卫生监督协管表格

.表1卫生监督协管辖区单位名册社区（乡镇）名称: 单位名称详细地址类别从业人数（学生 人数）负责人联系电话备注填写说明：1.类别栏填写公共场所、职业卫生、医疗机构、饮用水卫生、学校卫生等行业类别。

2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。

注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。

..表 1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代 码：被监督单位经济类型代 码：表 号：卫统 9 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号有效期至：2013 年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人 数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆 饭馆 旅店 招待所 车马店 咖啡馆 酒吧 茶座公 共 浴 理发店 美容店 影剧院 录像厅（室） 游艺厅（室） 室舞厅 音乐厅游泳场（馆）展览馆 博物馆美术馆 图书馆 商场（店） 书店 候诊室 候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统： 有 （ 定期清洗：是集中式供水公 共 供 自 建 设 施2.饮用水： （水供水四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：否 ）无分质供水） 二次供水分散式供水其他..2.新发 复核日期：年变更 延续 注销 月 日 有效期截止年月 日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况 量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 饭馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 旅店： A 级 B 级 C 级 不予评级 招待所： A 级 B 级 C 级 不予评级 车马店： A 级 B 级 C 级 不予评级 咖啡馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 酒吧： A 级 B 级 C 级 不予评级 茶座： A 级 B 级 C 级 不予评级 公共浴A 级 B 级 C 级 不予评级 室： 理发店： A 级 B 级 C 级 不予评级 美容店： A 级 B 级 C 级 不予评级 影剧院： A 级 B 级 C 级 不予评级未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级未评级未评级 未评级 未评级录像厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 游艺厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 舞厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 音乐厅： A 级 B 级 C 级 不予评级 游泳场： A 级 B 级 C 级 不予评级 展览馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 博物馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 美术馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 图书馆： A 级 B 级 C 级 不予评级 商场： A 级 B 级 C 级 不予评级 书店： A 级 B 级 C 级 不予评级 候诊室： A 级 B 级 C 级 不予评级 候车室： A 级 B 级 C 级 不予评级未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级 未评级报告单位： 报 告 人：报告单位负责人： • 报 告 日 期：.表 1-2.医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代 码： 被监督单位经济类型代 码:一、基本情况法定代表人(负责 人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机 构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机 构专科疾病防治机 构护理院（站）健康体检机 构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：..负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万 流动资金：万资金总数：万 占地面积：建筑面积：业务用房面 积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1. 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 号：2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位： 报 告 人：报告单位负责人： 报 告 日 期：.表 1-3.生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：表 号：卫统 11 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号 有效期至：2013 年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人 数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨 供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市 乡镇 ） 自建设施供水 分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种 ：防护材料品种 ：水处理材料品种 ：化学处理剂品种 ：水质处理器品种 ：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒 臭氧消毒 紫外线消毒 其他2．加药方式：机械加药部分机械加药 人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库 窖水 其他2．地下水：浅层深层泉水 其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指 标..放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日 有效期截止年月日报告单位： 报 告 人：报告单位负责人： 报 告 日 期：..表 1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 地址： 行政区划代码： 被监督单位组织机构代码： 被监督单位经济类型代码：表 号：卫统 14 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2010]5 号 有效期至：2013 年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生 数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学 3．高级中学 4．普通高校三、办学性质1．公办 2．民办 3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水 自建设施供水分质供水 ）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员 数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案： 有无4．学生常见病防治： 开展 部分开展 未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展 未开展6．健康教育纳入年度教学计有无划：7．突发公共卫生事件应急预案： 有无5.其他教育..8.生活饮用水卫生 管理制度： 有 五9. 传 染 病 疫 情 报 告 登 记 及 管 理 制有无度：10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报 告 人： 报告单位：报 告 日 期： 报告单位负责人：.表2机构名称：序号巡查地点 与内容.卫生监督协管巡查登记表发现的主要问题巡查 日期巡查人年度： 备注注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发 现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

.公共场所巡查登记表单位名称：负责人：经营地址：电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹。

是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁。

是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒。

是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒。

是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒。

是□否□应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑。

是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品。

是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味。

是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志。

是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放。

是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内。

是□否□被检查人签名：检查人员签名：年月日年月日医疗机构及传染病管理巡查登记表医疗机构名称：法定代表负责人地址：电话一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所是□否□诊疗范围：实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是□否□伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》有□无□《医疗机构执业许可证》按时校验是□否□二、人员资格：抽查医生人，护士人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗。

是□否□被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是□否□聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名：（）是□否□三、一般情况诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立是□否□医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是□否□医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘是□否□工作人员着装应规范，应佩戴标牌是□否□各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是□否□四、医疗文书：门诊日志记录：□性别□年龄□诊断□住址□填写无漏项是□否□病历：患者一般情况□临床诊断□执业人员签名□字迹清晰□处方：与病历记载一致□执业人员签名□字迹清晰□五、传染病报告：传染病报告卡有□无□，传染病报告员有□无□，程序和要求是□否□知晓。

半年内诊治传染病人例，已报告是□否□，疫情报告数与门诊日志记录一致：是□否□。

传染病报告无迟报漏报现象是□否□六、医院感染控制：消毒人员培训是□否□；消毒管理制度健全并悬挂在墙上是□否□设有感染性疾病科或预检分诊点，并标示明确有□无□消毒药剂：戊二醛□过氧乙酸□含氯消毒剂□其他，消毒剂按要求配制是□否□，标有名称、配制日期及失效日期是□否□处置室内应设有紫外线消毒灯及流动水洗手装置是□否□消毒器械：紫外线灯□高压灭菌锅□其他，消毒器械有效是□否□，使用规范是□否□；消毒记录完整是□否□。