【C1】医疗技术及风险管理档案

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级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、《科室简介》1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员基本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）6、工作总结（近三年）7、人才培养计划【附件2】二、《医疗人员执业档案》1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改进记录6、文件及制度四、《临床病历讨论记录档案》1、《术前讨论记录档案》2、术前讨论记录表3、《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、《死亡讨论记录档案》7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改进记录10、文件及制度五、《会诊记录档案》1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改进记录8、文件及制度六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、工作计划和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改进记录7、文件及制度七、《医疗技术准入管理记录》1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改进记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、《科室各级医师医疗授权档案》[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改进记录九、《医疗技术及风险管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗项目目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改进记录十、《交接班管理档案》1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改进记录十一、《科研管理记录档案》上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研发展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养计划5、各项在研项目中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研项目登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改进记录十三、《药品管理记录档案》1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改进措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录（医务科）13、科室的持续改进记录十四、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》【附件3、4、5】（附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份）。

医疗技术项目档案

医疗技术项目档案
简介
本文档旨在提供有关医疗技术项目的详细信息和档案记录。

医
疗技术项目是指旨在改善医疗保健和提高患者治疗效果的技术和设备。

项目资料
以下是医疗技术项目档案中应包含的重要资料：
1. 项目概述：对医疗技术项目的背景和目标进行概述。

2. 技术描述：详细描述医疗技术的工作原理、功能和特点。

3. 临床应用：介绍该技术在临床环境中的应用领域和潜在效益。

4. 安全性评估：评估该技术对患者和医护人员安全的影响，包
括相关风险和预防措施。

5. 有效性评估：通过临床试验和研究数据评估该技术的疗效和
有效性。

6. 成本效益分析：评估该技术的成本效益比，并与现有替代方
案进行比较。

7. 实施和培训计划：说明项目的实施计划和相关培训要求。

8. 项目进展记录：记录项目的进展情况、里程碑和相关问题。

9. 批准和监管文件：包括项目获得的批准文件、监管要求和合规性证明。

使用指南
本档案可用于以下目的：
- 决策支持：作为医疗机构和管理层决策的依据，评估是否采用该医疗技术项目。

- 项目管理：作为项目执行团队的参考，记录项目进展和相关问题。

- 应用培训：为医护人员提供使用该技术的培训指南和参考资料。

结论
医疗技术项目档案是管理和评估医疗技术项目的重要工具。

通过详细记录项目资料和进展情况，能够更好地管理项目并提供决策支持。

医疗技术档案管理制度

医疗技术档案管理制度
1.目的
为加强医疗技术档案工作建设，科学地管理档案，充分发挥档案的作用，更好的体现医务人员医疗技术水平提升的连续性、真实性。

2.适用范围
全院各临床、医技科室。

3.定义
医疗技术档案是医务人员自申请开展某项医疗技术起，所有与开展该技术相关的审批、授权、再授权、中止及考核等相关内容的文件材料。

4.内容
4.1.1医务科与人事科联合为每位医务人员建立个人医疗技术考评档案，并存有医务人员个人的资质文件(经审核的医师执业证书、文凭、学位、教育和培训资料复印件)。

4.1.2医务人员的医疗技术档案中，应记录的内容包括但不限于:医务人员开展医疗技术年限、医疗技术数量、医疗技术效果、医疗技术质量与安全指标完成情况，科室及医院对医务人员月度、季度、年度培训及考核结果等。

4.1.3医院结合医师的相关医疗技术技能、数量、效果、质量与安全指标、开展的年限，对医务人员实施与其专业能
力相适应的医疗技术进行授权与再授权，纳入个人医疗技术档案。

4.1.4新技术、新项目开展情况纳入医疗技术档案:自新技术、新项目开展之日起，项目负责人至少每3个月将新技术和新项目的开展情况(诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、不良反应、随访情况)和科室质量与安全管理小组质控评价意见进行一次整理，由科主任签字后报医务科备案，归入医疗技术档案。

4.1.5医务人员医疗技术档案应至少每年更新一次，由医务科与人事科共同负责管理与使用，相关文件按照档案管理的有关要求进行保存。

医疗技术及风险管理档案

霍邱县第二人民医院医疗技术及风险管理档案目录1)上级下发的相关文件2)紧急情况下人员替代方案3)科室高风险诊疗项目目录与管理流程4)科室高风险患者管理记录本5)医疗技术管理报表（月报与年报）6)科室的持续改进记录一医院医疗技术风险管理制度医疗技术风险是指医疗技术实施过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，不论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属医疗技术风险。

为了及早发现医疗技术风险隐患，通过风险预警监控机制，减少医疗技术损害事件的发生,确保医疗安全，特制定本制度。

1、医疗技术风险预警分级医疗技术安全预警工作要遵守“以病人为中心”的服务宗旨，以卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细找医疗质量和安全各环节的安全隐患为主要手段，达到及时消除安全隐患并警示责任人，从而确保医疗安全的目的。

医院领导、职能管理部门、各科室、各级各类专业技术人员，按职责和分工，各司其职，各负其责，做好预警工作。

根据工作和医疗活动中因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗技术风险预警分为三级。

1.1一级预警项目指违反有关法律、法规、规章、操作规程和常规，但尚未给患者或医院造成损害或招致患者投诉等不良后果的情形。

1.1.1违反工作法律1.1.1.1上班或值班期间擅自离岗、脱岗，班前班中饮酒以致影响正常工作；1.1.1.2为患者进行诊疗服务过程中，不遵守职业礼仪，与旁人聊天、嬉戏或打手机；1.1.1.3违反职业道德和医疗保护原则，不负责任地透露或散布患者的相关信息；1.1.1.4对医院相关规定及其他科室、其他医务人员的工作做出不负责任随意的解释，造成患方误解或引发不满情绪；1.1.1.5医务人员在日常诊疗中违反医疗保险有关规定；1.1.1.6违反医德规范，以医谋私，收受红包。

1.1.2违反诊疗规范1.1.2.1违反首诊负责制有关规定；1.1.2.2危重患者来诊后，未在规定时间内实施抢救工作；1.1.2.3门诊、急诊医师对连续3次来院就诊但仍未能确诊的患者未安排相关科室会诊或请上级医师复诊；1.1.2.4门诊、急诊医师或住院会诊时，未在规定时限内到达，或未诊查患者只看病历进行“书面会诊”或“电话会诊”；1.1.2.5门急诊医师不见病人即开具“住院通知单”；病房医师不查看病人情况即开具医嘱；1.1.2.6三级医师查房不及时，不认真，记录、签名、审签不规范，不及时；1.1.2.7住院患者病情恶化处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊指导；1.1.2.8疑难病例未及时提请科内、科间或院外会诊；1.1.2.9对需要立即执行的医嘱，医师未通知护理人员从而导致执行延迟；1.1.2.10对危重患者未进行床头交接班，或未按规定书写交班记录；1.1.2.11临床医师发现传染病患者未按要求进行报告，出现迟报、漏报；1.1.2.12麻醉医师对手术患者术前未查房，或术后内未在规定时限内随访；1.1.2.13手术科室对重大手术未按手术分级管理权限履行报批手续；1.1.2.14手术医师在手术后未及时诊查患者，患者手术后规定时限内无上级医师查房；1.1.2.15错发，漏发药品，但未造成不良后果，尚未引起患者投诉；1.1.2.16因医方对择期手术准备不足，延误手术进行；1.1.2.17供应或使用过期失效的灭菌器械或不合格材料，尚未造成不良后果；1.1.2.18护理环节未正确执行医嘱；1.1.2.19错采标本，错贴标签，错用抗凝剂等导致不能正常检验；1.1.2.20违反处方管理规定，药物适应证、禁忌证、剂量、用法、配伍等方面出现错误，尚未造成不良后果；1.1.2.21发生严重工伤、重大事故、传染病暴发流行等事件时，未及时上报；1.1.2.22患者转科过程中，转出科室未提前联系妥当或转入科室借故拒绝或拖延转入。

医疗技术档案管理制度

医疗技术档案管理制度医疗技术档案管理制度的目的是建立和维护医疗技术档案的完整、准确和安全，以支持医疗技术的质量和安全管理。

该制度包括对医疗技术档案的管理、存储、使用和传输的规定，旨在确保医疗技术档案的完整性、保密性和可用性。

首先是档案管理的组织与责任。

医院应组织并明确档案管理的职责和权限，指定专人负责医疗技术档案的管理，建立档案管理部门，负责档案的收集、整理、归档和存储，以及对档案的使用和传输进行监督和管理。

其次是档案的收集与整理。

医院应制定档案收集的规程和流程，确保医疗技术档案的及时、完整和准确的收集。

医疗技术档案应按照一定的分类和编码标准进行整理，以方便查询和管理。

第三是档案的归档与存储。

医院应设立专门的档案室，建立完善的档案存储设施，如文件柜、档案架等，确保档案的安全和完整性。

医疗技术档案应按照一定的期限进行归档，并确定归档后的档案管理责任人，对归档档案进行定期检查和维护。

第四是档案的使用与传输。

医院应制定和实施档案的使用规定和流程，明确档案的使用权限和责任，并建立档案的使用审批制度。

医疗技术档案的传输应采用安全可靠的方式进行，如加密传输、封装传输等，确保档案的机密性和完整性。

第五是档案的保密与销毁。

医院应建立医疗技术档案的保密制度，明确档案的保密等级和保密事项，加强对档案的保密意识和培训。

医疗技术档案的销毁应按照一定的程序进行，确保档案的安全和保密。

医疗技术档案管理制度的建立和执行可以提高医疗技术的质量和安全水平。

通过规范医疗技术档案的管理和使用，可以减少档案丢失、篡改和泄露的风险，提高医疗技术的可信度和可靠性。

同时，医疗技术档案管理制度也有助于促进医疗技术的研究和创新，推动医疗技术的进步和发展。

总之，医疗技术档案管理制度是保障医疗技术质量与安全的重要措施之一，对于提高医疗技术水平和服务质量具有重要意义。

医院应根据实际情况，制定和完善医疗技术档案管理制度，确保医疗技术档案的完整、准确和安全。

医疗技术档案管理

医疗技术档案管理首先，医疗技术档案管理需要建立一个完整的医疗技术档案系统。

这个系统包括医疗技术设备的相关信息，如设备名称、型号、制造商、购置日期、使用地点等；设备维修、保养、巡检等的记录；设备的使用培训和质量控制的相关信息等。

这些信息都应该按照一定的分类标准进行整理，以方便查找、管理和利用。

其次，医疗技术档案管理需要确保档案的及时和准确。

医疗设备的使用和维护是一个连续的过程，相关信息应该及时记录下来，以便于及时掌握设备的状态和问题。

同时，这些信息也应该准确无误，避免错误的记录给后续工作带来困扰。

因此，医疗技术档案管理需要和医疗技术的使用、维修、培训等相关工作密切配合，确保信息的及时性和准确性。

另外，医疗技术档案管理还需要进行合理的数据分析和利用。

通过对医疗技术档案的分析，可以掌握设备的故障率、维修频率、使用状况等相关信息，进而优化设备的维护计划和使用方式，提高设备的可用性和工作效率。

此外，医疗技术档案管理还可以为医院的采购决策和设备使用培训提供参考依据，为医院的医疗技术管理工作提供数据支持，从而提升医院的服务质量和效益水平。

最后，医疗技术档案管理还需要保护档案的安全和隐私。

医疗技术档案中包含了大量的敏感信息，如患者的病历、治疗方案和随访记录等，这些信息需要得到妥善的保护。

医疗技术档案管理需要建立相应的权限管理和访问控制机制，确保只有授权人员能够查看和操作相关信息。

此外，医疗技术档案还需要进行备份和恢复，以应对意外事件的发生，确保档案的完整性和可用性。

在实施医疗技术档案管理工作时，还需要注意以下几个方面。

首先，要制定相关的政策和规范，明确医疗技术档案管理的目标和要求，明确责任和权限。

其次，要进行培训和教育，提高医护人员对医疗技术档案管理的认识和意识，培养相关的技术和管理能力。

最后，要进行定期的评估和检查，及时发现和解决问题，不断改进和完善医疗技术档案管理工作。

总之，医疗技术档案管理是非常重要的一项工作，它对于医院的医疗技术工作和管理工作都有着重要的意义。

医疗技术风险管理制度

医疗技术风险管理制度为提高医疗质量、保障医疗安全，减少和避免医疗技术风险，加强高风险医疗技术的管理，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》和医院《医疗技术临床应用管理制度》，制定本制度。

一、医疗技术风险是指实施医疗技术之前、之中存在的可能导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素。

二、医疗技术风险管理组织医院医疗质量与安全管理委员会和科室质量与安全管理小组根据各自职责分级管理医疗技术风险。

医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈、整改意见等具体工作。

三、造成医疗技术风险的可能因素：（一）医疗技术设计：技术操作规范不成熟，技术操作流程不够科学或者过于复杂者。

（二）医务人员能力因素：应用新技术的经验、能力不足。

（三）设备因素：设备和设施发生改变，不能正常运转等。

（四）管理因素：相应的管理制度不健全，知情同意书不规范等。

四、风险管理和预警工作流程（一）各级各类专业技术人员应根据卫生管理法律法规、部门规章和诊疗护理常规、操作规范为依据，查找实施医疗技术过程中存在的风险。

（二）任何人发现医疗技术风险时,应在第一时间提醒实施医疗技术的医务人员或科主任，及时采取有效措施消除或减少风险，必要时中止实施医疗技术，避免发生医疗安全(不良)事件。

（三）科室质量与安全管理小组应对发现的医疗技术风险进行评估，查找原因，妥善化解，做好科室内部警示与培训。

并根据实际情况，填写《医疗安全(不良)事件报告单》，上报各分管部门。

（四）对于需要医院解决的问题，如设备设施的维修与更换、科室之间的配合、相应的管理制度建立等，科室应向职能科室提交情况说明。

各职能科室应根据职责在3个工作日内给予答复。

（五）医务科组织医疗质量与安全管理委员会专家对科室上报的医疗技术风险进行系统评估，指导科室采取有效的措施消除和防范风险。

五、医疗技术风险的预防落实我院《医疗技术临床应用管理制度》、《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定，医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析，对医疗技术的安全、质量、疗效等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并将评价结果反馈给相关科室，督促其采取相应措施，保证医疗技术管理持续改进。

三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总

三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒目录。

以下是参考目录：一、科室概况1.科室简介2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。

7.科室大型仪器设备清单。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等。

二、科室管理1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。

5.XXX各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、医疗技术准入管理1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、审批、运行表等。

4.科室的一、二、三类技术目录。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）1.上级或医院下发的相关文件。

2.紧急情况下人员替代方案。

2.制定临床路径工作计划。

医疗技术管理档案管理制度

第一章总则第一条为加强医疗技术管理，规范医疗技术档案的管理工作，保障医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医疗技术及其相关档案的管理。

第三条医疗技术管理档案是医院医疗技术管理工作的重要组成部分，是医疗质量、医疗安全、医疗风险管理的依据，对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有重要意义。

第二章档案管理原则第四条医疗技术档案管理应遵循以下原则：1. 完整性：确保医疗技术档案的完整性，不得遗失、损坏或篡改；2. 真实性：档案内容必须真实、准确、完整，不得伪造、篡改；3. 保密性：对涉及患者隐私、医疗技术秘密的档案，应严格保密；4. 规范性：按照国家有关档案管理的标准和规范，进行档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作。

第三章档案管理职责第五条医疗技术档案管理职责如下：1. 院长负责领导全院医疗技术档案管理工作；2. 医疗技术管理部门负责医疗技术档案的收集、整理、归档、保管、利用等工作；3. 科室负责人负责本科室医疗技术档案的管理工作；4. 医务人员负责提交医疗技术档案，并对其真实性、准确性负责。

第四章档案管理内容第六条医疗技术档案管理内容主要包括：1. 医疗技术准入申请及审批材料；2. 医疗技术操作规范、流程、标准；3. 医疗技术培训、考核、评价资料；4. 医疗技术临床应用记录；5. 医疗技术相关风险防范措施；6. 医疗技术不良反应报告及处理记录；7. 医疗技术安全、质量、效果评价资料；8. 医疗技术相关法律法规、政策文件。

第五章档案管理流程第七条医疗技术档案管理流程如下：1. 医疗技术管理部门根据相关法律法规，制定医疗技术档案管理制度；2. 科室负责人根据制度要求，组织科室医务人员收集、整理医疗技术档案；3. 医疗技术管理部门对收集的档案进行审核、整理、归档；4. 医疗技术管理部门对档案进行定期检查、维护、更新；5. 医疗技术管理部门根据工作需要，提供档案查阅、利用服务。

医疗技术档案管理制度

医疗技术档案管理制度一、医疗技术档案管理范围医疗技术档案包括：新技术、新项目档案；限制性医疗技术档案（包括：国家级限制性医疗技术档案及省级限制性医疗技术档案）二、医疗技术档案管理资料范围：1. 医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件。

2. 新技术、新项目申报材料（包括新开展技术可行性评估报告）、批准文件、过程监督资料；总结以及纳入常态管理材料；3. 限制性医疗技术备案资料；限制性医疗技术备案确认书；限制性医疗技术质量追踪、监管评估材料；限制性医疗技术人员资格授权材料；限制性医疗技术总结评估报告等三、材料必须真实反映情况，证书、文章、批文有原件，档案不得随便修改。

四、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用圆珠笔书写，不得用热敏打印纸，不得向无关人员泄露。

五、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管。

保存安全，防虫、防潮、防遗失。

六、归档资料中的质控资料及操作规程的保存期限按照三级医院评审标准要求，保存评审周期内的资料。

七、查阅或外借科室档案必须经管理人员或科主任同意才准许。

八、上述档案亦可存入计算机，并按上述管理办法进行管理。

未经允许，不得任意打开，或用加密措施保护档案安全。

九、过期作废的档案必须收回，防止误用。

医疗技术评估制度为进一步加强医疗技术管理，根据原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》、国家、省级卫生行政部门关于取消第三类、第二类医疗技术临床应用准入审批通知的有关要求，结合医院医疗技术管理相关规定，实施医疗技术的动态管理和评估，实现全程监控，保障医疗质量和患者的安全。

一、新技术、新项目评估各科室对于新技术、新项目，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。

认真记录病历资料，随访观察疗效。

新技术新项目开展当年内应至少每季度进行一次评估分析，开展次年应至少每半年进行一次评估分析。

定期总结病历，与常规操作进行比较。

检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。

根据开展情况写出总结评估分析报告，并上报医务科备案。

等级医院评审2个档案盒内容细条目

档案盒内容细条目(供各科参考)1、《科室简介》1）科室简介2)科室运行构架3）科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表４)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核４）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》１）《术前讨论记录档案》（1）目录（2)医院下发的相关文件（3)术前讨论记录本2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》(1）目录（2）医院下发的相关文件(3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（１）目录(2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本(4）职能部门的监管记录（5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊Ａ、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册６）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》１)目录２）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表４）各级医师处方授权表５)各级医师手术授权表６)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案８)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本６）医疗技术管理报表(月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本６）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录１1、《药品管理记录档案》1）目录２）医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录（４)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录Ａ、使用量排名前三位的抗菌药物品种Ｂ、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率Ｆ、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(６）处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录１２、《感染管理记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)消毒剂使用登记本５)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本７)医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）１１)手术部位感染预防控制资料(手术科室）12)三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录１3：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危急值”危急值表５）科室“危急值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录２)医院下发的相关文件３）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录1６、《医疗安全、不良事件记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：１３项(１）低收入阶层的患者(２)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(３)在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者(6）对交代病情重表示难以理解者（7)有发生征兆或已发生院内感染者(８）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者(10）高风险手术患者(1１)需要使用贵重自费药品或材料者(１２）由于交通事故有可能推诿责任者(１3)特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人（２）事件记录：A、事件经过Ｂ、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果Ｅ、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录Ｄ、处理结果Ｅ、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件３）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5)出院便民服务措施流程6)每月出院病人满意度调查统计表7)职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2)医院下发的相关文件３）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录５)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2)中层会记录本3）科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2）指南和操作规范２1：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案{根据各科室部门制定｝。

医院技术档案管理制度

技术档案管理制度
为加强技术档案管理，做到材料进档及时，整理规范，查阅符合要求，特制定本制度。

一、每年定期对技术档案进行一次整理，对新进材料进行分类装订。

二、做好材料的收集鉴别工作，手续不全的材料必须补全后进档。

三、人事科在新职工来院后一个月内，为其建立技术档案。

四、人事科在退休职工退休后一个月内，为其退出技术档案，将其中有组织评语和单位用印的材料，并入人事档案另册装订，其余材料退回本人。

五、查阅提供利用档案材料必须填写查阅申请单，经科长同意签字后才能查阅。

六、严禁私自查阅或提供利用（含复印）档案材料。

七、注意保密，严禁外泄档案内容。

医疗专业技术档案管理规定

医疗专业技术档案管理规定医疗专业技术档案管理是指针对医疗专业人员的技术档案进行管理、利用和保护的工作。

医疗专业技术档案是医疗专业人员的重要资料，它涵盖了医疗专业人员的个人基本情况、学习培训经历、工作经验、专业技术水平等重要信息。

医疗专业技术档案管理的规定是为了确保医疗专业技术档案的完整性、准确性和可操作性，保护医疗专业人员的合法权益，提高医疗专业人员的素质和医疗服务的质量。

一、技术档案的收集和建档1.医疗机构应对医疗专业人员进行定期的个人信息和技术档案的收集工作，包括个人基本信息、学历学位情况、职称评定、继续教育培训等内容。

2.医疗机构应建立医疗专业人员技术档案的建档工作流程，确保技术档案的准确、完整和及时性。

3.医疗机构应采用电子化的方式管理技术档案，确保技术档案的安全性和可追溯性。

二、技术档案的保管和利用1.医疗机构应建立完善的档案保管制度，确保技术档案的安全性和完整性，防止技术档案的丢失和篡改。

2.医疗机构应定期对技术档案进行审查和更新，确保技术档案的实时性和有效性。

3.医疗机构可以根据需要提供医疗专业人员技术档案的利用，例如人才选拔、职称评定、岗位晋升等。

三、技术档案的保密和隐私保护1.医疗机构应严格遵守相关的法律法规，确保技术档案的保密和隐私保护。

2.医疗机构应对技术档案管理人员进行培训，加强对技术档案保密的认识和意识。

3.医疗机构应采取措施防止技术档案的泄露和不当使用，如限制技术档案的查阅权限、加强技术档案的电子安全保护等。

四、技术档案的审查和评估1.医疗机构应定期对医疗专业人员的技术档案进行审查和评估，发现问题及时进行纠正和改进。

2.医疗机构可以根据医疗专业人员的技术档案进行业绩考核和绩效评价。

3.医疗机构应通过技术档案的评估和定期培训，提高医疗专业人员的专业技术水平和综合素质。

综上所述，医疗专业技术档案管理的规定对于医疗专业人员和医疗机构都具有重要意义。

它可以确保技术档案的完整性和准确性，保障医疗专业人员的合法权益，提高医疗专业人员的综合素质和医疗服务的质量。

医疗技术临床应用管理档案

医疗技术临床应用管理档案概述随着医疗技术的飞速发展，医疗技术在临床上的应用越来越广泛，医疗技术临床应用质量的高低也越来越关键。

为确保医疗技术在临床上的安全性、有效性和可靠性，各级医疗机构需要建立医疗技术临床应用管理档案，对其进行规范化、标准化和科学化的管理。

医疗技术临床应用管理档案是指记录医疗技术在临床应用过程中各个环节的关键信息，并对这些信息进行整理、归档和管理的文件。

医疗技术临床应用管理档案包括医疗技术临床使用规范、医疗技术临床应用效果、医疗技术临床使用质量评估、医疗技术临床使用风险管理等内容。

医疗技术临床应用管理档案的建立，可以规范医疗技术在临床应用过程中的各个环节，避免医疗技术临床使用的不规范、不标准和不科学，提高医疗技术在临床上的安全性和有效性，从而保障患者的健康和利益。

医疗技术临床使用规范医疗技术临床使用规范是指医疗技术在临床应用过程中应当遵循的标准和规范。

医疗技术临床使用规范主要包括以下内容：1.医疗技术临床使用的适应症和禁忌症。

2.医疗技术临床使用的操作规范和技术细节。

3.医疗技术临床使用的安全注意事项和风险提示。

4.医疗技术临床使用的效果评估指标和标准。

医疗技术临床使用规范是医疗技术临床应用管理档案的核心部分。

医疗机构可以通过制定医疗技术临床使用规范，规范医疗技术在临床应用过程中的各个环节，避免医疗技术临床使用的不规范和不标准。

医疗技术临床应用效果医疗技术临床应用效果是指医疗技术在临床应用过程中的治疗效果和预防效果。

医疗技术临床应用效果主要包括以下内容：1.医疗技术在临床应用过程中的疗效评价，如治愈率、好转率、无效率等。

2.医疗技术在临床应用过程中的不良反应和副作用。

3.医疗技术在临床应用过程中的预防效果，如疾病预防率、感染控制率等。

医疗技术临床应用效果是医疗技术临床应用管理档案的关键内容。

医疗机构可以通过对医疗技术临床应用效果的监测和评估，及时发现医疗技术临床应用的问题和缺陷，加强医疗技术在临床应用过程中的质量管理。

医院评审科室台账目录详细

潢川县第二人民医院二级医院评审科室详细台账目录一、科室管理基本情况1、科室简介、科主任简介2、科室运行构架、组织结构图（科室质量管理小组、科室安全管理小组）3、科室医护人员名单、简介、学历、职称等一览表；4、科室基本人员的流动情况记录5、科室专家简介及专家门诊时间、科室排班表6、科室开展的社会公益活动登记表7、科室获得的荣誉和奖励8、科室管理人员岗位职责：科主任职责、科医疗质量与安全管理主任职责、科主任（副主任）医师职责、科主治医师职责、科住院医师职责9、规章制度1、中华人民共和国医务人员医德规范2、医务人员医德考评实施办法3、医务人员违法违规行为公示制度4、双向转诊的临床标准（科室）5、医疗质量管理制度6、医疗工作核心制度7、首诊负责制实施细则8、临床医师值班、交接班制度实施细则9、三级医生查房制度实施细则10、会诊制度实施细则11、病历讨论制度实施细则12、查对制度实施细则13、沟通制度实施细则14、处方制度实施细则15、病历书写制度16、关于加强外院专家来院手术会诊管理的规定17、医师外出会诊管理规定18、值班交接班、听班制度19、患者身份识别制度及程序（医院、科室）20、新技术新业务准入管理制度21、关于签署医疗活动知情同意书的规定22、关于“一单通”等检查结果互认制度的规定23、转院、转科制度24、出、入院制度25、出具诊断证明、病休证明的规定26、差错、事故登记报告处理制度27、“危急值报告制度”28、各级医疗人员去向报告制度29、业务学习制度（医院、科室）30、住院医师/专科医师规范化培训管理办法31、临床路径管理工作方案32、异常医疗信息请示报告制度33、医疗安全不良事件报告制度34、医院投诉处理工作制度35、医疗风险差错、事故防范及应急预案36、医院防范、处理医疗事故的预案37、关于紧急封存患者病历及反应标本的程序38、医疗质量控制办法39、死亡病例管理制度40、临床用血管理制度41、临床用血审核制度42、重危患者抢救制度细则43、急危重患者抢救报告制度44、危重患者管理制度（医院、科室）45、仪器设备管理制度46、抢救物品管理制度47、告知制度48、知情同意汇编49、知情同意目录50、患儿死亡处理制度51、急诊首诊负责制52、急诊抢救制度53、急诊会诊制度54、急诊病历书写制度55、急诊查对制度56、交接班制度57、留观制度58、特殊病人处置规定59、急诊病人转运制度60、急诊就诊常规61、门诊首诊负责制62、门诊会诊、转诊制度63、门诊疑难病例讨论制度64、门诊病历书写规范65、门诊处方书写规范66、疫情报告规定67、传染病疫情信息的登记、报告68、发热病人接诊制度69、合理用药管理制度70、《患者安全目标》用药安全制度71、抗菌药物合理应用管理制度72、抗菌药物临床应用实施细则73、糖皮质激素临床应用细则74、处方管理制度75、实习医师管理制度10、医护人员执业档案1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）11、院内文件及其他文件管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起，便于查阅，这些文件需要长期保存的】其他行政文件{如关于**任职的通知等文件}【用抽杆夹装在一起装】3）如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

医疗技术风险管理制度

医疗技术风险管理制度医疗技术风险管理制度（Medical Technology Risk Management System）是指针对医疗技术领域中可能出现的各种风险，采取一系列措施和方法来预防、减轻和控制这些风险的管理制度。

医疗技术的发展与应用为医疗领域带来了巨大的改变和进步，但同时也伴随着一些潜在的风险，如设备失灵、人员操作失误、系统漏洞等。

医疗技术风险管理制度的建立和实施对于医疗机构和患者来说具有重要意义。

首先，医疗技术风险管理制度需要明确责任机构和责任人。

医疗机构应当设立医疗技术风险管理部门或委员会，责任人应具备相应的专业知识和管理能力。

他们负责制定和实施风险管理计划，建立医疗技术风险管理制度，并监督各部门的执行情况。

其次，医疗技术风险管理制度需要建立完善的风险识别和评估体系。

医疗机构应对所有涉及医疗技术的流程和环节进行风险评估，确定可能存在的风险因素，并制定相应的风险控制措施。

同时，还应建立风险跟踪和监测机制，及时掌握风险的演变和变化情况，以便调整和完善控制措施。

第三，医疗技术风险管理制度需要加强人员培训和管理。

医疗机构应对从业人员进行全面的岗前和在职培训，提高其医疗技术操作和风险意识，加强安全意识和责任意识。

此外，还应建立相关的考核和激励机制，激发人员的积极性和责任感。

第四，医疗技术风险管理制度需要加强设备和系统的安全控制。

医疗机构应对医疗技术设备进行定期检测和维护，及时修复和更换老化设备。

同时，还需要加强对设备使用和维护人员的监督和管理，确保其操作规范和准确。

此外，还应加强对医疗技术系统的安全防护，避免恶意攻击和数据泄露。

最后，医疗技术风险管理制度需要加强与患者和社会大众的交流和合作。

医疗机构应向患者和社会大众公开相关的风险信息和管理措施，提高其安全意识和知情权。

同时，还应建立良好的投诉和反馈渠道，及时处理和回应患者和社会的相关问题和意见。

总之，医疗技术风险管理制度是医疗机构保证医疗技术安全和质量的基础，也是保障患者权益和社会安全的重要措施。

二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、?科室简介?1、科室简介2、科室运行构架【附件8】3、科室医疗人员根本情况【附件1】4、科室获得的荣誉和奖励5、工作方案〔方案的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月方案等〕6、工作总结〔近三年〕7、人才培养方案【附件2】二、?医疗人员执业档案?1、执业医师档案登记表【附件7】2、医疗人员资格证与执业证复印件3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、?培训考核记录档案?1、法律法规培训记录及考核表2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩3、业务培训记录与考核表4、职能部门的监管记录5、持续改良记录6、文件及制度四、?临床病历讨论记录档案?1、?术前讨论记录档案?2、术前讨论记录表3、?疑难危重病讨论记录档案?及?住院超过30天患者科室讨论记录?4、疑难危重病讨论记录表5、住院超过30天患者上报表【附件9】6、?死亡讨论记录档案?7、死亡讨论记录表8、职能部门的监管记录9、科室的持续改良记录10、文件及制度五、?会诊记录档案?1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本3、?院内多学科综合诊疗会诊记录档案?同一时间三个以上专科同时会诊4、会诊登记表5、会诊小结6、职能部门的监管记录7、科室的持续改良记录8、文件及制度六、?医疗质量控制管理记录档案?【附件6】〔科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改良记录本〞上〕。

1、医疗质量与平安管理质控小组的组成人员及分工2、质控小组的工作制度、职责3、相关技术标准、操作规程、诊疗标准、工作方案和工作总结4、质控小组的工作会议记录、检查与评价记录5、职能部门的监管记录6、科室的持续改良记录7、文件及制度七、?医疗技术准入管理记录?1、科室的一、二、三类技术目录2、职能部门的监管记录3、科室的持续改良记录4、二类以上技术准入申请书及批准文件5、文件及制度八、?科室各级医师医疗授权档案?[附件10]1、上级下发的相关文件2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、职能部门的监管记录5、科室的持续改良记录九、?医疗技术及风险管理档案?1、上级下发的相关文件及制度2、紧急情况下人员替代方案3、科室高风险诊疗工程目录与管理流程4、科室高风险患者管理记录本5、医疗技术管理报表月报与年报6、科室的持续改良记录十、?交接班管理档案?1、上级下发的相关文件及制度2、科室交班记录本3、职能部门的监管记录4、科室的持续改良记录十一、?科研管理记录档案?上级下发的相关文件及制度1、可持续性的科研开展2、科室有明确的科研研究方向3、有合理的科研人才梯队4、年度有科研和人才培养方案5、各项在研工程中期评估表6、科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估7、科室人才培养记录8、科室国内外主要学术或社会兼职记录十二、举办继续医学教育学习班一览表1、近5年各级科研立项登记表2、近5年获奖科研工程登记表3、近5年发表医学论文登记表4、科教科对科室的督察记录5、科室的持续改良记录十三、?药品管理记录档案?1、上级下发的相关文件及制度2、抗生素的管理记录3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位8、处方和医嘱点评制度执行表9、基药的管理记录使用品种、使用率、存在问题、改良措施10、毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况11、高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录12、职能部门的监管记录〔医务科〕13、科室的持续改良记录十四、?单病种质量控制和临床路径管理记录档案?【附件3、4、5】〔附件3半年统计一次，附件4、5每月统计一次，上报医务科一份，科内存有一份〕。