超声科关于建立疑难病例讨论及会诊制度的决定

超声科关于建立疑难病例讨论及会诊制度的决定为了提高超声诊断质量，使患者的疾病得到及时准确的诊断，提升科室超声诊断水平，减少误诊及漏诊的发生，更好地为临床诊断服务，超声科应建立完善疑难病例讨论及会诊相关制度，使疑难病例讨论及会诊科学、有序地实行，特制定制度如下：（一）疑难病例会诊制度1、遇到疑难病例时，接诊医师应在完善相关检查后，及时请教上级医师及当班的经验丰富的高年资医师，进行会诊，必要时由专业组负责人组织专业组内人员讨论；2、科内会诊后，接诊医师做好相关记录，在登记本上记录会诊时间，会诊患者，会诊医师及会诊结果等，并记录下该疑难病例，交由病例追踪医师进行追踪汇总。

（2）院内外会诊：1、当遇到特殊病例，需要临床医师参加时，则联系相关科室邀请有关医师参加；2、床旁超声及急诊危重患者是，及时与临床医师或当时跟床医师沟通，请医师一起讨论病情；3、如遇特殊疑难病例，院内无法解决，有必要时应报告院方（医务科），请院外专家会诊。

（二）疑难病例讨论制度1、每周四下午集中学习后，为科内疑难病例集中讨论时间，可根据实际情况具体执行，有病例就庆及时讨论；2、疑难病例一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加，则邀请有关医师参加；3、每次疑难病例讨论时，必须事先由病人摘自诊医师和/或病例追踪负责医师做好准备，负责有关材料加以整理，并做好发言准备；4、讨论前指定专人做好记录，并实行签到等；5、讨论由科主任或/或主治工程师以上人员主持，完发当听言医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病史，超声诊断思维，超声诊断是否符合，如何提高超声诊断符合率等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见，或自主发言，收集大家的意见，最后总结：6、讨论后由疑难病例追踪负责人进行整理，记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、联系方式、病史摘要、超声诊断、其他相关检查、手术记录、病理诊断、超声诊断与手术检查及病理结果是否相符、科室讨论总结等内容，并由主挂零及相关参加人员签字归档。

超声科重点病例随访及反馈制度重点病例随访及反馈制度超声随访是超声科室质控工作的重要组成部分，也是提高超声技术的重要途径，我科全体科室人员必须重视、参与随访工作。

一、组织架构随访工作在科室质控小组的领导下进行，由科主任和专业组负责人负责组织、监督随访工作。

二、实施方法1、每年制度年度随访工作安排，每月指定专人负责随访工作。

2、随访对象：1）以住院手术病理对照或其他方法（如内窥镜、CT 、MRI 等）确认的病例为主；2）门诊病例以电话随访为主；3）各种心血管疾病术前后病例随访；4）产前筛查疑有问题者引产或出生后随访对照；三、随访方法：1、病区抽查，每月由质控小组指定随访医生抽查至少一具病区的住院病人的出院记录，检查超声诊断与手术病理诊断或其他诊断的符合情况，统计符合率。

2、专题随访，建立心矲管系统疾病与小器官、腹部与妇道科系统疾病等的专人专项随访登记制度。

根据工作情况，安排专科专病的随访，如先心病、乳腺癌、甲状腺癌专题超声随访，胎儿异常专题随访，每一专题统计符合率。

1）心血管系统与小器官专题疾病随访组，由专人负责随访记录和疾病追踪，科室其他医师配合完成。

2）腹部疾病与妇产科专题疾病随访，由专人负责随访登记和病例追踪，科室其他医师负责配合完成；3、个案随访，超声诊断医生将日常工作中所遇到的疑难病例进行标注、登记，并进行追踪随访。

各诊室每天所遇有价值病例和疑难病例；当班医生记录登记随访联系方式，以便今后进行随访联系；要求每位医生每月至少随访2 位以上疑难病例。

四、建立完善的随访登记制度，并有完善的登记资料，包括患者姓名、性别、年龄、临床诊断、超声诊断、处理情况（手术者有病理诊断），各专题随访组专门的登记随访记录本。

各个随访组诊断符合率、统计假阳性、假阴性等。

并建立电子文档。

五、反馈1、每月在科室业务学习讨论会上，由科主任或副主任主持，由随访医生制作PPT，汇报每月或/和专题及个案情况，重点汇报误诊，漏诊病例及符合率情况，进行超声图像的解读。

2、科内医生展开讨论、分析误诊、漏诊的原因，提出改进的措施，不断提高超声诊断质量，提高我科医生业务水平及能力。

3、随访医生做好资料的整理归档和随访小结、会议记录。

4、积极鼓励科内医生，根据随访资料撰写论文、提高调研水平。

超声科重点病例随访项目：一、危急值病例1、外伤及介入治疗后等其他原因至胸腹腔积液疑似脏器破裂出血；2、腹主动脉瘤破裂或夹层动脉瘤；3、急性坏死性胰腺炎；4、急性化脓性刞囊炎并急性胆囊穿孔，急性胆道梗阻；5、发现腹盆腔脏器破裂并大出血；6、卵巢囊肿蒂扭转缺血坏死；7、晚期妊娠胎盘早剥致孕妇及胎儿出现生命危险；8、心包大量积液合并心包堵塞；9、急性左心衰；10、四肢动脉急性栓塞；11、心便后室壁瘤破裂（或破裂可能）；二、产前超声筛查发现畸形病例；三、复杂先心病病例；四、疑难病例（腹腔实质脏器及小器官占位病例、腹盆腔巨大包装来源不明病例）；五、存在潜在纠纷的病例。

超声科诊断报告书写规范及审核制度超声诊断报告书写规范与审核制度一、书写规范1、一般项目：包括姓名、年龄、性别、婚否、门诊号、住院号、超声号和图象记录方式等。

2、脏器径线病灶大小的测量值3、图象分析将超声搜查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，使用规范医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形、大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，毗邻关系，也应用必要的描写，内容客观、真实、准确、完整。

4、绘图将具有特征性的超声切面图，绘制成线条图（也可采用各种图象记录方式、将典型图象记录下来），加以说明，使临床医师一目了然。

具有特征性的切面图应与图象分析描述的内容相一致，尽量做到图文并茂，绘制一幅理想的线条图应具以下几点：①有图题（胆囊、肾脏等）；②图柱，绘图的图形加以简单的注释，如胆囊与肝脏眦邻，应在脏、胆的恰当部位写上字或打上英文字线母表示；③绘图比例恰当，如胆总管、门静脉、胆囊比例一定要恰当；④绘出眦邻关系，如画胆囊应把肝脏画出，画子宫或前列腺应将膀胱画出等；⑤画面布局合理，所用的箭头指示，英文字母或汉字说明，应放在⑥线条清晰；⑦标出体位和探头位置；6、超声诊断部分根据前面四项的内容，结合临床提出确切的诊断意见，如同一患者有几种疾病，应把诊断明确的疾病放在首位。

应该尽量使用诊断性的超声术语，对于确实无法判断的情况下台使用物理性诊断术语。

7、提出建立通过超声搜查，如有下列情况者应提出建议：①由于种种原因检查的脏器显示不清，建议复查；②暂时不能明确诊断者，建议随访或观察；③需进一步明确诊断者，如发现肾积水，为明确肾积水原因，建立作进一步检查；④其他一些原因。

二、审核制度与流程1、“超声学诊断”一般为一个或几个疾病的名称、结论要求定位基本准确、定性不强求，但要有层次。

诊断学意见包括：①肯定性诊断意见：②参与诊断性意见：如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3 个；③建议性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。

2、报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名，三级医院报告单应由主治（包括主治）以上医师签名后发出，如书写报告者为住院医师，则应由上级医师审核后签名。

对于正常工作时间外（如夜间），可根据实际情况，由科主任或医院授权高年资住院工程师签发诊断报告。

报告交病房或病人，资料由电脑存档。

3、诊断报告发出的时间普通检查：①急诊：检查完后当时发出诊断报告书（紧急情况先做口头报告）；②普通病人：检查売成后半小时出诊断报告；③需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告发出时间书面通知病人或家属，说胆推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间；④特殊检查（造影等）检查完成后24 小时内发出诊断报告书。

⑤出具报告时间精确至秒。

4、诊断报告于扫查完成经认真审核无误，手写签名后立即交付患者。

5、诊断报告采用打印版，不得手写修改（特殊情况除外，如床旁、急诊、停电或其它意外情况，无法打印报告时，可以发手写版报告）。

6、对于疑难病例，应该由首诊医生请上级医生或者科室质量管理小组，对病例进行现场讨论会诊，出具报告时上级医生也应同时在报告单上书写签名超声科诊断报告出具要求1、诊断报告必须签名，包括书写报告医师及审核医师签名，三级医院报告单应由主治及以上医师签名后发出。

如书写报告者为住院医师（具有资质），则应由上级医师审核后签名。

对于正常工作时间外（如夜间），可根据实际情况，由科主任或医院授权具有资质的高年资住院医师签发诊断报告，报告交病房或病人，资料由电脑存档。

2、诊断报告发出的时间（诊断报告时间精确到分）；①急诊：检查完后当时发出诊断报告书（紧急情况无做口头报告，书面报告在半小时内发出）；②普通病人：检查后完成后半小时内出诊断报告；③需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告发出时间内书面通知病人或家属，说明推迟发报告的理由，并告知报告发出的具体时间：3、诊断报告原则上采用打印版（特殊情况下，如床旁、急诊、停电或其它意外情况，无法打印报告时，可以发手写报告）。

4、对于疑难病例，应该由首诊医生请上级医生或者外科质量管理小组，对病例进行现场讨论会诊，出具报告上级医生也应同时在报告单上手写签名。

诊断报告抽查记录时间：2012 年4 月2 日地点：超声科会议室参加人员签名讨论内容超声科诊断报告规范具体事项抽查份数及合格率10 份数80%存在问题报告中关于图象分析内容不全面，用语不规范改进要求计划要求将超声扫查所获得的全部信息，提取对诊断有价值的部分，使用规范医学术语，作简要扼要的描述，包括脏器（或病灶）的外形，大小、部位、回声（指内部回声、边界回声、后壁回声）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眦邻关系，也应用必要的描写，内容客观、真实、准确、完整。

整改后合格率10 份95%云南省第二人民医院科室持续改进记录单科主任：检查记录人：科主任：科室记录人：医院感染职业暴露报告制度一、要求参照遵守《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》。

二、报告前首先要明确对方是否是传染源。

三、暴露后根据传播途径方式首先进行自我处理，报告感控办与医务科，同时按步骤流程做好每一环节的控制措施。

超声科仪器质量管理制度用0.5% 洗必泰或0.5%新洁而灭擦洗污染面，禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。

（4）空气消毒：建议使用“空气净化机” 。

2．介入性超声室：（1）、（2）、（3）、（4）同上。

（5）每周彻底清洁消毒1 次，可使用2~3%苯酚、0.5%洗必泰或0.5%新洁而灭等。

12、超声介入室定期消毒，特殊情况随时消毒。

13、进行各种治疗、操作前用洗手液的流动水下洗手、手被污染后先严格按照六步洗手法洗手，再用手消毒剂消毒。