-解放军总医院-郭刚ppt课件
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2010年北京战区医疗机构医用耗材集中采购【精品-ppt】
质量层次制定原则:
本次集中采购将报价的医用耗材分为两个 层次进行评价: 1) 获得国家（或地方）药品监督管理部门 颁发的医疗器械注册证书，并通过美国 FDA认证或欧洲CE认证的产品； 2)仅获得国家（或地方）药品监督管理部门 颁发的医疗器械注册证书，未通过美国 FDA认证或欧洲CE认证的产品。
报价原则
日程时间表
价格谈判 时间：2010年6月5日到6月6日 地点：待定
（注意/index.asp 上的公告）
日程时间表
购销合同签订 时间：2010年6月22日 地点：北京海虹药通电子商务有限公
司
竞价人主体
欢迎合格的医用耗材生产企业或进口产品 的国内总代理商或一家一级代理商直接参 加集中采购的申报和报价。 同一个生产厂家的同一个产品，只允许一 个供应商参加本次集中采购项目。
履约能力（4分）
竞价信誉（4分）
代理服务费收费标准和办法
收费标准：将按照北京市发展和改革委员 会《关于降低药品招标代理服务收费标准 （试行）的通知》(京发改〔2006〕641号) 规定的代理服务费收费标准，按成交企业 单个成交品种合同总金额的0.3%收取。 收费办法：在成交人与采购人签订医用耗 材购销合同时，以采购人在合同中明确的 预计采购数量计算代理服务费，由成交人 交纳；至采购周期结束后，再按实际交易 量计算代理服务费，多退少补。
电 话： （010）59607508； 59607509； 传 真： （010）58857022 网 址：
/index.asp
产品基本情况汇总表和企业基本情况电子文 档发至： jqzb_cai@ ；
பைடு நூலகம்
谢谢大家！预祝集中 采购项目圆满成功！
#3guHU)anA&7kxKY1erER&8l yLY1es FS
最新文档-烧伤营养新概念从营养支持到个体化营养治疗-PPT精品文档
13
7
2
SA
10%- 15
12
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50%TBS
A
>50%TB 6
6
6
6
SA
合计
60
31
23
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烧伤总面积与营养风险的关系
• TBSA>50%，NRS>3分，全部营养不良， 即时进行了营养支持的患者。
• TBSA<10%,同样存在营养不良，其临床营 养支持率<5%，
• 在烧伤临床救治中应重视小面积烧伤的营 养治疗。
氨基酸 • 排出氮：尿氮、粪氮、创面氮 • 24h氮平衡（g氮）=24h摄入蛋白
g/6.25)-24h尿/粪和创面排氮(g) • 收集24h尿测尿氮,粪氮以1.5g计算
创面氮估计
• A. 伤后1-3天,0.3g氮X体表面积X烧伤面 积
• B.烧伤4天后,三度烧伤创面氮: • 0.2g氮X体表面积X烧伤面积 • 二度烧伤创面氮: • 0.1g氮X体表面积X烧伤面积 • C.以尿氮排量1/3估计
• 营养治疗需要加强！
营养治疗的剂量（个体化）
• 1、重度烧伤病人高分解代谢，每日氮丢失量为 30-40g，高热量支持不能提高生存率。
• 2、重度烧伤患者存在外源性底物利用障碍 • 3、给予过多热量，不能降低高代谢，加重脏器负
担，加剧内环境紊乱。 • 4、近年来，外科领域出现了低氮、低热量营养支
持模式，对胃肠手术患者可改善预后，但对烧伤 病人不适用，可导致死亡率增高。
• NRS=5分，9例均发生营养不良 • NRS=4分, 6例发生营养不良 • NRS=3分,5例发生营养不良 • NRS=2分，2例发生营养不良 • NRS=1分，1例发生营养不良
中国人民解放军第三一六医院脑瘫第一品牌医院PPT教学课件
• 自此疗法问世以来，数万例脑瘫患儿重获新生，上 万个家庭走出压力困境，治愈后期随访至今仍无一 例患儿复发!创造了脑瘫治愈史上的新神话!ຫໍສະໝຸດ 2020/12/114
PPT教学课件
谢谢观看
Thank You For Watching
2020/12/11
5
制作2013.03 作者：316医院
2020/12/11
1
•
中国人民解放军第三一六医院(简称北京解放军
316医院)脑瘫治疗中心于北京风景秀丽的颐和园香
山地区，始建于1961年，历史悠久文化底蕴深厚，
是一所集医疗、保健、科研、教学，康复为一体的
大型综合性现代化国家级部队医院。
•
• 自建院52年以来，北京解放军316医院始终坚持“ 以病人为中心、以医疗质量为核心，全心全意为人 民服务”的基本宗旨，推行规范医疗、安全医疗、 集成医疗、温馨医疗的服务模式，凭借一流的技术 、一流的设备和一流的服务质量赢得了广大官兵和 人民群众的广泛赞誉。成为首批北京市医疗保险定 点医院、中华医学会急诊培训中心、首都精神文明 单位和北京市扶残助残先进单位，并先后荣获北京 市道德规范进万家先进单位、全国质量服务信誉AAA 级医院称号，并连续7年被物价部门评为物价优秀单 位、服务示范最佳单位。
2020/12/11
3
•
NCR神经元再生疗法技术介绍：解放军316医院
权威专家团队历经多年潜心钻研，反复实践，独创
出NCR神经元再生疗法，针对病患个体分析，系统
评估，制定个性化、阶段化、多维化治疗方案，彻
底扭转了传统治疗脑瘫目标不明确、效果不稳定、
周期长、费用大风险高的局面，治愈小儿脑瘫更精
准、更直接、更安全、更有效!
中国人民解放军总医院--临床基本技能操作规范
中国人民解放军总医院--临床基本技能操作规范来源：王健的日志目录第一部分、体格检查方法1.一般检查2.头部检查3.颈部检查4.胸部检查5.腹部检查6.脊柱及四肢检查7.神经系统检查第二部分、临床技能操作1.手术区消毒、铺巾2.穿脱手术衣3.戴脱无菌手套4.穿脱隔离衣5.换药术6.吸氧术7.吸痰术8.插胃管术9.导尿术10.胸腔穿刺术11.腹腔穿刺术12.腰椎穿刺术13.骨髓穿刺术14.开放性伤口的止血包扎缝合15.脊柱损伤的搬运16.人工呼吸术17.胸外心脏按压术18.心内注射术19.电除颤术20.简易呼吸器使用21.气管插管22.环甲膜穿刺术23.四肢关节腔穿刺术24.中心静脉压测定术第一部分体格检查一、一般检查［全身状态检查］1、年龄推断：以皮肤弹性、肌肉状态、毛发色泽及分布、牙齿状况、角膜老年环等来判断年龄与发育是否相称。
2、性别及性征：见下表男女性征比较表男性女性生殖器阴茎及睾丸发育外阴发育阴毛分布呈菱形呈倒三角形体毛较多较少声音调低音宏调高音细肌肉脂肪肌肉发达皮下指肪丰满乳房平坦发育3、发育及体型：以年龄、身高、体重、智力和第二性征发育状况之间的关系来判断发育情况。
判断成年人发育的正常指标如下：（1）胸围：约等于1/2身高。
（2）身高：约等于两手平展之间的距离。
（3）坐高：约等于下肢长度。
（4）理想体重（kg）=身高（cm）-105或男性理想体重=身高（cm）-100×0.95（女性×0.9）。
（5）正常体重：一般为理想体重±10%；超重为超过正常理想体重的10%～20%；肥胖为超过正常体重的20%。
（6）消瘦：低于正常的10%～20%为消瘦。
明显消瘦为低于正常体重20%以上。
（7）体重指数（BMI）：=体重（kg）/身高的平方（m2）。
我国BMI的正常范围为18.4～24。
BMI<18.5为消瘦、>25为肥胖。
（8）成人体型：分为无力型（瘦长型）、超力型（矮胖型），正力型（匀称型）。
第一节 食管与胃肠道(1)
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（二）消化道超声检查
• 临床应用较少 • 准备：同X线检查 • 胃、十二指肠：口服超声专业对比剂 • 结肠：对比剂灌肠 • 胃：超声内镜检查 • 空肠、回肠：积气、内容物→受限
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（三）CT检查
1、常规CT检查：平扫+增强 • 胸部CT：评估食管疾病厚度、周围淋巴结 • 腹部CT：空腹，检查时口服水，观察腔壁增厚、
检查方法：透视为主、摄片 禁忌：肠梗阻、便秘慎用 （2）小肠钡剂造影： 常规口服（口服钡剂追踪钡剂至回盲部） 小肠灌肠（导管插入十二指肠空肠注入钡剂、气体） （3）结肠钡灌肠：检查结肠
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消化道钡剂造影注意事项
• 准备：上消→禁食禁水；下消→清洁肠道 • 诊断注意
＊透视观察与造影片所见结合 ＊形态改变与功能改变相结合 ＊适当对胃肠道加压，了解不同充盈状态 表现
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双对比造影检查
概念：指器官被气体充盈膨胀后 在X线上形成负性背景，少量高质 量、高浓度钡剂勾画出囊腔器官 形态，又称为“全景式”检查。
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结 肠 低 张 造 影
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医用纯净硫酸钡
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造影检查
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钡餐造影检查
食道：双对比造影检查：充盈、粘膜相 胃：a、低张
b、口服产气粉后服钡剂，观察胃粘膜 c、左右前后立位观察食道、贲门 d、卧位翻身2-3周，观察胃体、胃窦
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消化系X检查方法
一、普通检查
1、腹部平片 （1）立位X线平片 （2）仰卧位X线平片 （3）左侧卧位水平投照
（4）倒立位
2、腹部透视：辐射大，基本不用
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平片
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二、造影检查
1、传统造影方法 概念：将造影剂引入器官后，使其充
（二）消化道超声检查
• 临床应用较少 • 准备：同X线检查 • 胃、十二指肠：口服超声专业对比剂 • 结肠：对比剂灌肠 • 胃：超声内镜检查 • 空肠、回肠：积气、内容物→受限
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（三）CT检查
1、常规CT检查：平扫+增强 • 胸部CT：评估食管疾病厚度、周围淋巴结 • 腹部CT：空腹，检查时口服水，观察腔壁增厚、
检查方法：透视为主、摄片 禁忌：肠梗阻、便秘慎用 （2）小肠钡剂造影： 常规口服（口服钡剂追踪钡剂至回盲部） 小肠灌肠（导管插入十二指肠空肠注入钡剂、气体） （3）结肠钡灌肠：检查结肠
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消化道钡剂造影注意事项
• 准备：上消→禁食禁水；下消→清洁肠道 • 诊断注意
＊透视观察与造影片所见结合 ＊形态改变与功能改变相结合 ＊适当对胃肠道加压，了解不同充盈状态 表现
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双对比造影检查
概念：指器官被气体充盈膨胀后 在X线上形成负性背景，少量高质 量、高浓度钡剂勾画出囊腔器官 形态，又称为“全景式”检查。
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结 肠 低 张 造 影
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医用纯净硫酸钡
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造影检查
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钡餐造影检查
食道：双对比造影检查：充盈、粘膜相 胃：a、低张
b、口服产气粉后服钡剂，观察胃粘膜 c、左右前后立位观察食道、贲门 d、卧位翻身2-3周，观察胃体、胃窦
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消化系X检查方法
一、普通检查
1、腹部平片 （1）立位X线平片 （2）仰卧位X线平片 （3）左侧卧位水平投照
（4）倒立位
2、腹部透视：辐射大，基本不用
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平片
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二、造影检查
1、传统造影方法 概念：将造影剂引入器官后，使其充
解放军总医院妇产科李亚里66页PPT
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
解放军总医院妇产科李亚里
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可是人类却把它拆开。——查·科尔顿 10、一切法律都是无用的，因为好人用不着它们，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
Hale Waihona Puke
北京301骨科经典限制级课件------创伤系列(1)
26
石膏包扎技术
固定肢体关节于功能位或所需的特殊位置。 浸放石膏卷:双手将石膏卷平放并完全浸 没在40℃左右的温水桶内，待停止冒气泡 时取出，向中间挤压出过多水分。每次只 能放一个石膏卷入水桶，取出时勿将水滴 到未用的石膏绷带上，以免形成压迫点。 制作石膏条:将水中取出的石膏绷带迅速 摊开，按所需长度来回折叠约6层为一条。
8
骨折愈合过程
血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期
9
影响骨折愈合因素
全身因素:年龄、 营养不良、糖尿病、钙磷代谢 紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈合。 局部因素:骨折部血液供应；软组织损伤的程度； 骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折 因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。 闭合性较开放性快。软组织的嵌入；骨缺损程 度；感染；神经供应。治疗方法不当:①复位不 及时或复位不当②过度牵引③不合理的固定④ 手术操作的影响⑤不正确的功能锻炼
6
骨折段移位的类型
侧移 成角 旋转 短缩 分离 骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2. 肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼 痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。
7
骨折的临床表现及诊断
外伤史。 全身表现:休克 、体温增高 局部表现:专有体征:畸形、反常活动、骨 擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、 裂缝骨折可能没有专有体征。其它:疼痛 与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍 X线检查:一般要求拍正、侧位片，同时 包括一个临近的关节，有些需加拍特殊 的投照位置。
一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，首先 抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克 及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨 折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、 钳夹或结扎止血。 妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝， 上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板， 不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈 部。
石膏包扎技术
固定肢体关节于功能位或所需的特殊位置。 浸放石膏卷:双手将石膏卷平放并完全浸 没在40℃左右的温水桶内，待停止冒气泡 时取出，向中间挤压出过多水分。每次只 能放一个石膏卷入水桶，取出时勿将水滴 到未用的石膏绷带上，以免形成压迫点。 制作石膏条:将水中取出的石膏绷带迅速 摊开，按所需长度来回折叠约6层为一条。
8
骨折愈合过程
血肿机化演进期 原始骨痂形成期 骨痂改造塑形期
9
影响骨折愈合因素
全身因素:年龄、 营养不良、糖尿病、钙磷代谢 紊乱、恶性肿瘤等，均可使骨折延迟愈合。 局部因素:骨折部血液供应；软组织损伤的程度； 骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折 因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。 闭合性较开放性快。软组织的嵌入；骨缺损程 度；感染；神经供应。治疗方法不当:①复位不 及时或复位不当②过度牵引③不合理的固定④ 手术操作的影响⑤不正确的功能锻炼
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骨折段移位的类型
侧移 成角 旋转 短缩 分离 骨折移位的因素:1.暴力的大小、作用方向和性质。2. 肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力，经常存在，因疼 痛肌肉发生痉挛而增强。4.搬运及治疗不当。
7
骨折的临床表现及诊断
外伤史。 全身表现:休克 、体温增高 局部表现:专有体征:畸形、反常活动、骨 擦音或骨擦感。青枝骨折、嵌插骨折、 裂缝骨折可能没有专有体征。其它:疼痛 与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍 X线检查:一般要求拍正、侧位片，同时 包括一个临近的关节，有些需加拍特殊 的投照位置。
一般处理:原则是就地包扎、止血和固定，首先 抢救生命，如心脏骤停、窒息、大出血、休克 及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 伤口包扎:用无菌敷料或清洁布类进行包扎。骨 折端外露不应回纳。出血可加压包扎、止血带、 钳夹或结扎止血。 妥善固定:应就地取材，如木板、树枝、枪枝， 上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 迅速转运:应迅速平稳。脊柱骨折须平卧硬板， 不宜用普通担架，特别是颈椎骨折要固定头颈 部。
最新309解放军总医院第二附属医院呼吸科赵卫国(1)教学讲义ppt课件
值得注意的是少数病例,有淋巴结外表现, 如:皮肤、骨、肾、睾丸及颅内包块,甚至 有报道表现为纵隔和腹部的巨大包块,引起
上下腔静脉受压乃至完全梗阻的症状。该 病为自限性疾病,大多数无需治疗可自愈, 有压迫症状者可行手术切除,局部放疗有一 定效果,当细胞免疫严重损伤者,可以用α干抗素治疗,效果较好。
随病程进展,常粘连成很大的结节状肿块。 腋窝、腹股沟、纵隔及主动脉旁淋巴结亦 可受累。发热一般38～39℃。胸部Ｘ线片 有时可见肺门或纵隔淋巴结肿大。腹膜后 血管造影有时可见主动脉旁和髂淋巴结肿 大。
血液分析：血象继续升高，白细胞
23.88×109/L，中性粒细胞0.919，淋巴细 胞0.054，红细胞4.63×1012/L，血色素 129g/L，血小板221.0×109/L。继续给予多 巴胺维持血压，给予706代血浆及晶体液补 液治疗。
11.8全身潮红及局部皮疹已基本消退， 双侧颈部、双侧腹股沟区可扪及米粒大小 串状肿大淋巴结，双眼结膜充血呈消退趋 势。
11.10腰穿结果排除中枢神经系统感染性疾病
11.13 B超：腹腔内未见明显肿大淋巴结；双 侧颈部多发实性低回声结节。
血培养阴性。血疟原虫虫体镜检阴性。肺炎 支原体抗体阳性。
目前诊断
发热原因待查 浅表淋巴结肿大 全身性炎性反应综合征（SIRS)
肝、肾功、心肌酶谱、血脂、电解质未见异常。尿、
便常规阴性。艾滋、澳抗阴性。血培养阴性。血疟原虫虫
体镜检阴性。脑脊液常规：无色透明，潘氏试验阴性，细 胞总数960×106/L，白细胞10×106/L。脑脊液隐球菌阴 性。脑脊液检查：Pro0.23g/L，CL133mmol/L， Glu3.3mmol/L。肺炎支原体抗体阳性。冷凝集试验阴性。 CRP87.7mg/l.免疫球蛋白正常。自身抗体谱阴性，结明试 验阴性。胸部CT、超声心动图示少量心包积液。头颅CT 未见异常。B超：腹腔内未见明显肿大淋巴结；双侧颈部 多发实性低回声结节。
医院感染暴发事件的应急处理
市立医院院长撤销党内外一切职务处分，并调离卫生系统 市立医院分管副院长党内严重警告、行政记大过处分 宿州市卫生局局长、副局长分别给予行政记大过、行政记过处分 市卫生局医政科科长党内警告处分 市立医院眼科主任留党察看1年、行政记大过处分，停止执业活动9个月 市立医院眼科主治医师党内严重警告、行政记过处分，停止执业活动9个月 眼科主治医师行政记过处分，停止执业活动9个月
整理ppt
301 Hospital
2、深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
• 表现： 1998年4月～5月间共手术292例，发生切口感
染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节， 继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但 不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向
• 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿
例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的
处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡
病例，医院未予报告，存在瞒整报理重pp大t 医院感染事件的事实
301 Hospital
6、西安新生儿感染事件
◥感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。 据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶 和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重， 有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染
2005年12月11
日，宿州市立医院
为10名患者做白内
障手术。之后10名
患者均出现感染情
况，13日９人的单
眼眼球被摘除
整理ppt
301 Hospital
2、深圳妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
• 表现： 1998年4月～5月间共手术292例，发生切口感
染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节， 继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但 不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向
• 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿
例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的
处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡
病例，医院未予报告，存在瞒整报理重pp大t 医院感染事件的事实
301 Hospital
6、西安新生儿感染事件
◥感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医务人员没有规范地进行手卫生 用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。 据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶 和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重， 有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染
2005年12月11
日，宿州市立医院
为10名患者做白内
障手术。之后10名
患者均出现感染情
况，13日９人的单
眼眼球被摘除
烧伤病人的抗感染策略-郭振荣
•创面 •胃肠系统 •呼吸系统 •静脉 •泌尿系统
6
1.烧伤创面
总体方略
全身病生变化
体液丧失
炎症介质
高代谢 烧伤创面 细菌培养基
免疫紊乱 脓毒症 感染门户
MODS
7
总体方略
烧伤创面处理
—— 烧伤治疗永恒的主题
创面一日不除
病人一日不宁 治疗一日不停
创面切痂“早”字当先
8
总体方略
何时为早？
传统观念：伤后4-5d 现代观念：伤后48h内
例 血栓 血栓 例 血栓 次 长度 直径 次 长度
血栓 直径
颈静脉 26
7.15 ±2.74
0.45 ±0.25
19
3.73 ±1.83
0.25 ±0.08
股静脉 16
14.07 ±5.56
0.46 ±0.19
20
14.02 ±5.98
0.51 ±0.21
28
颈静脉(未扎) 股静脉(结扎)
颈静脉 大隐静脉
合理抗生素
80
细菌流行病学调查
G+
G-
70
60
50
40
30
20
10
0 2019 2019 2019 2019 2019 2000 2019 2019 2019
烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁46
50
合理抗生素
金葡菌 MRSA
凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌
40
30
构成比(％）
20
10
0 2019 2019 2019 2019 2019 2000 2019 2019 2019
30
枕芯 n (%)
1 3.3 6 20 14 46.7 9 30
6
1.烧伤创面
总体方略
全身病生变化
体液丧失
炎症介质
高代谢 烧伤创面 细菌培养基
免疫紊乱 脓毒症 感染门户
MODS
7
总体方略
烧伤创面处理
—— 烧伤治疗永恒的主题
创面一日不除
病人一日不宁 治疗一日不停
创面切痂“早”字当先
8
总体方略
何时为早？
传统观念：伤后4-5d 现代观念：伤后48h内
例 血栓 血栓 例 血栓 次 长度 直径 次 长度
血栓 直径
颈静脉 26
7.15 ±2.74
0.45 ±0.25
19
3.73 ±1.83
0.25 ±0.08
股静脉 16
14.07 ±5.56
0.46 ±0.19
20
14.02 ±5.98
0.51 ±0.21
28
颈静脉(未扎) 股静脉(结扎)
颈静脉 大隐静脉
合理抗生素
80
细菌流行病学调查
G+
G-
70
60
50
40
30
20
10
0 2019 2019 2019 2019 2019 2000 2019 2019 2019
烧伤病区革兰阳性、阴性病原菌构成比的变迁46
50
合理抗生素
金葡菌 MRSA
凝固酶阴性葡萄球菌
肠球菌
40
30
构成比(％）
20
10
0 2019 2019 2019 2019 2019 2000 2019 2019 2019
30
枕芯 n (%)
1 3.3 6 20 14 46.7 9 30
疑难危重病诊疗思维
• AMI早期治疗与监护；
• 体位 • 早期危险性: • 溶栓后早期危险性;
• 早发室早与晚发室早; • 诱发因素与时辰节律:
编辑课件
三、主观与客观
• 症状的主观性， • 体征的半主观半客观性， • 辅助检查的客观性。
• 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。 急性心肌梗死：典型症状，不典型症状
• 内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。 • 如果对急诊医学概念的内涵与外延不清，就不能正确地
使用这些概念。所要传达的信息会出现偏差，或达不到 预期的效果，或丢失原资料中所蕴藏的信息，甚至会作 出违背客观事实的判断。
①回顾性诊断问题：
• 猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别； • 阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断；
编辑课件
六、时空观
• 辨证唯物主义的“时空观”认为：
• 空间：三个维度：上下，左右，前后 • 时间：一个维度：过去，现在，将来
• 急性有机磷中毒血液净化疗法无；
• 缺乏时间及空间限定；
• 急性心肌梗死的血清酶学改变
• 上下：指标的升降； • 左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别） • 前后：释放速度（局部血流情况） • 时间：随时间而变
• 最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生 的判断；
• 流感高发期的发热患者，误诊为流感，实际可能为 脑膜炎或破伤风发作；
• 预防： • 最大可能的了解病史； • 医生应随时保持警觉状态：
• 要不停地给自己提问题， • 为什么是这种表现？会不会误诊？
• There’s a lot of this going around.
• 内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。
• 体位 • 早期危险性: • 溶栓后早期危险性;
• 早发室早与晚发室早; • 诱发因素与时辰节律:
编辑课件
三、主观与客观
• 症状的主观性， • 体征的半主观半客观性， • 辅助检查的客观性。
• 病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。 急性心肌梗死：典型症状，不典型症状
• 内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。 • 如果对急诊医学概念的内涵与外延不清，就不能正确地
使用这些概念。所要传达的信息会出现偏差，或达不到 预期的效果，或丢失原资料中所蕴藏的信息，甚至会作 出违背客观事实的判断。
①回顾性诊断问题：
• 猝死(sudden death) 与心跳骤停(cardiac arrest) 的区别； • 阵发性心房纤颤(paroxysmal AF)的初步诊断；
编辑课件
六、时空观
• 辨证唯物主义的“时空观”认为：
• 空间：三个维度：上下，左右，前后 • 时间：一个维度：过去，现在，将来
• 急性有机磷中毒血液净化疗法无；
• 缺乏时间及空间限定；
• 急性心肌梗死的血清酶学改变
• 上下：指标的升降； • 左右：分布体积（血液浓缩、体重、性别） • 前后：释放速度（局部血流情况） • 时间：随时间而变
• 最近的，尤其是印象深刻的事件，会影响医生 的判断；
• 流感高发期的发热患者，误诊为流感，实际可能为 脑膜炎或破伤风发作；
• 预防： • 最大可能的了解病史； • 医生应随时保持警觉状态：
• 要不停地给自己提问题， • 为什么是这种表现？会不会误诊？
• There’s a lot of this going around.
• 内涵是概念的本质属性，外延是概念的限定范围。
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I Have A Dream
解放军总医院泌尿外科 郭刚
2020/7/8
.
1
2020/7/8
“······Free at last! free at last! thank God Almighty, we are free at last!”
.
2
What is your dream?
Free urination! Free urination!
2020/7/8
.
8
现在的张爷爷
在医生建议下继续口服非那雄胺（保列治）和高 特灵治疗至今，患者目前尿路通畅，IPSS评分为 9分，生活质量评分为2。 前列腺体积与97年对比缩小。
2020/7/8
.
9
启示一
联合治疗是BPH最有效的治疗办法
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
.
12
MTOPS结论
联合治疗是BPH的最有效治疗
– BPH进展的危险性下降66% – 症状进展的危险性下降64% – 急性尿潴留的危险性下降81% – 需要有创性治疗的危险性下降67%
Ref 15, p 2394, C2, ¶2, L12-17; p 2388, C1, ¶1, L10-11, C2, L1-2; p 2390, C1, ¶1, L4-9, C2, ¶1, L5-7; p 2391, C1, ¶3, L10-14
*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P<0.001
N=60
（联合治疗1年） （停药1年）
（联合治疗1年）（停药1年）
2020/7/8
Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of di.scontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate vol1u6me and
2020/7/8
.
3Hale Waihona Puke 张爷爷的梦想今年97岁，1991年7月开始出现尿急、尿频症状， 在医院诊断为前列腺增生，夜尿4~5次，老人苦不 堪言 ……
2020/7/8
.
4
张爷爷来到您的医院
您会给他怎样的建议？
1、药物治疗 2、手术治疗
2020/7/8
.
5
张爷爷的治疗经过
1991年，给与单药高特灵 QD 治疗。 96年、97年两次出现急性尿潴留给予导尿治疗。 患者无法耐受手术， 97年开始 口服保列治和高特灵。
13 个月
2020/7/8
3个月
6个月
9个月
重新评价
.
12个月
18
Baldwin, Urology 58.203, 2001
联合治疗9个月后停多沙唑嗪成功率趋于稳定
100
80
停 60 药 成 功 40 率
20
2mg 多沙唑嗪 4mg 多沙唑嗪 8mg 多沙唑嗪
0 3月
6月
9月
停药时间
12 月
停药成功定义为AUA症状评分无增加且患者不愿再次接受多沙唑嗪治疗
合 治
70
疗 60
停 50
药 40
成 功
30
率 20
10
0
40% 联合治疗6个月停药
88% 68%
联合治疗9个月停药 联合治疗12个月停药
停药成功定义为主观或客观临床指标无改变（AUA评分或尿流率）
2020/7/8
.
20
Stuart M Diamondet al. Journal of Urology, May 29, 2002; Vol 167 (Suppl 4): Abstract # 1490
2020/7/8
.
19
Baldwin, Urology 58.203, 2001
联合治疗停止坦索罗辛9-12个月 使用非那雄胺单药治疗成功率较高
75例前列腺体积>40g，AUA评分>15,尿流量>15ml/s的患者 非那雄胺联合坦索罗辛治疗在6，9，12个月后停用坦索罗辛（每组25例）
100
90
联 80
symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6.
结论
联合治疗中保列治不能停!
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
17
联合治疗后停止α受体阻滞剂的研究
240 名男子 (基线 AUA-SS > 20, PVol. > 40g) 非那雄胺 5mg + 多沙唑嗪 2, 4 或 8mg
联合治疗长期停药成功率趋于稳定
所有49例停药成功，单用非那雄胺的患者在6，9，12个月再次评估
100
90
长 80
期 70
停 药
60
成 50
功 40
率 30
（ 20
%
） 10
0
90% 停药成功后6个月再评估
89%
92%
停药成功后9个月再评估 停药成功后12个月再评估
2020/7/8
.
21
Stuart M Diamondet al.Journal of Urology; April 2003; Vol. 169 (Suppl 4): Abstract # 1800
2020/7/8
.
6
张爷爷的治疗经过
服药一段时间后尿急、尿频、尿 等待现象逐步缓解，夜尿由每晚 4-5次缩减为1-2次，病情长期稳 定近十年。
2020/7/8
.
7
张张大爷爷爷的的治治疗疗经经过过
因患多种心脑血管疾病，每日需大量服药，07年 10月自行停服保列治和高特灵。 08年1月再次出现急性尿潴留进行导尿，后并 发下尿路感染，治疗2个月后拔除导管。
Ref 15, p 2394, C2, ¶2, L12-15
2020/7/8
.
13
启示二
不适当的药物调整将导致严重后果
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
14
问题
联合治疗中如何进行合理的药物调整？
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
15
联合治疗停5ARI的研究 ——前列腺体积增大，症状加重
研究设计：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后， 停用非那雄胺，而使用α受体阻滞剂单药治疗一年
* *
停用非那雄胺 前列腺体积增大21%
*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P<0.001
* *
停用非那雄胺 IPSS增大11%
10
PLESS证实
✓ 保列治逆转BPH进程:
前列腺体积缩小18% 与安慰剂组比缩小32% 尿流率增加1.9毫升/秒 症状积分改善3.3分
2020/7/8
.
11
PLESS证实
✓保列治降低BPH相关事件的危险性
AUR危险性减少57% 手术需要减少55% AUR或相关手术的危险性减少51%
2020/7/8
解放军总医院泌尿外科 郭刚
2020/7/8
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2020/7/8
“······Free at last! free at last! thank God Almighty, we are free at last!”
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2
What is your dream?
Free urination! Free urination!
2020/7/8
.
8
现在的张爷爷
在医生建议下继续口服非那雄胺（保列治）和高 特灵治疗至今，患者目前尿路通畅，IPSS评分为 9分，生活质量评分为2。 前列腺体积与97年对比缩小。
2020/7/8
.
9
启示一
联合治疗是BPH最有效的治疗办法
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
.
12
MTOPS结论
联合治疗是BPH的最有效治疗
– BPH进展的危险性下降66% – 症状进展的危险性下降64% – 急性尿潴留的危险性下降81% – 需要有创性治疗的危险性下降67%
Ref 15, p 2394, C2, ¶2, L12-17; p 2388, C1, ¶1, L10-11, C2, L1-2; p 2390, C1, ¶1, L4-9, C2, ¶1, L5-7; p 2391, C1, ¶3, L10-14
*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P<0.001
N=60
（联合治疗1年） （停药1年）
（联合治疗1年）（停药1年）
2020/7/8
Jeong YB, Kwon KS, Kim SD et al, Effect of di.scontinuation of 5alpha-reductase inhibitors on prostate vol1u6me and
2020/7/8
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3Hale Waihona Puke 张爷爷的梦想今年97岁，1991年7月开始出现尿急、尿频症状， 在医院诊断为前列腺增生，夜尿4~5次，老人苦不 堪言 ……
2020/7/8
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4
张爷爷来到您的医院
您会给他怎样的建议？
1、药物治疗 2、手术治疗
2020/7/8
.
5
张爷爷的治疗经过
1991年，给与单药高特灵 QD 治疗。 96年、97年两次出现急性尿潴留给予导尿治疗。 患者无法耐受手术， 97年开始 口服保列治和高特灵。
13 个月
2020/7/8
3个月
6个月
9个月
重新评价
.
12个月
18
Baldwin, Urology 58.203, 2001
联合治疗9个月后停多沙唑嗪成功率趋于稳定
100
80
停 60 药 成 功 40 率
20
2mg 多沙唑嗪 4mg 多沙唑嗪 8mg 多沙唑嗪
0 3月
6月
9月
停药时间
12 月
停药成功定义为AUA症状评分无增加且患者不愿再次接受多沙唑嗪治疗
合 治
70
疗 60
停 50
药 40
成 功
30
率 20
10
0
40% 联合治疗6个月停药
88% 68%
联合治疗9个月停药 联合治疗12个月停药
停药成功定义为主观或客观临床指标无改变（AUA评分或尿流率）
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Stuart M Diamondet al. Journal of Urology, May 29, 2002; Vol 167 (Suppl 4): Abstract # 1490
2020/7/8
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19
Baldwin, Urology 58.203, 2001
联合治疗停止坦索罗辛9-12个月 使用非那雄胺单药治疗成功率较高
75例前列腺体积>40g，AUA评分>15,尿流量>15ml/s的患者 非那雄胺联合坦索罗辛治疗在6，9，12个月后停用坦索罗辛（每组25例）
100
90
联 80
symptoms in men with BPH: a prospective study. Urology. 2009 Apr;73(4):802-6.
结论
联合治疗中保列治不能停!
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
17
联合治疗后停止α受体阻滞剂的研究
240 名男子 (基线 AUA-SS > 20, PVol. > 40g) 非那雄胺 5mg + 多沙唑嗪 2, 4 或 8mg
联合治疗长期停药成功率趋于稳定
所有49例停药成功，单用非那雄胺的患者在6，9，12个月再次评估
100
90
长 80
期 70
停 药
60
成 50
功 40
率 30
（ 20
%
） 10
0
90% 停药成功后6个月再评估
89%
92%
停药成功后9个月再评估 停药成功后12个月再评估
2020/7/8
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21
Stuart M Diamondet al.Journal of Urology; April 2003; Vol. 169 (Suppl 4): Abstract # 1800
2020/7/8
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6
张爷爷的治疗经过
服药一段时间后尿急、尿频、尿 等待现象逐步缓解，夜尿由每晚 4-5次缩减为1-2次，病情长期稳 定近十年。
2020/7/8
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张张大爷爷爷的的治治疗疗经经过过
因患多种心脑血管疾病，每日需大量服药，07年 10月自行停服保列治和高特灵。 08年1月再次出现急性尿潴留进行导尿，后并 发下尿路感染，治疗2个月后拔除导管。
Ref 15, p 2394, C2, ¶2, L12-15
2020/7/8
.
13
启示二
不适当的药物调整将导致严重后果
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
14
问题
联合治疗中如何进行合理的药物调整？
2保02列0/7治/8（非那雄胺）是美国新泽西州白宫站默克公司的商标.。
15
联合治疗停5ARI的研究 ——前列腺体积增大，症状加重
研究设计：非那雄胺+阿夫唑嗪或坦索罗新联合治疗1年后， 停用非那雄胺，而使用α受体阻滞剂单药治疗一年
* *
停用非那雄胺 前列腺体积增大21%
*12个月vs 基线 , 24个月vs12个月 P<0.001
* *
停用非那雄胺 IPSS增大11%
10
PLESS证实
✓ 保列治逆转BPH进程:
前列腺体积缩小18% 与安慰剂组比缩小32% 尿流率增加1.9毫升/秒 症状积分改善3.3分
2020/7/8
.
11
PLESS证实
✓保列治降低BPH相关事件的危险性
AUR危险性减少57% 手术需要减少55% AUR或相关手术的危险性减少51%
2020/7/8