第二章抑郁症患者的麻醉
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浅谈几种常见精神疾病患者的麻醉
皮 电刺激镇痛等 ， 以策安全 。 ３ 躁狂症患者的麻醉
降低的情况下 ， 使用琥 珀胆碱 ， 呼吸停止时 间将延长 ， 故应慎用 或避用 ； 如若 必须 使用 ， 围术期必 须加强 正确的呼 吸管理 。ｂ ） ＭＡ Ｉ Ｏ 与许多药物和食 物产生相互作用 ， 例如肾上腺素 、 甲。 去 肾 上腺素和苯丙 胺类 药与 ＭＡ Ｉ Ｏ 联用 ，因前者 的灭活受 干扰 ， 可
作者简 介 ： 文琴 ， ，０岁， 王 女 ４ 大专学历 ， 毕业于长治 医学院 ， 主治
医师。Ｅ ｍａＩ ｘ ｑ ９ ９ ｙ＠１ ３ｃ ｍ － ｉ ｙ １ ６ ｚ ｌ ６ ．ｏ ＝ ｓ
患者 ， 如采用 氟烷和潘库溴铵麻 醉 ， 有可能 出现快速型心律 失
常， 故应尽量避用 ； ） 用 Ｔ Ａ的患 者 ， ｄ服 Ｃ 在安 氟醚维持麻醉时 ，
２ 抑郁症 患者的麻醉
［ 王志军 ， ２ 】 柯元南 ， 周建芝 ． 老年高血压患者 的血 压控制现状及影 响 因素分析『 ． Ｊ 中华老年心脑血管病杂志 ，０ ８ １（ ）２ ６ ２ ９ 】 ２ ０ ，０ ４ ：４ — ４ ．
（ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ６） ２ １— ９ ０
抑郁症属于情感性 精神 障碍 ， 表现情绪异常抑郁 、 沉 、 低 悲
３１ ． ５
素的升压作用有关 ， ， 因此 血压反而会更进一步下降。 ③氯丙嗪
类与静 脉诱导药戊炔 巴比妥 配伍 ， 有可能 出现肌颤 、 无意识 乱 动 和肌张力增高现象 ， 此与氯丙 嗪降低惊厥 阈值 ， 易致惊厥 有 关 。④丁酰苯类如氟哌啶和氟哌啶醇与氧化亚氮 、 静脉普鲁卡 因等 配伍 时 ， 后者 的剂量需 比单独 使用时要小 ； 与氟烷合用 时 应谨 防低血压 ； 与哌替啶合用时 ， 需谨防呼吸抑制增强 。
降低的情况下 ， 使用琥 珀胆碱 ， 呼吸停止时 间将延长 ， 故应慎用 或避用 ； 如若 必须 使用 ， 围术期必 须加强 正确的呼 吸管理 。ｂ ） ＭＡ Ｉ Ｏ 与许多药物和食 物产生相互作用 ， 例如肾上腺素 、 甲。 去 肾 上腺素和苯丙 胺类 药与 ＭＡ Ｉ Ｏ 联用 ，因前者 的灭活受 干扰 ， 可
作者简 介 ： 文琴 ， ，０岁， 王 女 ４ 大专学历 ， 毕业于长治 医学院 ， 主治
医师。Ｅ ｍａＩ ｘ ｑ ９ ９ ｙ＠１ ３ｃ ｍ － ｉ ｙ １ ６ ｚ ｌ ６ ．ｏ ＝ ｓ
患者 ， 如采用 氟烷和潘库溴铵麻 醉 ， 有可能 出现快速型心律 失
常， 故应尽量避用 ； ） 用 Ｔ Ａ的患 者 ， ｄ服 Ｃ 在安 氟醚维持麻醉时 ，
２ 抑郁症 患者的麻醉
［ 王志军 ， ２ 】 柯元南 ， 周建芝 ． 老年高血压患者 的血 压控制现状及影 响 因素分析『 ． Ｊ 中华老年心脑血管病杂志 ，０ ８ １（ ）２ ６ ２ ９ 】 ２ ０ ，０ ４ ：４ — ４ ．
（ 收稿 日期 ：０ ０ ０ — ６） ２ １— ９ ０
抑郁症属于情感性 精神 障碍 ， 表现情绪异常抑郁 、 沉 、 低 悲
３１ ． ５
素的升压作用有关 ， ， 因此 血压反而会更进一步下降。 ③氯丙嗪
类与静 脉诱导药戊炔 巴比妥 配伍 ， 有可能 出现肌颤 、 无意识 乱 动 和肌张力增高现象 ， 此与氯丙 嗪降低惊厥 阈值 ， 易致惊厥 有 关 。④丁酰苯类如氟哌啶和氟哌啶醇与氧化亚氮 、 静脉普鲁卡 因等 配伍 时 ， 后者 的剂量需 比单独 使用时要小 ； 与氟烷合用 时 应谨 防低血压 ； 与哌替啶合用时 ， 需谨防呼吸抑制增强 。
精神病人的麻醉
抗抑郁症药物
一 三环类抗抑郁症药（TCA）为治疗抑郁症的首选 药（抑制NE,5-HT再摄取的药物），包括
1）咪嗪类：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林类：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓类：多虑平，异戊塞平等 4）四环类：麦普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等
注意事项：
1)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利 用的去甲肾上腺素增高。在此基础上，如果同时再给 以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血 压剧升，甚至出现高血压危象，故应禁用。
术中管理： 1, 若行全麻避免使用氯胺酮、安氟醚等可引起脑电棘 波的药物，避免过度通气; 2，术中注意避免缺氧、高热、低血糖、低血钙等；
3，为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉前用药的镇 静药剂量宜适当加大，但要避免过量中毒。地西泮或 丙嗪类有预防癫痫发作的功效，可以选用。对于心率 较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪 碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低 血压或心律失常，减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等 不良反应。
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起， 以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低 落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓 解，部分可有残留症状或转为慢性。
抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统中两种递质去 甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的功能异常有 关。在治疗上往往也从增加此两种递质的有效量着手 来选用药物，目的使中枢神经系统神经元内的递质浓 度增高，从而促进情绪的正常恢复。
临床表现
根据临床发作类型分为： 一 全身性发作（genaralised seizures） 1 强制—阵挛性发作（大发作） 2 失神性发作（小发作） 3 肌阵挛性发作 局部或全身发生突然的短暂，快速肌肉收缩，无意识障碍。
麻醉药理镇静安眠药第二章
[作用机制] 增强γ–氨基丁酸作用，抑制中枢。 苯二氮卓受体分布： 皮层（最多）→边缘系统、中脑（次之）→脑干、脊髓（最少） 分布相似γ–氨 基丁酸（GABA，中枢抑制性递质）的GABAA受体。
5个亚单位、、、、组成的氯离子通道 受体 α亚单位：有苯二氮卓位点（受体） 结构β亚单位：存在GABA受点，构成Cl- 通道。 苯二氮卓药物 + 受体（α亚单位）→促使 GABA与受点结合（β亚单位），Cl-通道开放次数↑→Cl-内流↑→细胞超极化 →抑制效应。
睡眠的时段划分
按睡眠的深度来划分，可分为四期： 1.入睡期 2.浅睡期 3.中等深度睡眠期 4.深度睡眠期。 1、2期易被唤醒，3.、4期处于熟睡状态，较难唤醒。
失眠的分类： (1) 按病程的长短分: ①暂时性失眠 ②短期失眠 ③慢性失眠 (2) 按病因分: 原发性失眠症 继发性失眠症
临床应用： 麻醉前给药； 静脉复合麻醉； 局部麻醉的辅助用药；
药物分类: 1. 苯二氮卓类：地西泮（diazipam，安定） 2. 巴比妥类 ：苯巴比妥 3. 其它 ：水合氯醛 随用药剂量增加，依次产生： 镇静 → 催眠 → 抗惊厥→（巴比妥类可产生麻醉作用） 苯二氮卓类（benzodiazepines， BZ）抗焦虑、肌松作用
抗恶心呕吐作用
可能与其镇静作用有关 但在镇静恢复期间少数患者可能发生恶心呕吐
丙泊酚的用法
方法一： （镇静指南推荐方法） 负荷量1-3mg/kg，维持量0.5-4mg/kg/hr. 方法二：每10秒静推40mg,直至达到所需镇静状态。 方法三：静推40mg，以40mg/h维持（据镇静状态调整）。
水溶性强 —— 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。
5个亚单位、、、、组成的氯离子通道 受体 α亚单位：有苯二氮卓位点（受体） 结构β亚单位：存在GABA受点，构成Cl- 通道。 苯二氮卓药物 + 受体（α亚单位）→促使 GABA与受点结合（β亚单位），Cl-通道开放次数↑→Cl-内流↑→细胞超极化 →抑制效应。
睡眠的时段划分
按睡眠的深度来划分，可分为四期： 1.入睡期 2.浅睡期 3.中等深度睡眠期 4.深度睡眠期。 1、2期易被唤醒，3.、4期处于熟睡状态，较难唤醒。
失眠的分类： (1) 按病程的长短分: ①暂时性失眠 ②短期失眠 ③慢性失眠 (2) 按病因分: 原发性失眠症 继发性失眠症
临床应用： 麻醉前给药； 静脉复合麻醉； 局部麻醉的辅助用药；
药物分类: 1. 苯二氮卓类：地西泮（diazipam，安定） 2. 巴比妥类 ：苯巴比妥 3. 其它 ：水合氯醛 随用药剂量增加，依次产生： 镇静 → 催眠 → 抗惊厥→（巴比妥类可产生麻醉作用） 苯二氮卓类（benzodiazepines， BZ）抗焦虑、肌松作用
抗恶心呕吐作用
可能与其镇静作用有关 但在镇静恢复期间少数患者可能发生恶心呕吐
丙泊酚的用法
方法一： （镇静指南推荐方法） 负荷量1-3mg/kg，维持量0.5-4mg/kg/hr. 方法二：每10秒静推40mg,直至达到所需镇静状态。 方法三：静推40mg，以40mg/h维持（据镇静状态调整）。
水溶性强 —— 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎
咪唑安定 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。
抗抑郁药与麻醉
TCA 是第一代抗抑郁药物，作用机
制是阻断转运蛋白——该蛋白在突触 前膜释放血清素、多巴胺和去甲肾上 腺素时重吸收以上神经递质。TCA药 物通过阻断该蛋白来延长以上神经递 质在突触间隙的停留时间，从而刺激 突触后膜的受体细胞。
抗抑郁药与麻醉：
✓ TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。在此基 础上，如果同时再给以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧升， 甚至出现高血压危象，故应禁用。
• 由于MAOI对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性质，因此，对已用 MAOI治疗者，择期手术前应停用MAOI 至少14 - 21天，以让新的 单胺氧化酶有足够的时间再生，同时应避免吃酪胺丰富的食物。
抗抑郁药物
选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） SSRI类药物机制与三环类药物类似，但是是有选择性地针对单一神经递 质：5-HT。如氟西汀通过抑制5-HT再摄取来抗抑郁。其余常见SSRI类药物 有舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、帕罗西汀。SSRI类药物相对三环类药 物而言副作用较小，有抗焦虑及抗抑郁双重作用。 注意事项： ✓ 异常出血：SSRI药物与镇痛药（NSAIDs如阿司匹林、布洛芬）或血液 稀释剂如华法林合用，可能会造成出血风险。 ✓ 五羟色胺综合征
AD
（2） 选择性五羟色胺再摄取抑制剂
A 可能会导致患者出现胃肠道反应
ACD B 可能会降低华法林、苯妥英钠等其它药物的血
药浓度 C 可用于治疗抑郁症、恐慌症及强迫症 D 其副作用较三环类抗抑郁药少
（3） 三环类抗抑郁药
A 术前需停止服用该类药物以防止其与麻 醉药相互作用
B 若与选择性五羟色胺再摄取抑制剂同时 使用可能会导致患者出现五羟色胺综合症
五羟色胺综合征(SS)
制是阻断转运蛋白——该蛋白在突触 前膜释放血清素、多巴胺和去甲肾上 腺素时重吸收以上神经递质。TCA药 物通过阻断该蛋白来延长以上神经递 质在突触间隙的停留时间，从而刺激 突触后膜的受体细胞。
抗抑郁药与麻醉：
✓ TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利用的去甲肾上腺素增高。在此基 础上，如果同时再给以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血压剧升， 甚至出现高血压危象，故应禁用。
• 由于MAOI对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性质，因此，对已用 MAOI治疗者，择期手术前应停用MAOI 至少14 - 21天，以让新的 单胺氧化酶有足够的时间再生，同时应避免吃酪胺丰富的食物。
抗抑郁药物
选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs） SSRI类药物机制与三环类药物类似，但是是有选择性地针对单一神经递 质：5-HT。如氟西汀通过抑制5-HT再摄取来抗抑郁。其余常见SSRI类药物 有舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、帕罗西汀。SSRI类药物相对三环类药 物而言副作用较小，有抗焦虑及抗抑郁双重作用。 注意事项： ✓ 异常出血：SSRI药物与镇痛药（NSAIDs如阿司匹林、布洛芬）或血液 稀释剂如华法林合用，可能会造成出血风险。 ✓ 五羟色胺综合征
AD
（2） 选择性五羟色胺再摄取抑制剂
A 可能会导致患者出现胃肠道反应
ACD B 可能会降低华法林、苯妥英钠等其它药物的血
药浓度 C 可用于治疗抑郁症、恐慌症及强迫症 D 其副作用较三环类抗抑郁药少
（3） 三环类抗抑郁药
A 术前需停止服用该类药物以防止其与麻 醉药相互作用
B 若与选择性五羟色胺再摄取抑制剂同时 使用可能会导致患者出现五羟色胺综合症
五羟色胺综合征(SS)
抑郁症治疗的新曙光——低剂量全麻药物
抑郁症治疗的新曙光——低剂量全麻药物来源：中华麻醉学杂志, 2019,39(2) : 129-131.随着全球每年手术量与日剧增，由手术应激和麻醉药物引起的相关问题也日益突显。
而医护人员易忽略患者围术期由于环境、疾病以及手术应激等因素导致的焦虑和抑郁情绪发生。
一项针对我国的住院患者调查发现，近1/3的住院患者会出现抑郁等负性情绪，出现自杀倾向患者比率为6.3%，出现临床焦虑症状阳性患者比率为15.3%。
内科患者焦虑和抑郁的发生率均高于外科患者。
随着对麻醉药物的深入研究发现，一些麻醉药物可以产生抗抑郁作用，本研究小组最新研究发现吸入麻醉药物可以使动物的抑郁样行为明确缓解，这也可能是外科患者焦虑和抑郁发生率低于内科患者的原因之一。
一、麻醉药氯胺酮快速抗抑郁的启示抑郁症是涉及神经、免疫、内分泌等多系统的复杂疾病，通常被认为是基因和环境相互作用的结果，但其发病机制尚未阐明。
经过50余年的积累，抑郁症发病机制公认的假说主要有单胺假说(包括经典单胺假说及现代单胺假说)以及下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)负反馈障碍假说、脑内神经营养和可塑性障碍假说、脑内奖赏通路障碍假说、炎性损伤假说等，但其精细的调节机制和相互联系尚不明确。
目前药物是主要治疗手段，现有临床一线抗抑郁药主要是基于'单胺假说'研发的药物，主要包括选择性5-HT重摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRI)、5-HT和NE双重重摄取抑制剂(serotonin and norepinephrine dual-reuptake inhibitors，SNRIs)、NE能和特异性5-HT能非典型抗抑郁药(noradrenergic and specific serotonergic antidepressants，NaSSAs)等。
总体来说，这些药物可有效治疗抑郁症、焦虑症，但大多都存在以下缺陷：(1)起效缓慢(2～6周)；(2)治疗有效率不高(50%～70%)；(3)缺乏认知改善甚至有损害认知的副作用；(4)导致性功能障碍、自杀倾向等。
精神病人的麻醉.
麻醉方法的选择对抑郁型的精神病患者只要耐心说 服，做好心理护理及向其宣讲配合麻醉的注重事项， 减轻其心理负担，一般尚可配合麻醉
麻醉管理
1对服用TCA治疗的病人 1）当需用血管加压药时，可选用直接作用于血管的 药物，而不宜用麻黄碱，肾上腺素等 2）对应用TCA者，麻醉期间除应用常规严密监测 Bp,ECG,SpO2外，尚需预防潜在的房室传导阻滞，一 旦出现可用阿托品治疗。 3）麻醉期可能出现呼吸抑制延长，需面罩吸氧并做 好控制呼吸，直至呼吸恢复正常。
精神分裂患者的麻醉
精 神 分 裂 病 人 的 主 要 特 点 有 ： 1 ，思维情感障碍，手术治疗时不能配合术前准备和 麻 醉 。 2 ，意志活动减退或缺乏，狂躁冲动，自伤，伤人， 毁 物 。 3 ，妄想，幻觉症状，感知综合障碍及紧张综合症等。 4 ，服用抗精神病化疗药物时间长，剂量大，副作用 多。
二 单胺氧化酶抑制剂(MAOI ) 1)MAOI是最早使用的抗抑郁药，其作用在阻止外源 性和内源性单胺的氧化脱氢，结果使多巴胺、去甲肾 上腺素、肾上腺素和5 - 羟色胺等胺类神经递质在神 经元内浓度增高，从而促使情绪提高。但因其副作用 较多，近20年来已逐渐被TCA所替代，但仍适用于对 TCA治疗无效的病人；轻型抑郁症病人。 目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等
术前评估
长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，术前应该有所了解。 （1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使 用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多。 （2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药 和镇静药有协同作用。 （3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功 能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小 叶中心性坏死。 （4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应 查全血象、凝血功能。
抑郁和麻醉
速、较低剂量时引起宽QRS综合征及高 血压，逐渐发展的室性心律失常和高剂 量时导致的难复性低血压。 3. 中枢神经系统：初期表现为激动导致的 焦虑、谵妄及惊厥，较高剂量时出现抑 郁，昏迷及呼吸抑制。其抗胆碱能效应 也很突出，治疗主要是对症支持，往往 需要重症监护。
三环类抗抑郁药（TCAs） ＆麻醉
1. SSRIs主要通过抑制神经元对 突触间隙5-HT的再摄取而发挥 作用，其突出优点是相比TCAs 不良反应大大减少。
2. 本类药物很少引起镇静作用， 抗胆碱能效应甚微，极少导致 心血管副作用（偶尔会引起心 动过缓），即使过量使用其安 全性也优于TCAs。
1. 副作用：胃肠道不良反应（恶心、呕吐和
2. 通常需要给药2~3周后才能见效。这类药也 能同时阻滞毒蕈碱受体、组胺受体及α-肾上 腺素能受体，
3. 副作用也很常见，包括口干、视觉模糊、尿 潴留、便秘（胆碱能受体被阻滞）、体位性 低血压（α-肾上腺素能被阻滞）及镇静状态 （三类受体均被阻滞）。
1. 过量使用TCAs有很大毒性。副作用 2. 心血管：包括QT间期延长的窦性心动过
抗抑郁药物＆麻醉
四川省医学科学院•四川省人民医院 徐广民
抑郁—你了解吗？
抑郁—麻醉医生的新挑战！
需要手术治疗的抑郁症患者越来越多； 术前服用抗抑郁药物的患者越来越多； 新型抗抑郁药物不断出现。
什么是抑郁症？Βιβλιοθήκη 抑郁症病因5-HT缺乏
NE功能不足
抑郁
抗抑郁药
抗抑郁药
抗抑郁药
停药综合征
1. 突然停止服用任何一类抗抑郁药均会导致患者出现一系列临床症状----停药综合征。
1. 围术期必须继续服用TCAs以防止患者出现停药综合征或抑郁症状加
术
三环类抗抑郁药（TCAs） ＆麻醉
1. SSRIs主要通过抑制神经元对 突触间隙5-HT的再摄取而发挥 作用，其突出优点是相比TCAs 不良反应大大减少。
2. 本类药物很少引起镇静作用， 抗胆碱能效应甚微，极少导致 心血管副作用（偶尔会引起心 动过缓），即使过量使用其安 全性也优于TCAs。
1. 副作用：胃肠道不良反应（恶心、呕吐和
2. 通常需要给药2~3周后才能见效。这类药也 能同时阻滞毒蕈碱受体、组胺受体及α-肾上 腺素能受体，
3. 副作用也很常见，包括口干、视觉模糊、尿 潴留、便秘（胆碱能受体被阻滞）、体位性 低血压（α-肾上腺素能被阻滞）及镇静状态 （三类受体均被阻滞）。
1. 过量使用TCAs有很大毒性。副作用 2. 心血管：包括QT间期延长的窦性心动过
抗抑郁药物＆麻醉
四川省医学科学院•四川省人民医院 徐广民
抑郁—你了解吗？
抑郁—麻醉医生的新挑战！
需要手术治疗的抑郁症患者越来越多； 术前服用抗抑郁药物的患者越来越多； 新型抗抑郁药物不断出现。
什么是抑郁症？Βιβλιοθήκη 抑郁症病因5-HT缺乏
NE功能不足
抑郁
抗抑郁药
抗抑郁药
抗抑郁药
停药综合征
1. 突然停止服用任何一类抗抑郁药均会导致患者出现一系列临床症状----停药综合征。
1. 围术期必须继续服用TCAs以防止患者出现停药综合征或抑郁症状加
术
合并躁狂忧郁症病人手术的麻醉处理
１ 资 料 与 方 法
躁 忧郁 症 又称 情感 性 精神 障 碍 ， 发于青 壮 年 。发 作 时 多 病 人 或者 呈躁 狂状 态 ， 者呈 忧 郁状 态 者 交替 出 现 ， 者 同 或 或 或 时 出现 。躁狂 症状 可 能 与脑 内 野上 腺 素 能 神 经 突 触 处 儿 茶 酚 胺 过 多有 关 。忧郁 症 状可 能 与脑 内儿 茶 酚胺 功 能不 足或 与 ５一 羟 色 胺功 能不 足有 关 ＿。 ｌ。 术前 肌 注 冬 眠 １号 ， 中氯 丙 唪有 镇 静 ， 强 镇 痛 药 和 麻 其 加 醉药 的效 应 ， 少术 后 恶 心 、 吐 的 作 用 。对 躁 狂兴奋 、 减 呕 幻觉 妄 想或木僵 样 反应 的精 神病 病人 ， 因不能 主 动配 合麻 醉 手术 ， 须 必
ｔ 服 ２ ＇ 说 能配 合手 术 麻醉 的病 人 ， 用 硬 膜 外麻 醉 ， 中均 强 化 采 术
忧郁症病 人可采 用 硬 膜 外 麻 醉 。对 于忧 郁症 病 人 经 过 耐 心 说
服 ， 轻其 思想 负担 ， 减 一般 尚可 配合 硬 膜 外 穿 刺操 作 ， 中加 用 术
强化 麻醉 ， 中氟 哌醇 有 很强 的抗 精神 病 作 用 ， 镇 静 、 吐 作 其 有 镇
重 庆 市 第二 人 民 医 院麻 醉科 （ ０ １ ０ 杨 建 平 ４２６ ）
合 并躁 狂 忧郁 症 病 人手 术 麻醉 很 少 见 。本 院 自 １８ ９ ４年 至
２ 讨 论
２０ ０ ２年 的手 术病 例 中 ， 发现 合 并躁 托忧 郁症 病 人 ４ ６例 ， 取得 均 了满 意 的麻 醉效 果 ， 将 其麻 醉处 理报 告 如下 。 现
用 。本 法具有 操 作性强 、 醉平稳 、 于控制精 神症 状等优 点 。 麻 易
躁 忧郁 症 又称 情感 性 精神 障 碍 ， 发于青 壮 年 。发 作 时 多 病 人 或者 呈躁 狂状 态 ， 者呈 忧 郁状 态 者 交替 出 现 ， 者 同 或 或 或 时 出现 。躁狂 症状 可 能 与脑 内 野上 腺 素 能 神 经 突 触 处 儿 茶 酚 胺 过 多有 关 。忧郁 症 状可 能 与脑 内儿 茶 酚胺 功 能不 足或 与 ５一 羟 色 胺功 能不 足有 关 ＿。 ｌ。 术前 肌 注 冬 眠 １号 ， 中氯 丙 唪有 镇 静 ， 强 镇 痛 药 和 麻 其 加 醉药 的效 应 ， 少术 后 恶 心 、 吐 的 作 用 。对 躁 狂兴奋 、 减 呕 幻觉 妄 想或木僵 样 反应 的精 神病 病人 ， 因不能 主 动配 合麻 醉 手术 ， 须 必
ｔ 服 ２ ＇ 说 能配 合手 术 麻醉 的病 人 ， 用 硬 膜 外麻 醉 ， 中均 强 化 采 术
忧郁症病 人可采 用 硬 膜 外 麻 醉 。对 于忧 郁症 病 人 经 过 耐 心 说
服 ， 轻其 思想 负担 ， 减 一般 尚可 配合 硬 膜 外 穿 刺操 作 ， 中加 用 术
强化 麻醉 ， 中氟 哌醇 有 很强 的抗 精神 病 作 用 ， 镇 静 、 吐 作 其 有 镇
重 庆 市 第二 人 民 医 院麻 醉科 （ ０ １ ０ 杨 建 平 ４２６ ）
合 并躁 狂 忧郁 症 病 人手 术 麻醉 很 少 见 。本 院 自 １８ ９ ４年 至
２ 讨 论
２０ ０ ２年 的手 术病 例 中 ， 发现 合 并躁 托忧 郁症 病 人 ４ ６例 ， 取得 均 了满 意 的麻 醉效 果 ， 将 其麻 醉处 理报 告 如下 。 现
用 。本 法具有 操 作性强 、 醉平稳 、 于控制精 神症 状等优 点 。 麻 易
【精神系统合并症的麻醉】
【精神系统合并症的麻醉】－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－包括内容：一．【精神分裂症病人的麻醉】二．【抑郁症病人的麻醉】三。
【电休克治疗】四．【燥狂症病人的麻醉】－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－当大脑机能活动在各种内外病因影响下，发生认识、情感、行为和意志等精神活动紊乱时，即为精神病。
精神病病人偶尔因治疗性电击而需要麻醉配合，或因并发外伤、急腹症、癌症等疾病而需要手术治疗，因此，可涉及到麻醉处理问题，其中主要应考虑的问题有：①抗精神病药物本身是否对病人已产生不良影响，长期服用抗精神病类药有可能同时也损害了肝脏功能，或已产生其它不良的药物反应；②抗精神病药与麻醉药物之间，往往存在着比较密切而复杂的相互作用关系。
因此，麻醉医师有必要熟悉精神病病人的麻醉处理，除根据精神病人的病理生理特点实施麻醉与监测外，在药物的选择和应用方面更需加以各别慎重考虑。
一．【精神分裂症病人的麻醉】【病情特点】1．神分裂症是一种常见的精神病，多数为青壮年病人，具有思维、情感、感知和行为等方面的障碍，表现联想障碍、妄想、情感淡漠、幻听、行为障碍、被控制体验、内心被揭露感和思维中断等，但一般尚无意识和智力障碍。
此类病人偶而可因外伤或急腹症等而需施行急症手术，可涉及麻醉问题。
2。
这类病人一般多已长时间服用抗精神病药治疗，其特点为：①药理作用广泛，除作用于大脑皮质、脑干、脊髓、周围神经及神经肌接头外，还广泛影响循环、消化、内分泌和皮肤等系统的功能；②其疗效主要来自抗多巴胺作用及阻断去甲肾上腺素作用，还有抗胆碱、抗组胺、抗5-羟色胺等作用；③这类药物可能引起某些副效应，也存在与麻醉药物之间的相互影响。
因此，麻醉医师对抗精神病药的药理应有深入了解，这也是麻醉处理的主要焦点。
3。
常用的抗精神病药物有五类：㈠吩塞嗪类：氯丙嗪 200 ~800 mg/d；奋乃静 20 ~60 mg/d；三氟拉嗪 10 ~ 60 mg/d；氟奋乃嗪 10 ~ 40 mg / d。
精神病人的麻醉.精选PPT
术前数天开始按需加用镇静药及抗癫痫药直至术前1日晚停用，改为巴比妥类及抗胆碱药物，紧张者可加用安定或小剂量氯丙嗪。
2）失神有性发局作：灶乙琥性胺，运丙戊动酸钠和，氯感硝西觉泮 障碍
麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。
1 单纯部分性发作: （4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。
对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常， 减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。 癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。 ③服MAOI的病人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，使酪胺不能灭活，反而构成 交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素的刺激物，由此可致高血压危象。
术前评估
长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，术前应该有所了解。 （1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使 用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多。
（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药 和镇静药有协同作用。 （3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功 能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小 叶中心性坏死。
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起， 以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低 落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓 解，部分可有残留症状或转为慢性。
4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用 不会出现脑电波呈癫痫样表现；
5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作， 患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导 致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波 动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准 备充分.
2）失神有性发局作：灶乙琥性胺，运丙戊动酸钠和，氯感硝西觉泮 障碍
麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作，术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避免用烟酒等刺激物。
1 单纯部分性发作: （4）抗癫痫药物对造血功能有一定的抑制，术前应查全血象、凝血功能。
对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可以用阿托品或东莨菪碱，以利手术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常， 减少恶心、呕吐、呼吸道分泌物等不良反应。 癫痫是大脑神经元突发性异常放电，导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。 ③服MAOI的病人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，使酪胺不能灭活，反而构成 交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素的刺激物，由此可致高血压危象。
术前评估
长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的 特殊性，术前应该有所了解。 （1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂，长时间使 用后肝药酶的活性增加，药物在肝内的代谢增多。
（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药 和镇静药有协同作用。 （3）可能存在肝功能不全，应了解其程度。严重功 能不全时，要慎用氟烷等吸入麻醉药，以免发生肝小 叶中心性坏死。
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起， 以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低 落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓 解，部分可有残留症状或转为慢性。
4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用 不会出现脑电波呈癫痫样表现；
5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作， 患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导 致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波 动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准 备充分.
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术中癫痫大发作或局限性发作的几率较小，术中癫痫 大发作可致血压骤然升高，呼吸不规律或停顿，若行 癫痫病灶手术，脑组织可经切口膨出，术野内广泛出 血，对手术干扰极大。遇到这种情况应立即经静脉给 予安定以控制发作，充分保持呼吸道通畅防止脑缺氧， 暂时中止手术操作，等待发作消失和生命体征恢复正 常再手术。癫痫可能再次发作，单纯加深麻醉常无济 于事，可应用抗癫痫药物，呼吸机辅助呼吸，给予安 定持续静脉滴注或微量泵泵入，以确保手术顺利完成。
4，术中镇静药的力量要加强，一般镇静药大量使用 不会出现脑电波呈癫痫样表现； 5，术中要加强呼吸循环管理。术中癫痫突然发作， 患者耗氧增加，管理不利会出现二氧化炭大量蓄积导 致呼吸性酸中毒。癫痫发作机体循环也会出现大的波 动，有的甚至出现反流误吸，因此术前禁食一定要准物对癫痫病灶的影响，目前很多药 物其动物实验的结果与人体仍有一定差距，而且还存在很大的 个体差异。高浓度、高剂量的阿片受体激动剂对于接受颈动脉 手术以及心脏手术的病人，脑电图上可显示癫痫样形式的发作， 已有癫痫的病人采用芬太尼20～50μ g/kg，可在非癫痫半球颞 叶深部电极处记录到癫痫样波形，该类手术时也观察到由阿芬 太尼引起的由海马回深部电极记录到的棘波峰值，因此，证明 阿片类药物可以引起癫痫病人大脑边缘系统的癫痫样电活动， 但这种电活动是否具有足够的持续时间和强度以致于构成临床 危险信号尚不清楚，提示我们在应用大剂量阿片类药物时合用 巴比妥钠或苯二氮卓类抗惊厥药，或复合吸入异氟醚应该是有 益无害的，而吸入麻醉剂安氟醚可同步激活引起癫痫病灶，使 皮层脑电图描记失真，从而混淆真正的棘波病灶，因此一般不 宜采用。肌松剂仍主张以去极化为主，有作者发现接受抗癫痫 药物的病人对肌松剂有抵抗，可能由于受体数目的改变或药物 代谢的变化以及内源性神经传导介质间的相互作用，详细机理 目前尚不清楚，仍有待于进一步探讨。
抑郁症患者的麻醉
抑郁症是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起， 以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低 落与其处境不相称，严重者可出现自杀念头和行为。 多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓 解，部分可有残留症状或转为慢性。可分3类：①隐 匿性抑郁症，表现睡眠障碍、食欲减退、体重减轻、 便秘、全身不适或疼痛，但抑郁情绪尚不太明显；② 轻度抑郁症，表现情绪较以前低沉、精力和兴致均减 退、睡眠不好、内心焦虑、恐惧、有一定的强迫观念 和癔病症状；③重症抑郁症，出现妄想或幻觉、幻听、 消极悲观、自责、厌世轻身等。
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注意事项： 1)TCA可阻止去甲肾上腺素回吸收，致使血浆中可利 用的去甲肾上腺素增高。在此基础上，如果同时再给 以外源性肾上腺素、麻黄碱或去甲肾上腺素，可使血 压剧升，甚至出现高血压危象，故应禁用。 2)TCA还有较强的镇静作用，与镇静药、麻醉药可产 生协同增强。 3)TCA的副作用主要与其抗胆碱作用有关，常见口干、 便秘、视力模糊、排尿困难、双手细小震颤和较明显 的心血管改变，如房室传导阻滞、P - R间期延长、 QRS波增宽、T波低平或倒置，以及直立性低血压等。
三 NE再摄取抑制药，包括地昔帕明，马普替林等 四 5-HT再摄取抑制药，包括氟西汀，帕罗西汀等， 药物镇静作用小，也不损伤精神运动功能，对心血管 和自主神经系统功能影响小，有抗焦虑及抗抑郁双重 作用
麻醉前准备
1。对已用TCA的病人，择期手术前无需停用TCA， 但在围术期选用其它药物时，需作相应的考虑 2。由于MAOI对单胺氧化酶的抑制作用属不可逆性 质，因此，对已用MAOI治疗者，择期手术前应停用 MAOI 至少14 - 21天，以让新的单胺氧化酶有足够 的时间再生，同时应避免吃酪胺丰富的食物。此外， 肼类药物对肝脏有毒，也可使肾功能减退，故术前应 常规测定肝、肾功能。
其副作用有：①对肝细胞有损害，可致中毒性肝炎； ②与许多药物和食物产生相互作用，例如肾上腺素、 去甲肾上腺素和苯丙胺类药如与MAOI联用，因前者 的灭活受干扰，可造成严重高血压；③服MAOI的病 人，如吃含酪胺类食物（如奶酪、鸡肝、蚕豆、葡萄 酒、啤酒等），因单胺氧化酶被抑制，使酪胺不能灭 活，反而构成交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺 素的刺激物，由此可致高血压危象。治疗此类高血压 危象时，可用A-肾上腺素能阻滞药酚妥拉明或氯丙 嗪；④MAOI 可与许多镇静药和麻醉性镇痛药（如 降血压药、抗胆碱药、吗啡、哌替啶、巴比妥类等） 产生相互作用，出现高血压、低血压、心率快、出汗、 高热、惊厥和昏迷等危象；⑤MAOI也与TCA产生相 互作用而导致高血压危象，故需先停用MAO2周后， 再开始服用TCA。
抑郁症的许多症状可能与中枢神经系统中两种递质去 甲肾上腺素（NE）和5-羟色胺（5-HT）的功能异常 有关。在治疗上往往也从增加此两种递质的有效量着 手来选用药物，目的使中枢神经系统神经元内的递质 浓度增高，从而促进情绪的正常恢复。
抗抑郁症药物
一 三环类抗抑郁症药（TCA）为治疗抑郁症的首选 药（抑制NE,5-HT再摄取的药物），包括 1）咪嗪类：丙咪嗪，氯丙咪嗪等 2）替林类：阿米替林，氯普替林等 3）二苯卓类：多虑平，异戊塞平等 4）四环类：麦普替林，甲庚吡嗪 5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等
二 单胺氧化酶抑制剂(MAOI ) 1)MAOI是最早使用的抗抑郁药，其作用在阻止外源 性和内源性单胺的氧化脱氢，结果使多巴胺、去甲肾 上腺素、肾上腺素和5 - 羟色胺等胺类神经递质在神 经元内浓度增高，从而促使情绪提高。但因其副作用 较多，近20年来已逐渐被TCA所替代，但仍适用于 对TCA治疗无效的病人；轻型抑郁症病人。 目前常用的有苯乙肼，环苯丙胺等