卫生监督协管表格

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表1
卫生监督协管辖区单位名册
社区（乡镇）名称: 单位名称
详细地址
类别
从业人数（学生 人数）
负责人
联系电话
备注
填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。 2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。 注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
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表 1-1
公共场所卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）：
注册地址：
地址：
行政区划代码：
被监督单位组织机构代 码：
被监督单位经济类型代 码：
表 号：卫统 9 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号
有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人(负责人)：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数：
从业人员数
持健康合格证明人数
卫生知识培训合格人 数：
营业面积：
㎡
二、单位类别（可多选）
宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座
公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 室
舞厅 音乐厅
游泳场（馆）
展览馆 博物馆
美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室
三、集中空调和饮用水
1.集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗：是
集中式供水公 共 供 自 建 设 施
2.饮用水： （
水
供水
四、营业状态
1.正常
2.关闭
五、卫生许可情况
1.卫生许可证号：
否 ）无
分质供
水
） 二次供水
分散式供水
其他
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2.新发 复核
日期：
年
变更 延续 注销 月 日 有效期截止
年月 日
六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 量化评定：
宾馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 饭馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 旅店： A 级 B 级 C 级 不予评级 招待所： A 级 B 级 C 级 不予评级 车马店： A 级 B 级 C 级 不予评级 咖啡馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 酒吧： A 级 B 级 C 级 不予评级 茶座： A 级 B 级 C 级 不予评级 公共浴
A 级 B 级 C 级 不予评级 室： 理发店： A 级 B 级 C 级 不予评级 美容店： A 级 B 级 C 级 不予评级 影剧院： A 级 B 级 C 级 不予评级
未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级
未评级
未评级 未评级 未评级
录像厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 游艺厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 舞厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 音乐厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 游泳场： A 级 B 级 C 级 不予评级 展览馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 博物馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 美术馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 图书馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 商场： A 级 B 级 C 级 不予评级 书店： A 级 B 级 C 级 不予评级 候诊室： A 级 B 级 C 级 不予评级 候车室： A 级 B 级 C 级 不予评级
未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级
报告单位： 报 告 人：
报告单位负责人： • 报 告 日 期：
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表 1-2
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医疗卫生被监督单位信息卡
被监督单位(个人)： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:
一、基本情况
法定代表人(负责 人)：
身份证件名称：
证件号码：
法人性别：
法人出生日期：
法人专业：
法人职务：
法人职称：
法人学历：
负责人姓名：
负责人性别：
身份证件号码：
负责人出生日期：
负责人专业：
负责人学历：
负责人职务：
负责人职称：
二、单位类别
医院
妇幼保健院
社区卫生服务机 构
卫生院
疗养院
门诊部
诊所
村卫生室
急救中心（站）
临床检验机 构
专科疾病防治机 构
护理院（站）
健康体检机 构
其他
别名：
有效期开始时间：
有效期结束时间：
批准时间：
开业时间：
机构级别：
机构等级：
机构性质：
机构类别：
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负责人：
联系电话：
传真：
邮政编码：
设置批准文号：
注册资金：
万
固定资金：
万 流动资金：
万
资金总数：
万 占地面积：
建筑面积：
业务用房面 积：
主管单位名称：
设置单位：
服务对象：
批准文号：
床位数：
牙椅数：
许可项目/诊疗项目：
三、经营状况
1.营业
2.关闭
四、卫生许可证情况
1. 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 号：
2.母婴保健技术服务 执业许可证号：
报告单位： 报 告 人：
报告单位负责人： 报 告 日 期：
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表 1-3
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生活饮用水卫生被监督单位信息卡
被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：
表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号 有效期至：2013 年
一、基本情况
法定代表人（负责人）：
身份证件名称：
证件号码：
职工总数
从业人员数
持健康合格证明人 数
卫生知识培训合格人数：
日供水能力
吨 供水人口数
万人
二、单位类别
1．集中式供水：公共供水（城市 乡镇 ） 自建设施供水 分质供水
2．二次供水
3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）
输配水设备品种 ：
防护材料品种 ：
水处理材料品种 ：
化学处理剂品种 ：
水质处理器品种 ：
三、消毒
1．消毒方式：氯化消毒
二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他
2．加药方式：机械加药
部分机械加药 人工加药
四、水源水类
型
1．地表水：江河
湖泊
水库 窖水 其他
2．地下水：浅层
深层
泉水 其他
五、制水工艺（可多选）
1．混凝沉淀
2．过滤
3．消毒
4．深度处理
5．特殊处理
六、检验能力
1．检验室：有
无
2．检验员数
3．检验内容（可多选）：微生物指标
毒理学指标
感官性状和一般化学指 标
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