脑梗首次病程记录

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2014年2月20日 8：00 首次病程记录

焦士江，男性，65岁，农民。因“头晕伴四肢麻木乏力”于2014年2月20日门诊以“脑梗塞”收入病房。

病例特点：

1、老年男性，既往脑梗病史3年，否认高血压病史，无吸烟史，无嗜酒。

2、两日前出现头痛加重症状。意识清晰，精神较佳，睡眠平稳。

3、体格检查：体温：37.0℃脉搏：63次/分呼吸：20次/分血压：140/90mmHg ，头颈正常。心脑肺听诊无异常，生理反射存在。

临床初步诊断：1.脑梗塞

诊断依据：

1、病史：既往脑梗病史3年，无高血压病史。

2、查体：头颈正常，心肺听诊正常。

鉴别诊断：

1、脑出血：既往有高血压病史。头部显影较清晰。

2、短暂性脑缺血发作：昏迷后清醒。查体正常。

诊疗计划：

1、三级护理；

2、普通饮食；

3、溶栓，扩管。

4、对症治疗。

记录：于淑英

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