临床读书笔记

《临床诊治思维方法与实践》读书笔记

《临床诊治思维方法与实践》是由安徽医科大学内科医生宋家明主编的,这本书比较全面的介绍了普内科的临床诊治思维方法,相对浅显易懂,易于理解,适合我这种刚上临床的新手阅读,不像别的人介绍临床思维方法时总是高不可测、令人看不明白。

临床医师的主要工作是诊断和治疗疾病。作者一开篇就提出了一个很基本的观点:正确的诊治条件有三:渊博的医学知识和实践经验、先进的仪器设备和操作能力、科学的逻辑思维方法。正所谓工欲善其事,必先利其器,科学的临床思维方法就是我们的一种武器。业内也有流行语“:只有想不到,没有做不好”,所以我认为作者大可把思维方法应该放在第一位,而其余两点只是思维的“原料”和“验证”。

在我看来,“如何进行临床思考”这一问题,在基层医院的同事中,往往是没得到太多的重视。大家手艺是在进步了,但是临床思维在很多人的心中却总是处于自发的状态,一般都是在不自觉地使用着,都没有发挥其最大的功效。而这本书却是将之条理化、清晰化,至少是让我这位读者开启了对临床思维的不断反思和总结,反思教训、总结经验,最终造福于更多的病患者。

这书重要的落注有两处:诊断和误诊。作者试图通过正反两面来给读者说明白什么是临床思维的正确方法。在书本的最后,作者还针对如何训练临床思维方法提出了一些很实际的看法。我总结了一下,大体有三:1、在每一病例中,都自觉地、不知足地、更可能地从“逻辑学”角度提出问题,探索疾病的更深一层次的本质。2、从科室的层次看,如何做到探索呢,最有效地方法是围绕现有病例小组讨论,(不是传统上的由上而下的填鸭式的查房),通过这些讨论学习,让众人明白原来看病是要动脑子的,而不是靠直觉、瞎猜、先入为主或以不加分析的“罗列—排除法”简单得出结论。3、从个人的层次看,要学会探究式的学习方法。文盲是什么,不同的时代有不同内涵。我读小学的时候文盲指不识字的人,读大学的时候指的是不会电脑的人,现在工作了指的是不会自学的人。学习+学会学习+终身学习才是现代理念上的所谓的“知识分子”。而具有模式意义的学习方法也有好多种,其中这本书的作者最推崇的是“以问题为基础地去学习”即探究式的学习(PBL),对于这个方法,我也有亲身的体验。就在大学的最后两年,我也总结出这种方法,只不过表述有异:“以提出问题为起点,积极解决和积累,不断进步”。当然啦,我也是这种方法的忠实践行者,时至今天通过这种自学模式,学会了好多专业以外的东西。通过这种自学模式,我们为了要解决所提出的问题,就得四处找资料(思维的材料),通过对资料合理的组织、思考(也就是逻辑思考、辩证认识)。这种思维带来的快感如同王国维在《人间词话》中指出的“治学三境界”。

本书分为了八个章节,分别是临床诊治思维方法概述、疾病诊断思维、临床资料分析综合的思维方法、建立初步诊断的思维方法、逻辑推理和其他建立初步诊断的方法及评价、特殊疾病的诊断思维、医源性疾病的表现和预防思维八个章节。比较系统的把如何建立临床医生的思维进行了阐述,也举了很多实例。首先,个内科临床思维大致应该分为两种。一种是普内科的思维方法,常见病优先,多发病优先,按照病史、查体、辅助检查,然后是诊断,再到治疗;另一种是急救危重病的思维方法,危重病优先,病史询问、查体、大致诊断方向和治疗要同步,有时可以在诊断尚未明确情况下对症处理,稳定生命体征第一位。这里不谈急救危重病的思路,就谈普内的。先谈诊断问题。普内科的诊断应该常见病优先,多发病优先,从另一个角度说,一元论优先。从一个入院病历书写的水平,就可以看出接诊医生的思维水平。首先是主诉,询问病史就是从主诉开始的。主诉是“患者感受最主要的痛苦或者最明显的症状、体征,也就是促使其就诊最主要的原因及其持续时间”。说白了,主诉问出来了,也就直接引出了一个症状鉴别诊断的问题。比如主诉是“突发胸前区疼痛1h”,那么就是个胸痛的鉴别诊断问题。现病史、既往史,包括后面的各种病史询问,体查,辅助检查,都应该围绕这个主诉来问,体现出为了鉴别诊断而问,而查。接诊医生询问的时候,问了哪些,没问哪些,就可以看出

他的鉴别诊断思维是否清晰。例如胸痛,一般的鉴别诊断思维可以这么考虑:1、胸部疾病,2、非胸部疾病。胸部疾病包括胸部所有解剖结构,按照从里到外或者从外到里来想。皮肤、软组织、骨骼、神经、胸膜、肺部(包括肺实质、肺间质、肺血管等)、心脏、纵隔内器官(包括大血管、食管等);非胸部疾病包括腹部和全身性;最后就还有一个癔病。然后再根据自己掌握的知识,根据其中各种病的表现来询问和检查,例如要鉴别皮肤、骨骼、软组织是否有问题,那一定要询问是否有外伤史,查体时就要注意是否有局限性压痛点、破损、瘀斑等,皮肤还要注意带状疱疹等;要鉴别是不是心梗,就一定要询问是否有放射痛,发作持续时间,诱发因素,部位,范围大小,缓解因素,既往类似发作情况等,要鉴别是否是肺炎,必然要问是否有发热,是否有咳嗽咯痰。查体和辅助检查也应该体现鉴别诊断的思路,是为了你的鉴别诊断服务的,是有的放矢的。

收集了足够的资料,根据这些资料,进行鉴别诊断和诊断,鉴别诊断中的每一个疑诊都会有支持点和不支持点,找到支持点最多的;排除那些支持点少,不支持点多的,那么诊断方向就明确了,这里就再次强调原来的那个原则:常见病优先、多发病优先、一元论优先。

诊断方面,还需要注意一些问题。例如,诊断应该尽量规范,尽量按照病因、病理解剖和病理生理完善诊断;不要轻易放过用目前诊断或者疑诊不好解释的疑点,该出现而没出现的,不该出现却出现了的,那些往往就是关键因素;诊断可能一次不能正确,在后续治疗过程中要注意时时观察,注意回头审视、修订甚至可能推翻原来的诊断。

一旦确诊,治疗方案可以按照这个思维去拟定:1、一般处理,2、药物治疗,3、非药物治疗。千万不要忽略一般处理,这个是所有疾病治疗放在第一位的,包括了医嘱最前面的一大堆东西,护理、体位、饮食、吸氧、胃管、尿管等,还有监测。药物治疗要记熟治疗原则,开医嘱的时候要体现原则,一个一个原则来用药,每种处理,每个药物为什么要用,能不能用,怎么用,用了之后期待有什么效果,多快时间出现效果,如果不出现期待的效果是什么原因,和其他药物的相互作用,疗程要用多久,等等等等,都应该尽量搞清楚。非药物治疗也不能忽略,内科医生有时容易忽略这点。比如急性心梗,心源性休克,扩容、血管活性药物用到尽头了,还是稳不住,千万别忘记主动脉内球囊反搏;肾衰病人出现顽固心衰,用药物缓解困难,不如赶紧急诊血透或者血滤。