掌握说出乳腺癌的主要临床表现;解释酒窝征、橘皮征

乳腺癌（breast cancer ）是女性最常见的恶性肿瘤之一。

在我国占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，仅次于子宫颈癌，但近年来乳腺癌的发病率呈上升趋势，有超过子宫颈癌的倾向。

乳腺癌的病因尚不清楚，目前认为有下列危险因素。

1．雌酮和雌二醇 与乳腺癌的发生直接相关。

20岁以前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45~50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。

2．乳腺癌家族史 一级亲属（母亲、姐妹）中有乳腺癌病史者，发病危险性是普通人群的2～3倍。

123 掌握 说出乳腺癌的主要临床表现；解释“酒窝征”、“橘皮征”；说出术后护理重点；正确观察术后加压包扎时患肢远端血运状况；正确做好患侧上肢 护理；指导患者做好患侧上肢的功能锻炼。

熟悉 列出乳腺癌的病因；说出有效发现早期乳腺癌的方法；说出乳腺癌的主要治疗方法。

了解 乳腺癌的病理。

3．月经初潮早、绝经年龄晚、不孕、未哺乳及初次足月产的年龄较大的女性患乳腺癌的机会增加。

4．乳腺良性疾病乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生与乳腺癌发病有关。

5．营养过剩、肥胖、高脂肪饮食可增加乳腺癌的发病机会。

6．环境因素及生活方式北美、北欧地区乳腺癌发病率为亚洲地区的4倍。

一、病理分型1．非浸润性癌此型属早期，预后较好。

2．早期浸润性癌此期仍属早期，预后较好。

3．浸润性特殊癌此型一般分化较高，预后尚好。

4．浸润性非特殊癌是乳腺癌中最常见的类型，占80％。

此型一般分化低，预后最差。

5．其他罕见癌如炎性乳腺癌和乳头湿疹样乳腺癌。

二、转移途径1．局部浸润癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而浸润Cooper韧带、皮肤、胸肌、筋膜等组织。

2．淋巴转移主要转移途径如下：①癌细胞→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结及锁骨上淋巴结→经胸导管（左）或右淋巴管→远处转移。

该途径较为多见。

②癌细胞→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→发生远处转移。

3．血运转移：癌细胞→侵入血循环发生远处转移。

常见的远处转移依次为肺、骨、肝。

1．乳房肿块表现为患侧乳房无痛性、单发小肿块。

肿块多位于乳房外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，且不易推动。

2．乳房外形改变乳房肿瘤增大可致局部隆起。

若肿瘤累及Cooper 韧带（热字：Cooper 韧带： 乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，对乳房起支持和固定作用，称为乳房悬韧带suspensory ligament of breast ，或Cooper 韧带。

），可使其缩短而致乳房表面皮肤凹陷，形成“酒窝征”。

邻近乳头或乳晕的癌肿可侵及乳管使之短，将乳头牵向癌肿一侧，可使乳头扁平、回缩、内陷。

若皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，乳房皮肤呈“橘皮样”酒窝征改变。

3．晚期征象及转移表现乳腺癌发展至晚期，可侵入胸筋膜和胸肌，以致癌肿固定于胸壁而不易推动。

常见的淋巴转移部位是患侧腋窝。

肺转移者可出现胸痛、气急，骨转移者可出现局部骨疼痛，肝转移者可出现肝大或黄疸。

有时癌肿侵犯皮肤并破溃形成溃疡，常有恶臭，易出血。

癌肿侵及胸壁可致胸壁紧缩呈“铠甲”状，使呼吸受限。

4．特殊类型乳腺癌表现（1）炎性乳腺癌：多见于年轻女性。

表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬，似急性炎症，但无明显肿块。

癌肿迅速浸润整个乳房。

该型乳腺癌发展迅速、预后差，病人常在发病数月内死亡。

（2）乳头湿疹样乳腺癌（Paget病）：乳头有瘙痒、烧灼感，之后出现乳头和乳晕区皮肤发红、糜烂、潮湿，如同湿疹样，进而形成溃疡；有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬。

该型乳腺癌恶性程度低，发展慢。

一、影像学检查1．X线检查：乳房钼靶X线摄片可作为乳腺癌的普查方法，是早期发现乳腺癌的最有效方法。

2．B超检查：能清晰显示乳房各层次软组织结构及肿块的形态和质地，能显示直径在0.5cm以上的乳房肿块。

3．近红外线扫描：利用红外线透照乳房，根据不同密度组织显示的灰度影不同而显示乳房肿块。

4．热图像：系根据恶性肿瘤代谢旺盛、产热较周围组织高的原理，远红外图和液晶膜可显示异常热区而进行诊断。

二、细胞学和活组织病理学检查1．穿刺细胞学诊断。

2．活组织病理学检查。

3．乳头溢液涂片细胞学检查。

三、乳腺导管内镜检查以手术治疗为主，辅以化学药物、放射治疗、内分泌治疗以及生物治疗等综合治疗措施。

一、手术治疗1．乳腺癌根治术手术切除范围包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结。

2．乳腺癌扩大根治术乳癌根治术+胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。

该术式目前较少应用。

3．乳腺癌改良根治术保留胸肌，术后外观效果好，目前已成为常用的手术方式。

4．单纯乳房切除术切除整个乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。

适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

5．保留乳房的乳腺癌切除术完整切除肿块及腋窝淋巴结清扫。

术后必须辅以放疗、化疗。

二、化疗多疗程联合化疗CMF方案（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）等三、内分泌治疗●三苯氧胺为雌激素拮抗剂，可在靶器官上与雌二醇争夺ER，从而抑制肿瘤细胞生长。

常规测定雌激素受体(ER)、孕激素受体(PgR) ，含量高者为激素依赖性肿瘤，适用内分泌治疗。

●三苯氧胺可降低乳腺癌术后复发及转移。

●TAM的用量为每日20mg，一般为5年，至少服用3年。

●该药的主要不良反应有潮热、恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部不良反应、阴道干燥或分泌物多。

四、放疗属局部治疗手段。

在保留乳房的乳腺癌手术后，放射治疗是重要的组成部分，于肿块局部广泛切除后给予较高剂量放射治疗。

五、生物治疗近年临床上推广应用的曲妥珠单抗注射液，系通过转基因技术，对C-erB-2过度表达的乳腺癌病人有一定效果。

一、护理评估1．健康史：重点评估与乳腺癌发病相关的高危因素。

2．目前身体状况：疾病的严重程度和分期，目前可能采取的治疗方法及效果。

3．心理社会状况：注意评估病人对自身形象变化的认识和反应。

二、常见的护理诊断/问题1．（进食、卫生、如厕）自理缺陷与术后患侧上肢活动受限有关。

2．自我形象紊乱与手术切除患侧乳房引起的躯体形象改变有关。

3．潜在并发症出血、患侧上肢水肿、皮下积液、皮瓣坏死等。

三、护理措施1．术前护理（1）心理护理：乳腺癌病人不仅要经受恶性肿瘤的打击，还会由于自我形象的改变而产生恐惧、焦虑等不良心理反应，病人一般要经历震惊、退缩、认可、重建四个阶段才能在心理上接受形象的变化，应多与病人进行沟通，鼓励病人说出自己的感受。

向病人及家属解释手术方法及术后的综合治疗措施，耐心回答病人的问题，解除其思想顾虑。

对已婚病人，应同时对其配偶进行心理辅导，让丈夫认识其手术的必要性和重要性以及手术对病人的影响，取得丈夫的理解、关心和支持，并能接受妻子手术后身体形象的改变。

告知病人乳房重建的可能性，介绍义乳的佩戴方法。

安排手术成功的病人与之交流，增强病人的信心。

（2）营养给予病人高热量、高蛋白、高维生素饮食。

（3）停止妊娠或哺乳妊娠期及哺乳期发生乳癌的病人，应立即停止妊娠或哺乳，以减轻激素对肿瘤的刺激作用。

2．术后护理（1）体位：全麻清醒后改为半卧位，以利呼吸和引流。

（2）饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应时可给予正常饮食。

（3）伤口和引流的护理1）绷带或胸带加压包扎：使皮瓣能够紧贴创面，促进皮瓣愈合。

定时检查绷带或胸带的松紧度，注意观察患侧肢体远端的血运状况（皮肤颜色、温度、脉搏等），若出现皮肤青紫且脉搏不能扪及，提示包扎过紧、腋部血管受压，及时调整绷带或胸带的松紧度。

术后3天左右拆除绷带或胸带，注意皮瓣或植皮区皮肤血供情况。

2）引流管的护理：术后常规放置引流管，引流皮瓣下的积液、积血，使皮肤紧贴创面，避免皮瓣坏死、感染，促进创腔闭合。

注意观察引流液的颜色、性质、量，保持持续负压，并妥善固定。

术后1～2天，引流管每日引流血性液体约50～100ml，以后逐渐减少。

术后4～5天，创腔无积液，皮瓣紧贴创面即可拔管。

拔管后若出现皮下积液，应抽液后加压包扎。

（4）患侧上肢护理：一要预防性抬高患侧上肢，防止发生患肢水肿。

二要按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动，以促进淋巴回流。

三要注意保护患侧上肢，不在患肢进行测血压、静脉穿刺等护理操作。

四要在术后3天患侧上肢制动，避免上臂外展，下床活动时应用吊带托扶。

（5）功能锻炼：为避免患侧上肢功能障碍，应鼓励和协助病人早期开始患侧上肢的功能锻炼。

术后24小时内，活动手指及腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼；术后3～5日，开始肘部活动；术后7日，上举；10天外展。

腋下引流管拔除之后，术后10～12天左右可教病人逐渐作上臂的全范围关节活动，直至患侧手指能高举过头，能自行梳理头发。

常见的全范围关节活动包括（图12-1）：1）手臂摇摆运动：双脚分开站立与肩同宽，手臂自然下垂，双手交叉左右摆动，高度逐渐增加，可至肩部水平。

2）爬墙运动：双脚分开直立于墙前，肘弯曲，手掌与臂同高贴在墙上，手指弯曲沿墙壁渐渐向上爬行，直至手臂完全伸直为止，然后手臂再向下移动至原位。

3）划圈运动：取一根绳子，一端系于门柄上，另一端握于患侧手中，面门而立，以划圆圈的方式转动绳子做圆周运动，由小到大，由慢至快。

4）滑轮运动：在高于头部的横杆上搭一根绳子，双手各持一端，先用健侧手将绳子往下拉，使手术侧手臂抬高，直至到达稍感不适的位置，然后抬高健侧手臂，使患侧手臂自然下降，如此反复。

图12-1 常用全范围关节活动3．健康教育（1）保护患侧上肢不在患侧上肢测血压、静脉穿刺，避免皮肤晒伤和其他损伤。

避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续行功能锻炼。

（2）避孕术后5年内应避免妊娠，以免促使乳腺癌复发。

（3）坚持放疗、化疗和服用三苯氧胺，定期去医院复查。

（4）坚持乳房自我检查：定期的乳房自我检查有助于早期发现乳房的病变，因此20岁以上的女性，特别是高危人群（乳腺癌病人的姐妹和女儿）应每月自查乳房一次，宜在月经周期的第7～10天，或月经结束后2～3天，绝经后妇女宜在每月固定时间进行检查。

1）站在镜前观察乳房：两臂放松垂于身体两侧，然后弯腰向前，观察双侧乳房的大小和外形是否对称；外形有无改变（皮肤及乳头）；乳头有无分泌物。

改变体位：双臂高举过头部，双手置于头后；双手撑腰，从不同角度观察上述内容。

2）平卧或侧卧触摸乳房：肩下垫软薄枕，被查侧的手臂枕于头下，使乳房完全平铺于胸壁。

对侧手指并拢平放于乳房，以食指、中指、无名指的指腹在乳房上进行环形触摸，从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下，内上象限。

3）检查乳头及腋下：挤压乳头，注意有无分泌物流出。

触摸腋下感觉有无硬结或肿块。

临床表现处理原则护理乳房无痛、单发的肿块是常见的早期症状，肿块多位于外上象限，质硬、表面不甚光滑，与周围组织分界不清，且不易推动；可导致乳房外形改变如“酒窝征”或“橘皮样”改变。