高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
XX市基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，最终实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，根据相关诊疗规范及文件，制定XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南适用范围：社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院，村卫生室，门诊部，医务室，诊所。
二级及以上医疗机构，中央国家机关和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所可参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南（一）四类慢病诊疗原则1.以人为本。
建立以患者为中心的服务理念，坚持基层医疗服务的公益性，以便民惠民、社会效益为第一准则，方便群众看病就医。
2.政策引导。
通过政策引导的方式，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹。
合理配置医疗资源和布局，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制。
兼顾群众、医疗机构、医务人员等各方的权益，充分体现基层医务人员的劳动价值，调动基层医务人员工作积极性。
（二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者，可以在基层医疗机构进行诊疗：1.诊断明确的患者；2.治疗方案明确，适合在基层医疗机构诊疗或居家口服药物者；3.病情稳定，适合在基层医疗机构康复者；4.伴随并发症治疗后病情稳定者。
（三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案,提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议、明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者，可预约下次服务；对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构为其提供预约转诊服务（门诊或住院）。
高血压的分级诊疗
高血压的分级诊疗高血压的分级诊疗：提高患者健康管理水平的重要途径随着生活节奏的加快和人口老龄化趋势的加剧，高血压已成为威胁人类健康的主要疾病之一。
为了更有效地管理高血压，提高患者的生活质量，分级诊疗应运而生。
本文将详细介绍高血压的分级标准及其实践效果，以揭示分级诊疗在高血压治疗中的重要性和价值。
一、高血压分级标准及其治疗方案根据血压水平及其它危险因素的数量和程度，高血压被分为三个等级：1级、2级和3级。
具体分级标准如下：1级高血压：收缩压140-159mmHg，舒张压90-99mmHg； 2级高血压：收缩压160-179mmHg，舒张压100-109mmHg； 3级高血压：收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。
针对不同级别的高血压，治疗方案也有所差异。
一般来说，1级高血压采用单一药物治疗，2级高血压多采用两种药物联合治疗，3级高血压则可能需要三种以上药物联合治疗。
此外，还需根据患者具体情况，制定相应的非药物治疗措施，如合理饮食、适量运动、控制体重、戒烟限酒等。
二、分级诊疗的优势与实践效果分级诊疗能够根据患者的具体病情，将其分流到不同级别的医疗机构进行治疗，实现了医疗资源的合理配置，提高了治疗效果。
具体来说，分级诊疗具有以下优势：1、提高基层医疗机构的利用率：分级诊疗使轻症患者能够在基层医疗机构得到有效治疗，避免了大量患者涌向大医院，提高了基层医疗机构的利用率。
2、降低医疗费用：分级诊疗使患者能够在合适的医疗机构得到治疗，避免了过度医疗和不必要的检查，从而降低了医疗费用。
3、提高治疗效果：分级诊疗使患者得到更加个性化、精准的治疗方案，提高了治疗效果，缩短了治疗时间。
实践证明，分级诊疗在高血压治疗中取得了显著的成效。
许多国家和地区实施了分级诊疗制度，使得高血压的发现率、治疗率和控制率都得到了显著提高，有效降低了心脑血管事件的发生率。
三、对比分析不同等级患者的医疗费用和治疗效果通过对不同等级高血压患者的医疗费用和治疗效果进行对比分析，可以更直观地展现分级诊疗的优势。
最新2.3.4.2重点病种急诊服务流程与规范（二甲完整版）
最新2.3.4.2重点病种急诊服务流程与规范（二甲完整版）急诊重点病种服务流程急诊服务流程与服务时限1、急性严重创伤抢救2、农药中毒抢救流程3、急诊分娩急救工作流程4、急性心肌梗死急诊服务流程5、急性缺血性脑卒中急诊诊治流程6、急性颅脑损伤急诊处理流程7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程8、危重病人抢救流程要求：1、八种重点疾病急诊入院，建立绿色通道；2、医师全程陪同至入院；3、原则：如果患者没有钱，先治病后付款；4、各科室配合协调；5、住院处、挂号处、收款处、药剂科、总值班、护士都要知道。
急诊服务流程与服务时限拨打急救电话120接来的患者（院前急救）/自行来院→急诊科护士接诊挂号→测T、P、R、BP观察神志→立即通知值班医生→医生立即接诊病人查体、完善检查：（1）轻症：输液、治疗、取药、留观，好转者离院，留观期间病情加重者，则住院、手术、ICU;(2)危重：立即进入抢救室抢救→心肺复苏、吸氧、开放静脉通路、心电监护→医师全程陪同送住院、手术、重症监护。
服务时限挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟，超声检查自检查开始到出具结果时间≤30分钟。
大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时。
血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。
术中冰冻病理切片自送检到出具结果时间≤30分钟。
急诊科、临床科室、各医技科室、药房、收款及挂号等配合流程1．急诊有患者需要会诊时立即电话通知临床科室，临床科室接到会诊电话后立即派会诊医生前往会诊，时间﹤10分钟。
2．急诊有急危重症患者抢救需要临床科室帮助的，立即电话通知临床科室，临床科室接到电话后立即派医生前往共同抢救。
3．急诊有急危重症患者需要入院的，提前联系临床科室，准备病床和做好接收患者的准备，由担架队和急诊医务人员将患者护送至病房，并与临床医生做好交接。
糖尿病患者门诊服务操作指南
糖尿病患者门诊服务操作指南为了提供优质的糖尿病患者门诊服务，确保患者在门诊就诊过程中得到合理、有效的治疗与护理，特制定本操作指南。
本指南适用于糖尿病患者在门诊就诊的全过程，包括预约、挂号、就诊、检查、取药、复诊等环节。
一、预约挂号1. 糖尿病患者可通过医院官方网站、微信公众号、APP等渠道进行预约挂号。
2. 选择“内分泌科”或“糖尿病科”进行挂号。
3. 根据就诊时间，携带相关证件（身份证、医保卡等）前往医院自助机或窗口办理挂号手续。
二、就诊流程1. 到达就诊科室，向护士台报到，领取就诊序号。
2. 等待叫号，进入诊室就诊。
3. 医生根据患者病情开具检查单、处方等。
4. 患者携带检查单前往相关检查科室进行检查。
5. 检查结束后，返回诊室复诊。
6. 医生根据检查结果调整治疗方案，开具处方。
三、检查项目1. 常规检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等。
2. 特殊检查：糖化血红蛋白、胰岛素抗体、C肽释放试验等。
3. 影像学检查：胸部X线、心脏彩超、眼底检查等。
4. 神经电生理检查：如肌电图、神经传导速度测定等。
四、取药与用药指导1. 患者凭处方到药房领取药品。
2. 了解药品用法、用量、不良反应及注意事项。
3. 如有疑问，向药师咨询。
4. 遵循医嘱，规律用药，定期复查。
五、复诊与随访1. 按照医嘱，按时复诊。
2. 复诊时携带病历、检查报告等相关资料。
3. 根据医生建议，进行进一步检查、治疗。
4. 定期进行电话随访或线上咨询，了解病情变化。
六、糖尿病知识教育1. 了解糖尿病病因、症状、并发症及防治知识。
2. 学习糖尿病饮食、运动、药物等方面的知识。
3. 参加医院举办的糖尿病知识讲座、健康教育活动。
七、注意事项1. 就诊时，请遵守医院规章制度，保持诊室安静、整洁。
2. 携带相关证件，以便于办理就诊手续。
3. 遵循医嘱，按时就诊、复查、用药。
4. 保持良好的生活习惯，遵循糖尿病饮食、运动原则。
通过以上糖尿病患者门诊服务操作指南，希望能够帮助患者顺利就诊，得到及时、有效的治疗与护理。
国家分级诊疗制度
国家分级诊疗制度一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可与。
（二）目标任务。
到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规X。
到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
——基层首诊。
坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规X常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
——双向转诊。
坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
——急慢分治。
明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
——上下联动。
引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
县域高血压分级诊疗技术方案（2022）要点.docx
县域高血压分级诊疗技术方案（2022 ）要点高血压是最常见的慢性病之一,也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。
实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。
降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理,可明显减少脑卒中及心血管事件。
本方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。
—、县域不同医疗机构功能定位（-）村卫生室。
村卫生室负责开展高血压相关健康教育,筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。
（二）乡镇卫生院。
参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、高血压一旦确诊，首先进行临床评估，按照危险分层决定高血压的管理方案。
1. 病史米集。
2. 体格检查。
3. 实验室检查。
4. 高血压的危险分层。
表4高血压的危险分层表（其他心血管危险因素和疾病史〃血压水平〃危险度）无其他心血管危险因素和疾病史//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89//SBP140-159 和（或）DBP90~99〃低危//SBP160-179和（或）DBP100-109//中危//SBP>180ffi （或）DBP110//高危1〜2个其他危险因素//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃低危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃中危// SBP160-179 和（或）DBP100-109 //中高危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危>3个其他危险因素，靶器官损害，或CKD3期，无并发症的糖尿病//SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃中/高危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃高危//SBP160-179 和（或）DBP100~ 109 〃H危//SBP>180 和（或）DBP110//很高危临床并发症或CKDZ4期，有并发症的糖尿病/SBP139 ~ 139 和（或）DBP85 ~ 89 〃高/很高危//SBP140-159和（或）DBP90~99〃很高危//SBP160 ~ 179 和（或）DBP100 ~ 109 〃很高危//SBP＞180 和（或）DBP110//很高危有无其他心血管危险因素：1. 高血压（1~3级）男性＞55岁，女性＞65岁2. 吸烟或被动吸烟血脂异常[总胆固醇＞5.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇＞3.4mmol/L , 高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L]3. 糖耐量受损餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1~6.9mmol/L）4. 腹型肥胖：腰围男性＞90cm ,女性＞85cm或者BMI＞28kg/m2早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄＜ 50岁）5. 同型半胱氨酸＞15|jmol/L是否存在靶器官损害1. 左心室肥厚（心电图：Sokolow-Lyon电压＞3.8mV或Cornell乘积＞244mV*ms ;超声心动图左心室的重量指数：男＞115g/m2 ,女Z 95g/m2 ）颈动脉超声：颈动脉内膜中层厚度20.9mm或动脉粥样斑块2. 蛋白尿和（或）血肌奸浓度轻度升高：男性115 ~ 133pmol/L ,女性107 ~ 124pmol/L是否并存临床疾病脑血管疾病（缺血性或出血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）1. 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房纤颤）糖尿病［新诊断：空腹血糖＞7.0mmol/L ;餐后血糖＞11.1mmol/L ;已治疗但未控制:糖化血红蛋白Z6.5%]肾脏疾病（血肌酉干浓度升高：男性2133叩。
糖尿病门诊治疗流程规定
糖尿病门诊治疗流程规定
本文档旨在规定糖尿病门诊治疗的流程，以确保患者能够获得高质量的医疗服务。
以下是糖尿病门诊治疗的规定流程：
1. 病史记录
医生应详细记录患者的病史，包括家族病史、症状、既往疾病和用药情况等信息。
这有助于医生了解患者的病情和制定个性化治疗计划。
2. 体格检查
医生应进行全面的体格检查，包括测量血压、体重、身高等指标，检查皮肤、眼底、脉搏等，以评估患者的整体健康状况。
3. 实验室检查
医生应根据需要安排必要的实验室检查，包括血糖、糖化血红蛋白、血脂、肾功能、肝功能等指标。
这些检查结果将提供诊断和治疗糖尿病的依据。
4. 诊断和治疗方案制定
基于病史、体格检查和实验室检查结果，医生应对患者进行糖
尿病的诊断，并制定个性化的治疗方案。
治疗方案可以包括饮食控制、运动建议、药物治疗等。
5. 教育和指导
医生应向患者提供关于糖尿病的教育和指导，包括疾病的认识、饮食管理、运动计划、药物使用方法等。
这有助于患者更好地理解
和控制疾病。
6. 随访和复诊
医生应定期进行患者的随访和复诊，以评估治疗效果和调整治
疗方案。
在随访过程中，医生还应关注患者的病情变化和并发症的
风险。
7. 紧急情况处理
如遇到糖尿病急性并发症或其他紧急情况，医生应根据协议进
行及时处理，并在必要时转诊患者到急诊科或其他适当的科室。
请注意，以上流程仅供参考，具体治疗流程应根据医生的判断和患者的具体情况来确定。
医生在治疗过程中应始终遵循相关法律法规和伦理规范，确保患者的安全和隐私。
关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知
管死亡率无明显增加 ，恩格列净组总全因死亡率下降 染做 出评估 。服用Ｓ Ｇ Ｌ Ｔ － ２ 抑制剂 的患者即使血糖不
３ ２ ％（ ５ ． ７％ Ｖ Ｓ ８ ． ３ ％，Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ０ ０ １ ） 。这 种 结果 在 此前 的 高也有可能出现酮症酸 中毒。怀疑酮症酸中毒的患者
糖尿病试验中从来没有 出现过。
行业动态
Ｄ Ｆ 全球糖尿病概览（ 第７ 版） 发布
根据国际糖尿病联盟（ Ｉ Ｄ Ｆ ） １ ２ 月１ 日 在 “ ２ ０ １ ５ 年世
关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知
ｈ ｔ ｔ ｐ： ／ ／ ｗｗ ｗ． ｎ ｈ ｆ ｐ ｃ ｇ ｏ ｖ ． ｃ ｎ ． ２ ０ Ｉ ５ － １ ２ — ０ １
该研究共纳入 了７ ０ ２ ０ 例合并临床心血管疾病（ 冠 酮症酸中毒 ，也可能会引起严重的尿路感染 ，且两种 心病 、卒中或外周血管疾病） 的２ 型糖尿病患者 ，并随 情况都需要住院治疗 。
机分 配 到两 种 不 同剂量 的恩格 列 净（ １ ０ 、２ ５ ｍ ｇ ／ ｄ ） 治 疗
从２ ０ １ ３ 年３ 月 ～２ ０ １ ５ 年５ 月 ，Ｆ Ｄ Ａ收到 １ 型或２ 型 糖尿病 患者接受Ｓ Ｇ Ｌ Ｔ － ２ 抑制剂治疗 发生酮症酸 中毒
。
公告 。
Ｆ Ｄ Ａ：降糖药Ｓ ＧＬ 丁 ． ２ 抑制剂警告再更新 ２ ０ １ ５ 年糖尿病学重大进展 ：
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南
基层医疗机构四类慢病诊疗及转诊指南为了加快建立XX市基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，形成“首诊在社区、转诊到医院、康复回社区”的有序就医格局，为居民提供方便、快捷、连续、综合的健康管理及家庭医生签约服务，制定了XX市基层医疗机构高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中四类慢性非传染性疾病（四类慢病）诊疗及转诊指南。
一、四类慢病诊疗及转诊指南适用机构范围本指南适用于社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、医务室、诊所等基层医疗机构。
同时，___和军队举办的社区卫生服务中心（站）、门诊部、医务室、诊所也可以参照本指南执行。
二、四类慢病基层医疗机构诊疗指南一）四类慢病诊疗原则1.以患者为中心，方便群众看病就医。
2.政策引导，促进四类慢病患者自愿到基层诊疗。
3.城乡统筹，推动城市和农村医疗服务能力均衡发展。
4.创新机制，兼顾各方权益，调动基层医务人员工作积极性。
二）四类慢病诊疗基本条件符合以下基本条件的四类慢病患者可以在基层医疗机构进行诊疗：诊断明确、治疗方案明确、病情稳定、伴随并发症治疗后病情稳定。
三）四类慢病诊疗流程1.居民持健康卡（或医保卡）到基层医疗机构就诊。
2.为居民建立或完善健康档案，提供健康自测服务项目。
3.引导居民自愿签订家庭医生服务协议，明确家庭医生服务团队，约定服务内容。
4.提供健康咨询、健康体检、健康评估、健康指导。
5.提供常规诊疗服务。
6.病情稳定患者可预约下次服务，对病情急性期或危重症患者，由基层医疗机构提供预约转诊服务（门诊或住院）。
三、四类慢病基层医疗机构转诊指南一）转诊基本原则1.分级诊疗原则根据病情实施逐级转诊，急性期、怀疑或者靶器官损害等基层医疗机构不能处理者。
经上级医院诊断明确、治疗后病情稳定、进入恢复期、符合下转指征的患者，则转回基层医疗机构接受慢病管理、康复、护理支持与管理。
2.就近转诊原则应按方便、及时、快捷的原则就近转诊，根据医疗机构区域布局。
糖尿病分级诊疗技术方案
附件7县域糖尿病分级诊疗技术方案我国是糖尿病患者数最多地国家,我国成人糖尿病地患病率为11.9%,患者总数约有1.25亿,约占全球糖尿病患者地27%。
近年来我国成人糖尿病患病率显著上升且发病日趋年轻化,经济发达地区患病率明显高于不发达地区,但农村人群患病率增长快速。
糖尿病主要危害是微血管与大血管并发症,心血管疾病已成为导致糖尿病患者死亡,致残地主要原因。
循证医学研究证明,严格控制血糖,血脂,血压与高凝状态等多种危险因素,可显著降低糖尿病患者发生并发症地风险,对早期糖尿病肾病,视网膜病变与糖尿病足地患者采取特殊地干预措施,可以显著降低其并发症地发生与进展风险,致残率与病死率。
本方案地制定对推动落实县域医疗机构功能定位,为患者提供一体化,高质量地医疗服务,降低国家与患者地疾病负担有着积极作用。
一,县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。
承担糖尿病一级预防（即在一般人群中开展健康教育,提高人群对糖尿病防治地知晓度与参与度,倡导合理膳食,控制体重,适量运动,限盐,戒烟,限酒,心理平衡地健康生活方式,控制2型糖尿病地危险因素,预防2型糖尿病地发生）及二级预防（即在高危,糖尿病前期人群中开展健康干预,指导其进行自我管理,以便早发现,早诊断与早治疗;对已诊断地糖尿病患者预防并发症地发生）地责任,负责糖尿病高危人群筛查,并负责患者定期随访工作;有条件地村卫生室开展中医药健康教育与中医药早期干预工作。
（二）乡镇卫生院。
负责所辖区域糖尿病筛查,开展糖尿病患者（含部分并发症）地诊断及基本治疗。
对糖尿病高危人群,糖尿病前期及治疗后病情稳定患者进行随访评估。
实施糖尿病患者年度体检,并发症筛查。
对糖尿病诊断困难,并发症严重,治疗困难者,以及基层医师判断患者合并需上级医院处理地情况或疾病,上转至县级医院。
接收由县级医院转诊地诊断与治疗方案明确且病情稳定地糖尿病患者,提供继续治疗与护理服务。
负责村级医疗机构健康教育培训。
负责中医诊断治疗,随访评估与村级医疗机构中医药健康教育培训。
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和 (或者) 舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊， 2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1 )测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 (站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预( 1 )对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
( 2 )对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥ 140 mmHg和(或者)舒张压≥90mmHg，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
国家分级诊疗制度
国家分级诊疗制度一、总体要求（一）指导思想。
全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神，认真落实党中央、国务院决策部署，立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。
（二）目标任务。
到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。
到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
——基层首诊。
坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
——双向转诊。
坚持科学就医、方便群众、提高效率，完善双向转诊程序，建立健全转诊指导目录，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
——急慢分治。
明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。
急危重症患者可以直接到二级以上医院就诊。
——上下联动。
引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。
2022年县域高血压分级诊疗技术方案
附件2县域高血压分级诊疗技术方案高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。
实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。
降低高血压患者的血压水平，进行心脑血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心血管事件。
本方案的制定，有助于各县域医疗机构更好地落实自身功能定位，更好地为高血压患者提供一体化、高质量的医疗服务，进而显著改善患者的生存质量、有效降低国家和患者的疾病负担。
一、县域不同医疗机构功能定位（一）村卫生室。
村卫生室负责开展高血压相关健康教育，筛查、识别高血压患者，对已确诊的高血压患者进行长期随访管理，包括生活方式指导、监测血压、提高患者依从性、根据患者情况进行转诊或在上级医师指导下调整降压药物等。
针对村医年龄普遍偏大、电脑信息输入及相关操作不熟练等特点，建议有条件时为村卫生室配备智能辅助设施或工具，以便能将信息及时上传及进行既往信息查询。
为患者提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，有条件的村卫生室开展中医药健康教育和中医药早期干预工作。
（二）乡镇卫生院。
参考基层高血压诊治与管理指南，规范化管理高血压患者，使用安全有效、价格合理的降压药，努力实现降压达标。
力所能及地开展高血压防治工作，包括定期随访及开展高血压健康宣教等。
负责所辖区域高血压的筛查，完成高血压患者（包括部分有并发症的高血压患者）的诊断及基本治疗。
通过问诊、查体及简单辅助检查（血常规、尿常规、血生化、电解质及心电图等），进行简易高血压危险分层，并给予药物治疗。
对于起病急、症状重、疑似继发性高血压，以及服用多种降压药物无法控制的难治性高血压患者，需上转至县级医院，并接收由县级医院转回的已诊断明确和确定治疗方案且病情稳定的高血压患者，提供后续治疗和跟踪随访管理。
负责中医诊断治疗、随访评估和村级医疗机构中医药健康教育培训。
（三）县级医院。
县级医院负责高血压急症、合并心脑血管疾病的高血压以及下级医院因血压未达标转诊过来的高血压患者，以提高血压控制率为目标进行相应的诊治。
高血压分级诊疗服务技术方案
高血压分级诊疗服务技术方案高血压是最常见的慢性病之一，也是心脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要合并症致残率、致死率高。
实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病。
降低高血压患者的血压水平，进行心血管危险因素综合管理，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低国家和患者的疾病负担。
高血压病属中医“眩晕病”范畴，中医药在高血压防治方面积累了丰富经验。
发挥中医“治未病”的作用，可对高血压高危人群进行调理；对高血压1级低危患者，高血压2级以上、服用降压药后血压达标但仍有头晕头痛等症状的患者，或服用降压药后血压仍不稳定的患者，或服用降压药后有干咳、下肢水肿等副作用表现的患者进行中医药治疗，可以改善症状、稳定血压、提高患者生活质量。
一、高血压分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准（一）目标充分发挥团队“三师共同服务”的作用，指导患者合理就医和规范治疗，充分发挥中医药特色优势，使患者血压达到控制目标，降低心脑血管疾病等并发症的发病率及死亡率。
（二）路径（如图1）图1 高血压患者分级诊疗路径图（三）转诊标准诊断明确，治疗方案确定，病情稳定的患者下转至基层医疗卫生机构。
二、高血压患者的诊断与评估高血压诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。
患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。
同时发挥中医证候辨识作用。
遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《眩晕病（原发性高血压）中医诊疗方案》，把握高血压基本病机进行中医辨证。
1.病史采集。
（1）病史：发病年龄，血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应。
（2）个人史：生活方式（饮食、酒、烟等），体力活动，已婚女性注意询问避孕药使用情况。
高血压糖尿病服务规范
医疗质量指标监测
服务流程优化
根据患者反馈和服务质量监测结果， 不断优化服务流程，提高服务效率。
对高血压和糖尿病的诊疗过程进行监 测，确保各项医疗质量指标达标。
服务质量持续改进
01
02
03
定期培训
对医护人员进行定期培训 ，提高其专业知识和技能 水平。
医疗技术引进
及时引进先进的医疗技术 和管理经验，提高高血压 和糖尿病的治疗效果和管 理水平。
高血压糖尿病服务规范
汇报人： 202X-01-06
• 高血压糖尿病服务概述 • 高血压糖尿病服务内容 • 高血压糖尿病服务流程 • 高血压糖尿病服务质量保障
• 高血压糖尿病服务资源配置 • 高血压糖尿病服务规范实施与监督
01
高血压糖尿病服务概述
服务目标与宗旨
目标
提高高血压和糖尿病患者的健康 水平，降低并发症的发生率，提 高患者的生活质量。
违规处理与改进措施
违规处理
对违反高血压糖尿病服务规范的行为进 行严肃处理，视情节轻重给予相应的处 罚，如警告、限期整改、撤销资质等。
VS
改进措施
针对监督检查和评估中发现的问题，制定 针对性的改进措施，加强培训、完善制度 、优化流程等，不断提高服务质量和水平 。
THANKS
感谢观看
04
高血压糖尿病服务质量保障
服务质量标准
诊断准确率
确保高血压和糖尿病的诊断准确 率达到95%以上。
治疗方案个性化
根据患者的具体情况制定个性化的 治疗方案，以满足患者的具体需求 。
随访管理
对高血压和糖尿病患者进行定期随 访，确保患者病情得到有效控制。
服务质量监测与评价
患者满意度调查
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附件1
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务
及服务流程图
一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案
根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。
加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
二、明确不同级别医疗机构的功能定位
基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。
二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。
其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的
救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。
三、建立团队签约服务模式
签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。
签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。
有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。
结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。
全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。
四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程
（一）基层医疗卫生机构服务流程。
签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
（二）二级及以上医院服务流程。
初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。
接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。
图1：二级及以上医院分级诊疗服务流程
图2：基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程
患者 病史采集填写
项目调查表 个体化健 康评估 专科医生
全科医生 慢性病 健康管理人员
体格检查、实验室检查、健康评估等，有条
件的开展并发症筛查或转诊至二级及以上医
院开展并发症筛查和诊断。
评估并发症，制定、评估
诊疗方案和诊疗质量等 执行日常治疗方案 健康教育、日常随访等
知情同意 个体化治疗 方案制定 日常管理 病情监测 专科医生 双向转诊
签约
患者 专科医生
确诊 病情稳定 全科医生
慢性病健康
管理人员
日常管理 病情监测
专科医生 双向
转诊 病情较重 住院诊疗
继续观察诊疗 病情不稳定
患者到所在地 基层医疗卫生 机构 出院
符合转诊条件 病情变化。