住院病历首页(打印)Word-文档
住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)word版
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016年版）一、住院病案首页填报完整率定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数×100% 检查出院病案总数病案首页项目填报完整率100% 份病案首页全部必填项目总数意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。
主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重1要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数×100%检查有手术及操作的出院病案总数意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数×100% 检查出院病案总数意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。
其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
住院病历首页(1)
姓名住院号：现病史：患者自诉于入院8月前不摔伤右前臂部,曾在我院就诊住院,诊断为“右尺骨骨折”，因右侧尺骨骨折，给予手术切开复位内固定治疗，术程顺利，术后恢复良好，内固定物未取出一直寄留于肢体内，近期因手持重物后感右侧尺骨疼痛，休息后缓解，无活动受限。
遂于今日前来我院要求取出内固定物，经门诊收住。
入院症见患者神志清楚，精神可，右上肢轻微疼痛，二便调，纳眠可，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
既往史：平素身体健康，否认有“肝炎、结核”等传染病史。
否认有输血史。
否认有药物、食物过敏史及中毒史。
既往有右前臂外伤史及手术史8月。
个人史：出生于本地，否认有疫水疫情接触史，个人生活规律，无特殊不良嗜好，预防接种史不详。
婚育史：未婚未育。
家族史：家庭成员体健，否认有家族性遗传病史。
中医望、闻、切诊：神色形态：神志清楚，精神可，面色红润，步入病房，自动体位。
语声气息：语音清晰，声音宏亮，呼吸匀称。
舌象：舌质淡红，苔薄白。
脉象：脉弦。
体格检查T:36.2℃ P:86次/分 R:21次/分神志清楚，精神良好，面色红润，营养中等，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，眼结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0㎜，对光反射灵敏。
耳、鼻腔无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈动、静脉未见明显异常。
双侧胸廓对称无畸形，语颤无异常改变，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。
心尖搏动正常，位于左侧第四肋间与左锁骨中线相交处，未触及心包摩擦感，叩诊无异常，心率103/分，心律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
全腹平坦，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，肝、脾肋下未触及，姓名住院号：双肾区无压痛、叩击痛，腹部未叩击移动性浊音，肠鸣音约5次/分。
脊柱未见畸形。
右前臂详见专科检查，双下肢及左上肢未见明显异常。
(完整word版)最新标准住院病案首页
医疗机构（组织机构代码：□□□□□□□□－□）医疗付费方式：□住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
二、部分项目填写说明（一）医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.3全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
(完整word版)剖腹产住院病历
XXX 医院入 院 记 录第 15病房 床号：31 住院号：01077姓 名：李娟 出 生 地：XXXX性 别：女 民 族：汉年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）工作单位：无 住 址:XXXXX主 诉：停经40周，疤痕子宫。
现病史：产妇平时月经规律，末次月经：2012年06月29日，预产期：2013年04月05日。
孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。
门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。
既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性病病史，无外伤史，于2007年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史具体不详。
个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。
过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。
月经史：30284313--，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历2012年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。
婚育史：20岁结婚，爱人健康。
家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。
体 格 检 查T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
住院病案首页正确填写
第21页/共54页
诊断
门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写 的门（急）诊诊断。
第22页/共54页
入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。
出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。
第41页/共54页
抢救成功次数：
• 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。
第42页/共54页
• 经抢救后病情稳定大于24小时再出现危急而进行抢救按第二次抢救计算。 第43页/共54页
• 如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救 成功，最后一次为抢救失败。
第44页/共54页
命，需立即进行抢救的。
急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒 和
意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊 断和
治疗。
第26页/共54页
入院后确诊日期
指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。
第27页/共54页
出院情况
治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到
第52页/共54页
第53页/共54页
谢谢您的观看！
第54页/共54页
第33页/共54页
药物过敏
须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。
第34页/共54页
诊断符合情况 符合：
指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。
第35页/共54页
不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。
内科住院病历模板
姓名: []科别:[]住院号:[]医保号:性别：[]工作单位：年龄：[岁]住址：婚姻：[]供史者：$出生地址：入院日期：年月日时分民族：病史采集日期：年月日时分主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。
2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。
2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。
近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。
病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。
既往史：无外伤、手术史。
对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。
个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。
@月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。
家族史：否认家族遗性传病史。
体格检查查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无-体位：平卧位其他（无）步态：步入病房神志：清楚配合检查：查体合作皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无。
皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无）肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部头颅大小: 正常无畸形<压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左，右/对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形】外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常;舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张】气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：正常，'乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无|皮下捻发感：无叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间移动度：右cm，左cm-听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧，无弥散性搏动（触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧震颤：无叩诊：心浊音界正常听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音]额外心音：无心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。
(完整word版)住院病历--肺炎
住院病历姓名:陈--—性别:男年龄：50岁民族：布依族职业：务农婚姻：已婚籍贯:*** -——住址：--镇——村-—组入院日期：2013年6月26日记录日期：2013年6月26日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：畏寒、发热伴咳嗽、咯痰10+天现病史：患者于10天前受凉后出现畏寒、发热，体温38.0℃左右,伴咳嗽、咯痰，为阵发性咳嗽，痰为黄色脓性痰，量中,且感乏力、全身肌肉酸痛不适,经自行不规则口服药物治疗（具体用药不详）,无明显好转而来本院就诊,门诊诊断为“肺炎"而收入住院。
病程中无胸痛、气急、盗汗、咯血，无心悸、胸闷，发病后精神、食欲欠佳,睡眠可，大便小正常。
既往史:既往体健，无“肝炎、结核”等传染病病史，无食物、药物等过敏史,无手术、重大外伤史，无输血史,预防接种史不详。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
婚育史：26岁结婚，生育3子女，配偶及子女健康。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史。
体格检查T： 39。
0℃ P：84次/分 R: 20次/分 Bp： 130/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清，取半卧位,体检合作.全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形。
眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳无畸形，无脓性分泌物.鼻无畸形，通气良好.口唇不发绀,口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈部对称，颈软，颈静脉不怒张，气管居中,甲状腺不肿大。
胸廓两侧对称，无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，无肋间隙增宽或狭窄。
两侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感、皮下捻发感。
右中、下肺叩诊轻度浊音.右中、下肺呼吸音轻度减低，可闻及干湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏位于左侧第五肋间隙锁骨中线内侧0。
5cm,搏动范围不弥散。
未触及震颤。
心浊音界不扩大。
心率74次/分,律齐,心音不减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
(完整word版)中医住院病历书写格式(详细)
入院记录姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年月日时婚况: 病史采集时间: 年月日时职业: 病史陈述者:发病节气可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.6.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀, 腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史. 神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3～6天、间隔天数28～30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T: ℃, P: 次/分, R: 次/分, BP: / mmHg,H: cm,W: kg.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(cm) 肋间左(cm)2-3 Ⅱ2-32-3 Ⅲ 3.5-4.53-4 Ⅳ5-6Ⅴ7-9MCL=8-10 (cm)（锁骨中线居正中线）听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征. 触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(Murphy sign),库瓦西耶征(Courvoisier sign).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(cm)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,Traubcs鼓音区. 听:肠鸣音（4-5次/分钟）(正常,增强,减弱或消失),振水音,血管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉). 运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(Babinski sign),奥本海姆征(Oppenheim sign),戈登征(Gordon sign),查多克征(Chaddock sign),贡达征(Gonda sign),霍夫曼征(Hoffmann sign),肌阵挛(myoclonus,髌阵挛,踝阵挛)]。
(完整word)最新标准住院病历模板(最新版)·····
住院病历姓名：。
.//////// 性别：女年龄：22岁职业：``````民族：汉族婚姻：未婚出生地:杭州市住址:杭州西湖区入院日期：2014-8-14 9:00记录日期：2014—8-14 10：00病史叙述者:患者本人可靠程度：可靠主诉咳嗽、咳痰1年，发现HIV阳性8月.现病史患者2013年8月份开始出现咳嗽、咳痰,咳少量白粘痰，在湖南当地医院住院，诊断“肺结核”,予以异烟肼、利福平抗结核治疗，症状改善出院。
坚持服用结核药半年后自行停药，2013年12月23日体检中查HIV抗体阳性，并经过衡阳市CDC确证,当时CDC为308个,未诊治。
后仍有反复咳嗽、咳痰,无明显发热、盗汗,患者未定期复查。
一周前在我院复查胸部CT，显示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”,门诊以“AIDS、肺部感染"收入我科。
患者自起病以来，精神可，睡眠一般，食纳差,大小便正常，发病至今体重无明显变化.既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史,预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。
系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史.个人史生于原籍,长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
病人电子病历打印流程
病人电子病历打印流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!病人电子病历打印流程。
1. 登录病历系统。
打开医院病历系统网站或客户端。
住院病案首页附页填写说明（2014.10.1）
住院病案首页附页填写说明一、首页附页增加内容：临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录，是否入住重症监护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。
发生的事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否”即终止。
选择“1.是”时，必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式□ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。
约束工具□ 1.软式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他约束原因□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：是否实施□ 1.是 2.否是否完成□ 1.是 2.否是否变异□ 1.是2.否。
均在□填写数字1或2。
如“是否完成”选择“1.是”，即终止。
选择了“2.否”，要填写“退出原因”。
退出原因在□选择数字。
“1.患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他”做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异”选择“2.否”，即终止。
选择了“1.是”，要填写“变异原因”。
变异原因要在□选择数字。
“1.检验受理时间受限。
2.休息日不能进行手术。
3.临床诊断与病理诊断不相符。
4.治疗过程中对治疗方案依从性差。
5.其他”做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否六、“距上一次住本院的时间”需要在□选择。
“ 0.第一次住本院 1.当天 2.2-15天 3.16-31天 4.＞31天”做为可选择项。
(完整word版)住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院病史记录科室：内 5 病区：床号：住院号： 1 姓名：ⅩⅩ民族：汉族性别：ⅩⅩ出生地：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ住址：ⅩⅩ病史陈述者：患者本人婚姻：ⅩⅩ可靠程度：供参考职业：ⅩⅩ入院日期：2012-05-03，09： 00 记录日期：2012-05-03，14： 00主诉：反复趾指关节肿痛10 年，加重 7 天。
现病史：患者 10 年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近 7 天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。
本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。
发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。
既往史：患者原有“冠心病”史 4 年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。
适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 36.9℃P 74次分R 19 次/分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。
颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
(完整word版)支气管肺炎病历模板
住院病历姓名：＊**＊＊出生地址：长沙性别：男民族:汉族年龄：38岁职业：务农婚姻：已婚住址：**＊＊＊*＊＊*＊入院日期：2012—05—09 记录日期：2012—05—09病史申述者:患者本人可靠程度：＊＊*＊**＊*＊**主诉：咳嗽、咳痰半月月,加重伴胸闷,呼吸困难2天.现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律,阵发性发作，咳白色粘液痰,不易咳出,无夹血丝，无明显发热盗汗,无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗,病情未见明显好转,于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能,为求诊治,遂来我院就诊。
起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。
既往史：既往体健.否认“高血压病、糖尿病"病史，否认“肝炎、结核，伤寒"等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详.否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史：生长于原籍,未到过外地久居。
未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史.平时生活起居规律，家庭条件可。
婚育史：已婚，爱人及子女均体健。
家族史:家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。
体格检查T：37.6℃ P：92次/分 R：24次/分 Bp：130/80mmHg神志清楚，检查合作,发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。
全身皮肤粘膜无浮肿无黄染,巩膜无黄染，无出血点及皮疹。
全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿,眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓,乳突区无压痛,无鼻翼煽动，唇红,咽部充血,双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大.胸部对称无畸形，肋间隙正常,呼吸自如,双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。
心前区无异常隆起,心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐，无杂音.腹平软,无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
胃癌住院病历模板
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载胃癌住院病历模板地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容机构代码：06008106-4 哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式：全自费健康卡号：第1次住院病案号：000186809姓名：刘X 性别：男年龄：36岁 .职业：无业民族：汉族婚姻：离异出生地：哈尔滨市住址：哈尔滨市XXX114号入院日期：1998-09-16 记录日期：1998-11-99病史叙述者：患者本人 .可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。
无恶心、呕吐。
于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
住院病历首页
住院病历首页和住院病历是医院、医生举证的主要证据，不可小视。
病案首页提供的管理信息1、医疗数量信息：入、出院人数、转科人数、手术人数、抢救人数等。
2、医疗质量信息：治愈率、好转率、病死率，抢救成功率，医院感染率、手术切口感染率、诊断符合率、三日确诊率等。
3、医疗效率信息：平均住院日、病床周转次数、病床使用率、实际占用床日数、手术前平均住院日等。
4、医疗费用信息：出院病人医疗费用、人均医疗费用、每天人均医疗费用、出院病人药费、人均费。
5、病人基本信息本市病人数、外地病人数、医保病人数，其他病人数等。
6、医疗综合信息：病种构成、单病种平均住院日、单病种平均费用、手术操作方式等。
7、责任信息：负责床位的各级医师、手术医师及麻醉医师签名等。
填写要求：1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因（如：身份证“未发”）。
2、首页各项一律用蓝黑墨水笔填写（除过敏史过敏药物）。
3、凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。
4、病案首页中每设计的一个项目，每设立的一个空格，都有着极强的目的性和相互间的必然联系。
必须正确填写。
全文如下：住院病历说明（转载部卫医发［2001」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写适当数字。
栏目中没有可填内容者，填写---”。
如联系人没有电话，在电话处填写“一”。
（二）、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其他。
应在“囗”内填写相应阿拉伯数字。
（三）、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、职员、医师、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休其他等（不可把农民及小商贩者填为无职业者归入“其他”）。
（四）、身份证号：除无身份证号或因其他特殊情况如急诊入院而无法采集者外，住院病人入院时由住院处负责，如实填写身份证号。
急诊抢救入院的病人由主管的住院医师负责填写。
（五）、工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。
(完整word版)住院病历表格
住院病历住院号:姓名:年龄：性别:男□女□婚否：是□否□民族：职业：现住址:入院时间：记录时间:病史陈述者：可靠程度:主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好（）一般( ）较差（）曾患疾病及传染病史( ）预防接种史（）过敏史：无（）有（）过敏原（ ) 临床表现（ )外伤史（）手术史: )其他：系统回顾呼吸系统：咳嗽□咳痰□呼吸困难□时间（）咯血□发热□体温（ )盗汗□循环系统：心悸□气促□发绀□心前区疼痛□晕厥□水肿□高血压□动脉硬化□心脏疾病□风湿热病史□消化系统：腹胀□腹痛□嗳气□反酸□呕血□便血□黄疸□腹泻□食欲改变□泌尿系统:尿频□尿急□尿痛□排尿不畅□尿色洗肉水样□酱油色□水肿□肾毒性药物史□化学毒物中毒或接触史□下疳□淋病□梅毒□血液系统：头晕□乏力□皮肤黏膜淤血□紫癜□血肿□鼻出血□牙龈出血□骨骼痛□放射物接触史□内分泌系统：畏寒□怕热□多汗□食欲异常□烦渴□多饮□多尿□头痛□视力障碍□肌肉震颤□第二性征改变史□神经系统：头痛□失眠□意识障碍□晕厥□痉挛□瘫痪□视力障碍□感觉运动障碍□性格改变□记忆力智力改变□运动系统：关节肿痛□运动障碍□肢体麻木□痉挛□萎缩□瘫痪史□个人史:出生地（）事何种工作( ）地方病地区（ )冶游史（）烟（是否 )约( ）年，平均（）支/日戒烟( ）嗜酒(无偶有经常）约（ )年，平均（）两/日其他（）婚育史:结婚年龄( ) 配偶情况（）月经史和生育史：初潮（ )岁每次持续（）天末次月经日期( ）绝经年龄（）岁周期（）经量(少一般多）痛经（无有）经期（规则不规则）妊娠（ )次顺产（）胎流产（）胎早产（）胎死产（）胎难产及病情：（有 / 无）子（）个女（）个其他：家族史:(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：健在（）患病（）已故( ）死因（）母：健在（）患病( ) 已故（）死因( ）兄弟姐妹（）子女及其他（）其他:体格检查生命体征:体温__℃脉搏__次/分呼吸__次/分血压__/__mmHg 体重__kg一般发育：发育：正常不良超常营养:良好中等不良恶病质面容：无病容急性慢性病容其他:表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫（）步态：正常不正常（）神志:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄：配合检查：是否皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹:无有（类型及分布）皮下出血：无有（类型及分布）毛发分布：正常多毛稀疏脱落（部位）温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有（部位及程度）肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位 )其他：淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大（部位及特征）头部:头颅大小：正常大小畸形：无有（尖颅方颅变形颅）其他异常：压痛包块凹陷（部位）眼眉毛稀疏 (无有）脱落 (无有) 倒睫（无有）眼睑：正常水肿下垂痉宿结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右）巩膜：无黄染有黄染眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍（左右）瞳孔：等圆等大不等左____mm,右____mm对光反射：正常迟钝（左右）消失（左右）近视力：视力表阅读视力（左右）其他：耳耳廓：正常畸形耳前瘘管其他： (左右）外耳道分泌物：无有（左右性质）乳突压痛：无有（左右）听力粗试障碍：无有（左右）鼻外形:正常异常( ）其他异常:无有（鼻翼扇动分泌物 )鼻窦压痛无有（部位）口腔口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常 (苍白出血点）腮腺导管开口：正常异常（肿胀分泌物 )舌：正常异常（舌苔伸舌震颤伸出居中向左、右偏斜）齿龈:齐缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大肿大 (左I°II °III°右I°II °III°脓性分泌物）咽：（无充血充血淋巴滤泡增生 ) 声音：正常嘶哑颈部抵抗感：无有气管:正中偏移(向左向右）颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：（阴性阳性）颈动脉搏动：正常增强减弱(左右）甲状腺：正常肿大（左度右度）质软质硬压痛震颤血管杂音胸部胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨胀或凹陷(左右）心前区膨胀胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右（男乳女化包块压痛乳头分泌物）肺视诊：呼吸运动正常异常:左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄（部位）触诊：语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有（部位： )皮下捻发音无有（部位：）叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图）过清音鼓音肺下界肩胛线：右______肋间，左________肋间锁骨中线：右______肋间，左________肋间腋中线：右______肋间，左________肋间移动度：右______cm，左________cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常（性质、部位描写：）啰音无有干湿：鼾音哨笛音湿音:粗中细湿啰音捻发音（部位图）语音传导正常异常：减弱增强（部位：）胸膜摩擦音无有 (部位： )心视诊:心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位（距左锁骨中线内外 cm）心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有（部位：）触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期）心包摩擦感无有叩诊：相对浊音界：正常缩小扩大(右左）（实测数据填于表内）右侧肋间左侧IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率_____次/分心律(齐不齐绝对不齐)心音 S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3 无有 S4 无有 A2 P2额外心音无奔马律（舒张期收缩期重叠) 开瓣音其他杂音无有 (部位时期强度性质传导 )心包摩擦音 (无有 )周围血管无异常血管征枪击音杜朵双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他腹部视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围 cm）舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸（存在消失）脐（正常凸起分泌物)腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝其他异常：无有触诊：柔软腹肌紧张无有（部位： )压痛无有（部位：）反跳痛无有（部位：）液波震颤(无有）振水音(无有）腹部包块无有(部位）特征描述：肝：未触及可触及:大小肋下 cm 剑突下 cm特征：胆囊：未触及可触及:大小 cm 硬度压痛无有 Murphy征脾：未触及可触及：肋下 cm 特征描述：肾：未触及可触及：大小硬度压痛移动度输尿管压痛点:无有（部位: ）叩诊：肝浊音界（存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线____________肋间移动性浊音阴性阳性肾区叩痛无有（左右）听诊：肠鸣音（正常亢进减弱消失) 气过水声（无有）血管杂音无有（部位: ）肝门直肠:正常异常:生殖器：正常异常:骨骼肌肉：脊柱：正常畸形（侧前后凸）棘突：压痛叩痛部位:活动度正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩 Laseque征（左右)下肢静脉曲张柱状指趾无有（部位及特征：）神经系统：腹壁反射（正常↓○）肌张力（正常↑↓）肌力（级）肢体瘫痪无有（左右上下）肱二头肌反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）膝腱反射左（正常↓○↑）右（正常↓○↑）跟腱反射左（正常↓○↑)右（正常↓○↑)（符号↑表示亢进○表示消失↓表示减弱）Hoffmann征（左右） Babinski征(左右）Oppenheim征(左右） Kernig征(左右）Brudzinski征(左右）其他:专科情况：实验室及其他检查结果（重要的化学、X线、心电图及其他有关检查）病历摘要入院诊断:病史记载者：病史审阅者：记录时间：。
住院病历Microsoft Word 文档
（一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1.一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2.主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
胃癌住院病历模板
机构代码：06008106-4哈尔滨市第四医院住院病历首页医疗付费方式：全自费健康卡号：第1次住院病案号：000186809姓名：刘X 性别：男年龄：36岁职业：无业民族：汉族婚姻：离异出生地：哈尔滨市住址：哈尔滨市XXX114号入院日期：1998-09-16 记录日期：1998-11-99病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉左上腹痛十余天现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。
无恶心、呕吐。
于2009年4月9日入住我院，病程中无发热，大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史系统回顾头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史生于哈尔滨，长于哈尔滨，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史婚育史已婚已育，现有1子，家人体健家族史家族中无遗传性疾病及传染病史体格检查体温37o C 脉搏100次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
是否有出院31天内再住院计划□ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前天小时分钟 入院后天小时分钟
住院费用（元）：总费用__（自付金额：）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：
4.临床与病理口5.放射与病理口（0.未做1.符合2.不符合3.不确定）
抢救情况：抢救次成功次
临床路径管理：1.完成2.变异口3.退出4.未入口
说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗
保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
现住址省（区、市） 市 县电话邮编
户口地址省（区、市） 市 县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1、急诊 2、门诊 3、其他医疗机构转入 4、其他
入院时间年月日时入院科别病房转科科别
出院时间年月日时 出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控护士质控日期年月日
手术及
操作编码
手术及
操作日期
手术级别
手术及操作名称
手术及操作医师
切口愈合等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助
/
/
/
/
/
/
/
/
离院方式□ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他
疾病编码
入院病情
主要诊断：
其他诊断：
其他诊断：
入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：疾病编码
病理号
药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）
（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费
6.西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）
7.中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：
医疗机构（组织机构代码：）
住 院 病 案 首 页
医疗付费方式□
健康卡号：第 次住院 病案号：
姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日 年龄国籍
（年龄不足1周岁的） 年龄月 新生儿出生体重克 新生儿入院体重克
出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号职业婚姻□1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：
主要诊断治疗转归：1.治愈口2.好转口3.未愈口
诊断符合情况：1.门诊与出院口2.入院与出院口3.术前与术后口