗方法。

3、随访策略：指南会建议医生在治疗后定期随访患者，以确保病情得到控制或改善。

4、预防策略：对于某些疾病，指南会提供预防建议，以降低患者患病的风险。

三、操作规范操作规范是关于医疗实践中常规操作的指导和标准。

它们旨在确保所有医护人员都能以一致、安全和有效的方式进行操作。

操作规范通常包括以下内容：1、设备使用：规范会指导医护人员如何正确使用医疗设备，以确保患者安全和设备有效运行。

2、药物管理：规范会规定医护人员如何正确地给药、存储和报废药品，以确保患者安全和药物的有效性。

3、感染控制：规范会提供关于如何预防和控制医院感染的建议，以减少患者和医护人员之间的交叉感染风险。

4、患者沟通：规范会指导医护人员如何与患者及其家属进行有效的沟通，以确保患者理解和接受治疗方案。

5、文件记录：规范会规定医护人员如何准确、完整地记录患者的医疗记录，以确保患者治疗过程的可追溯性和医疗质量的持续改进。

四、临床诊疗指南及操作规范的重要性临床诊疗指南及操作规范在医疗实践中具有非常重要的地位。

它们确保了所有医护人员都能遵循一致、安全和有效的标准操作，从而提高了医疗服务的质量和安全性。

此外，它们还能帮助医生做出更准确的诊断和治疗决策，降低了医疗事故的风险，并提高了患者的满意度。

临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度

临床诊疗指南及技术操作规范制定、更新管理制度为进一步提高我院医疗质量，制定适合我院的临床诊疗指南和技术操作规范，根据二级医院的要求，为保证适时制定、及时更新临床诊疗指南及临床技术操作规范，特制定如下制度：
一、我院的临床医疗操作规程参照中华医学会编著、人民军医出版的《临床技术操作规范》执行，诊疗指南参照中华医学会编著、人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南》执行。

二、结合我院实际工作，《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》本土化工作，由相关专业科室提出本专业的范围，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，并由主管院长签字批准后实施。

三、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的更新、修订工作，由相关专业科室提出最新版的范本，科主任牵头进行科室内讨论，在上报医务科组织相关专家讨论、批准、备案，主管院长批准后实施，原有指南同时作废并备案。

四、《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》的资料管理有信息科图书室负责，供临床借阅、学习。

五、对于已实施的临床诊疗指南及技术操作规范，作为医疗质量管理的内容，由职能科室及专业科室实施院科两级医疗质量管理，保证临床诊治工作安全、有序开展。

六、对于临床路径及单病种管理中规定的疾病作为医疗质量控制的重点监管内容。

制定与更临床诊疗指南与操作规范的管理规定

制定与更临床诊疗指南与操作规范的管理规定文件排版存档编号：[UYTR-OUPT28-KBNTL98-UYNN208]重庆市X X X X X关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定一、目的为规范我院临床各科室医务人员的执业行为,不断提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、《三级综合医院评审标准（2011版）》及我院创建“三级甲等”综合医院的要求，制定适合我院实际情况的常见病、多发病的临床诊疗指南和操作规范。

二、组织架构组长：业务院长副组长：医务科主任三甲办主任信息科主任成员：医务科副主任三甲办副主任各临床科室主任三、任务及责任分解（一）组长：负责督查及协调。

（二）医务科、三甲办：负责协调和督促各科按时完成临床诊疗指南与操作规范。

负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。

（三）信息科：为各科制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

（四）临床科室主任：1．各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的《诊疗指南》与《操作规范》制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》，要求与本院实际情况相结合，制定的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

2. 临床科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，有培训及考评记录。

科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能，及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。

3. 各科室至少每两年对本科室《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订一次。

4. 各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

四、考核措施对于未按期完成《诊疗指南》和《操作规范》或未组织培训与考评的科室，按照《XXXXX院科两级考核实施细则》的相关规定以未完成指令性任务进行考核。

医院临床诊疗工作指南／操作规范管理

医院临床诊疗工作指南／操作规范管理1 目的：为规范诊疗行为，持续改进医疗质量，保证医疗安全，为患者提供规范的优质服务，根据国家有关法律、法规和部门规章，结合医院实际，特制订本制度。

2 临床诊疗工作指南／操作规范管理坚持科学性、实用性、先进性、安全性原则。

3 临床诊疗工作指南／操作规范包括：3.1 各类《临床诊疗指南》；3.2 各类《临床技术操作规范》；3.3各类常见疾病诊疗规范；3.4 《护理操作常规》；3.5 药物临床应用指南/指导细则；3.6 其他临床应用指导原则、技术规范。

4 医院临床诊疗工作和技术操作时应严格按已制订的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、专业学会诊疗指南及《护理操作规范》、《护理实践指南》等规范执行。

5 临床诊疗工作指南／操作规范的版本应及时修订更新，并结合医院现有的资源，保证其适用性和有效性。

6 临床诊疗工作指南／操作规范编辑或修订更新应参考：6.1 卫生行政部门最新颁布的诊疗规范或指南；6.2 专业学会最新制订的诊疗规范或指南；6.3 国内外医学进展与循证医学。

7 临床诊疗工作指南／操作规范修订时原文引用汇编时应注明出处、版本编号、使用日期，应注明生效日期、修改日期和历次修订日期。

8 各专业科室自行制订临床工作指南／操作规范，应设立指南规范编辑委员会，主编为科主任，副主编为Attending医师、护士长，编委为相关医师、护师，编辑委员会履行以下职责：8.1 负责本科室临床医疗、护理、医师分册编辑、校对、排版工作。

8.2 负责本科室临床医疗、护理过程中本专业特殊技术操作常规进行编辑、校对、排版成册工作。

其中通用的护理技术操作常规由护理部统一制订。

临床药物应用指南由药剂科统一制订。

8.3 负责本科室临床诊疗指南／操作规范、护理常规修订更新工作。

8.4 负责对卫生行政部门、本专业学会及专家组织制订的针对某疾病最新版本诊疗规范或指南的收集、汇编工作。

9 临床诊疗工作指南／操作规范临床应用申报管理规范临床工作指南／操作规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床工作指南／操作规范，首先需由专业科室进行可行性讨论，在确认其安全性、有效性及实用性评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床工作指南／操作规范更新申请表”交医务科审核和医疗质量和安全改进委员会。

三级医院医务部督查内容

序号1 2 3 4 5 6 7 8 91011条款1．2．3．11．3．4．12．4．3．12．4．4．12．6．1．12．6．2．12．6．3．12．6．4．12．6．5．13．1．2．13．2．1．1主要内容将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

患者或者其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。

医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

向患者或者其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其允许，说明内容应有记录。

对医务人员进行知情允许和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面允许手续。

开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面允许。

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

按规定开具完整的医嘱或者处方。

负责人人员11213141516171819202122232425262728 3．2．2．13．2．3．13．3．1．13．3．2．13．3．3．13．6．1．13．10．2．14．2．1．24．2．2．24．2．2．34．2．4．14．2．4．24．3．1．14．3．1．24．3．2．14．3．3．14．3．3．2有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

有危（wei）险值报告制度与处置流程。

有手术患者术前准备的相关管理制度。

有手术部位识别标示相关制度与流程。

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新管理制度

临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新管理制度为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，使临床诊疗工作更符合规范、有效，特制定此制度。

一、临床诊疗指南与技术操作规范的制定与更新应遵循安全、有效、合法、规范原则。

二、各临床、医技科室应参照各级卫生行政部门及专业学术团体制定的临床诊疗指南与技术操作规范，根据国内外医学进展与循证医学原则，结合我院现有资源，收集本专业主要病种的临床诊疗指南与技术操作规范（内容须保证在本专业的适用性及有效性），形成汇编。

三、医务科负责整理各临床科室制定的诊疗指南与技术操作规范，形成汇编，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理，每三年组织重新修订。

四、各临床、医技科室应根据医学发展需要，不定期对临床诊疗指南与技术操作规范进行更新，具体工作由科室负责人负责，在本科室内落实完成。

五、各临床、医技科室在执行过程中发现原临床诊疗指南与技术操作规范存在缺陷，应及时进行收集和更新。

六、临床诊疗指南与技术操作规范制定与更新批准程序及监管规定（一）首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床诊疗指南与技术操作规范的实施原则，更新本院的相关疾病诊疗指南与技术操作规范，提交医务科审核并备案。

（二）更新版临床诊疗指南与技术操作规范，科室负责人负责在科内完成培训后落实执行，并由医务科负责督导和检查落实情况，试行期为1年。

（三）试行期间，科室医疗质量管理小组要认真收集、分析存在问题并持续改进。

（四）试行期间未发生医疗质量与安全问题，可正式执行。

（五）如更新版临床诊疗指南与技术操作规范实施中出现医疗质量或风险、安全事件时，医务科有权紧急暂停临床诊疗工作指南规范在临床施行。

七、临床、医技科室应严格规范医务人员医疗行为，严格遵守临床诊疗指南与技术操作规范。

八、医务科不定期监督、检查各临床临床诊疗指南与技术操作规范执行情况，并持续改进。

九、本制度由医务科负责解释。

诊疗指南与技术操作规范单项自查

培训效果是否良好
是否组织考核
整改措施：
改进效果：
科主任签：
Xx县第一人民医院
诊疗指南与技术规范单项自查表
科室：时间：
检查内容
检查结果
具体问题
是
否
是否有临床诊疗指南和技术操作规范
疾病种类及技术操作种类是否完全
临床诊疗指南和技术操作规范是否适用
抽查3份病历，诊疗方案是否符合诊疗指南
抽查科室2个人，是否知晓本科室诊疗指南与技术操作规范
科室内是否组织培训
培训资料是否齐全（培训签到表，现场照片，培训课件，培训考核试题及成绩，培训笔记）

临床诊疗指南及操作规范

竭诚为您提供优质文档/双击可除临床诊疗指南及操作规范篇一：《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》目录十堰市人民医院购书目录篇二：医院制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理规定一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。

二、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。

三、医院各科室应根据医学的发展需要，定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。

新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。

四、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表”交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。

五、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。

至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。

六、医务科应为各部门制定与更新临床诊疗指南、操作规范提供信息支持服务。

七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。

八、临床诊疗指南与操作规范制定与更新批准程序及监管规定：1.首先由专业科室结合我院实际情况，遵循新的临床指南/规范的临床实施原则，制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范，提交医务科审核，医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。

2.各科室申报材料完善后15个工作日内，由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审，并出具评审报告及建议。

医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
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医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录
医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录。

急诊科临床技术操作规范和临床诊疗指南

急诊科临床技术操作规范和临床诊疗指南下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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医技科临床技术操作规范

医技科临床技术操作规范篇一：《临床诊疗指南》和《临床技术操作规范》目录申请购书目录篇二：《临床技术操作规范《临床技术操作规范·病理学分册》第1章总则一、为提高病理学诊断质量，促进临床工作，依据《中华人民共和国执业医师法》精神，结合医院病理科工作的特点，制定本规范。

二、医院病理科和承担医院病理科任务的医学院校病理教研室的主要临床任务是通过活体组织病理学检查（简称活检）、细胞病理学检查（简称细胞学检查）和尸体剖检（简称尸检）等作出疾病的病理学诊断（或称病理诊断）。

具有一定规模的病理科，应积极开展教学、培训病理医师和科学研究等项工作。

三、病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本（或称检材，包括活体组织、细胞和尸体等）进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，作出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。

病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的、有时是决定性的依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。

四、病理学诊断报告书（或称病理诊断报告）是关于疾病诊断的重要医学文书。

当涉及医、患间医疗争议时，相关的病理学诊断报告书具有法律意义。

病理学诊断报告书应由具有执业资格的注册主治医师以上（含主治医师）的病理医师签发。

各医院可酌情准予条件适宜的高年资病理科住院医师试行签署病理学诊断报告书。

低年资病理科住院医师、病理科进修医师和非病理学专业的医师不得签署病理学诊断报告书。

五、病理学检查是临床医师与病理医师为确立疾病诊断而进行的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。

临床医师和病理医师双方皆应认真履行各自的义务和承担相应的责任。

六、病理学检查申请单是临床医师向病理医师发出的会诊邀请单。

病理学检查申请单的作用是：临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息（包括症状、体征、各种辅助检查结果和手术所见等）、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。

临床技术操作规范及诊疗检查记录督查整改报告

临床技术操作规范及诊疗检查记录督查整改报告一、引言本报告是针对临床技术操作规范及诊疗检查记录的督查整改报告，旨在对现有操作规范及检查记录的问题进行梳理和整改，并提出相应的改进方案，以提高临床技术操作的规范性和诊疗检查记录的准确性。

二、问题梳理根据对临床技术操作规范及诊疗检查记录的督查情况，以下是发现的主要问题：1.操作规范缺失：部分医务人员在临床技术操作中存在规范操作的不足，没有遵循相关操作流程和规范要求，导致操作过程的不统一和风险的增加。

2.操作规范不标准化：针对同一种操作，不同医务人员的操作规范存在差异，缺乏统一的标准化规范，给临床技术操作带来了一定的隐患。

3.诊疗检查记录不详尽：部分医务人员在记录诊疗过程中，存在记录不完整、不准确等问题，影响了诊疗质量的评估和医患交流的准确性。

三、改进方案针对上述问题，制定以下改进方案：1.制定操作规范：整合相关权威指南和标准，制定相应的操作规范，明确各项操作的要求、步骤和注意事项，并推广培训给医务人员，确保操作规范的落地和执行。

2.建立标准化操作流程：对涉及临床技术操作的各个环节，制定标准化流程，明确操作的每个步骤和要求，并通过培训、演练等方式，确保各医务人员能够按照统一的操作流程进行工作。

3.优化诊疗检查记录：培训医务人员熟悉规范的记录格式和要求，统一诊疗检查记录的内容和格式，并加强对记录的审核和监督，确保记录的完整、准确和规范。

4.加强质控和监督机制：建立健全质控和监督机制，定期对临床技术操作和诊疗检查记录进行抽查和审核，及时发现问题并进行整改，确保操作规范和记录的质量和准确性。

五、改进效果评估为了评估改进效果，应采取以下措施：1.开展培训和教育：针对医务人员进行相关培训和教育，传达操作规范和记录要求，并加强对操作和记录的监督和指导。

2.实施督导和抽查：设立定期的督导和抽查机制，对操作规范和记录进行督导和检查，发现问题及时进行整改。

3.收集反馈和意见：定期收集医务人员的反馈和意见，了解操作规范和记录要求的执行情况，及时调整改进方案。

诊疗指南自查记录

诊疗指南自查记录诊疗指南自查记录篇一为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：一、存在问题：1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。

2、消防工作有待进一步加强消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。

3、医疗质量管理有待于进一步强化（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。

（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。

（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。

（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。

（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。

对从事高风险项目的从业人员未进行授权。

4、医院感染管理工作仍需加强（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。

（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。

（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。

5、临床药事管理仍需要进一步加强（1）、毒麻药品管理工作有待提高。

毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。

（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。

医疗技术临床应用管理自查报告

医疗技术临床应用管理自查报告一、自查背景与目的随着医疗技术的不断发展，临床应用日益广泛。

为确保医疗技术临床应用的安全性和有效性，提高医疗质量，保障患者生命安全，根据相关法律法规和规范性文件，我院进行了为期一个月的医疗技术临床应用管理自查。

二、自查内容与方法本次自查主要包括以下几个方面：1. 医疗技术分类与备案情况；2. 医疗技术与医师资格认证情况；3. 医疗技术临床应用规范化培训与考核情况；4. 医疗技术临床应用效果评估与持续改进情况；5. 医疗技术临床应用风险防控与应急处理情况。

自查方法包括：查阅相关法律法规、规范性文件、诊疗指南；对医院内的医疗技术进行现场检查；与医护人员进行访谈了解实际情况。

三、自查结果与分析发现以下问题：1. 医疗技术分类与备案不够规范。

部分医疗技术的分类和备案信息不准确，导致无法准确追溯和管理。

2. 医疗技术与医师资格认证存在不足。

部分医师对某些医疗技术的掌握不够熟练，存在一定的安全隐患。

3. 医疗技术临床应用规范化培训与考核有待加强。

部分医护人员对医疗技术的操作规程和注意事项掌握不够全面，需要加强培训和考核。

4. 医疗技术临床应用效果评估与持续改进不够及时。

部分医疗技术的临床应用效果不明显，缺乏有效的评估和改进机制。

5. 医疗技术临床应用风险防控与应急处理能力有待提高。

部分医疗技术在临床应用过程中存在一定的风险，缺乏有效的防控和应急处理措施。

四、整改措施与建议针对以上问题，提出以下整改措施和建议：1. 加强医疗技术分类与备案管理。

规范医疗技术的分类和备案流程，确保信息的准确性和可追溯性。

2. 完善医疗技术与医师资格认证体系。

加强对医师的培训和考核，提高医师对医疗技术的掌握程度和安全性。

3. 强化医疗技术临床应用规范化培训与考核。

制定详细的培训计划和考核标准，确保医护人员全面掌握医疗技术的操作规程和注意事项。

4. 建立医疗技术临床应用效果评估与持续改进机制。

定期对医疗技术的临床应用效果进行评估，及时发现问题并进行改进。

医疗质量管理与控制工作制度自查表

符合
二、医疗质量关键环节管理
1.危重患者管理符合规范
符合
2.围手术期管理符合规范
无手术患者
3.有创诊疗管理符合规范，手术、麻醉、腔镜诊疗、介入等高风险技术操作实行“分级管理”和“准入制”
符合
4.住院时间超过30天的患者管理符合要求
符合
5.非计划再次手术有分析、记录并按要求上报审批
无手术患者
6.对住院患者均进行风险评估，病情变化及出院风险评估执行到位
科医疗质量管理与控制工作制度自查表
自查人员：谢**自查日期：2021-11-5
自查项目
标准
是否符合要求（不符合，记录存在问题）
整改措施
一、临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况
1.有本专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，并定期更新。
符合
根据指南更新及时进行改进。
2.科室人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作
实行
7.根据患者病情，选择适应的临床检查，并将检查结果分析记录在病历中
符合
三．输血与合理用血管理
1.严格掌握输血指征，用血合理。
符合
2.输血病程记录规范
ห้องสมุดไป่ตู้符合