入院病历-肿瘤科-肺癌范文
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入院病历
姓名赵树森工作单位职别瑞安综合加工厂工人
性别男住址浙江省瑞安县打绳巷23号
年龄 58岁入院日期 1992-1-22
婚否已病史采取日期 1992-1-22
籍贯河北保定病史记录日期 1992-1-22
民族汉病史陈述者本人
主诉刺激性咳嗽3个月余,痰中带血伴发热1月余。
现病史患者于3个月前无诱因而发生功发性呛咳,有少量痰液,伴有右侧胸闷不适感,无发热。当时在本厂医务室就医,经服“镇咳药”未有明显效果。1个月发现痰中间断带少量鲜红色血丝。本月上旬开始咳嗽加重,痰量增加,伴有胸闷、气急、发热,体温38℃左右,在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不张”,用青、链霉素肌肉注射等治疗。一周后体温降至正常,但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血。病程中,无夜间盗汗、声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症状,发病后体重略有下降,食欲、睡眠及大小便如常。为进一步诊治住院。
过去史平素身体健壮,幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”,3年前曾患“细菌性痢疾”,有发热及脓血便,服黄连素1周痊愈。否认其他传染病及皮肤病史。近年无预防接种史。
系统回顾
五官器:无红眼和视物模糊史。耳无流脓、耳鸣。无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血
史。
呼吸系:平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及咯血史。
循环系:无心慌、气短、发绀、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难、心前区疼痛和血压增高
史。
消化系:无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕血和黑便史。
血液系:皮肤及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀斑、出血病史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、颜面浮肿和腰痛史。
神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识丧失、精神错乱史。
运动系:无运动障碍、脱位、骨折史。
外伤及手术史:无。
中毒及药物等过敏史:无。
个人史生于河北省保定地区,1957年去浙江省温州地区工作至今,吸烟30余年,每日1包,偶尔饮少量白酒。1958年结婚,妻及两子身体均健康。
家庭史父因“肺结核”于1961年病故。母77岁,有慢性咳嗽史数十年。有兄、妹各1个均健康。
体格检查
一般状况体温36℃,脉搏96/min,呼吸20/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),身高174cm体重62kg,发育正常。营养中等,神志清楚,应答切题,检查合作。
皮肤色泽正常,弹性良好,无水肿、多汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下结节。
淋巴结锁骨上淋巴结及全身其他部位浅表淋巴结均未触及。
头部
头颅:无畸形,无外伤及疤痕。发黑,有光泽,分布均匀,无秃发。
眼部:眼睑无浮肿及下垂,无倒睫。眼球运动自如,无突出或震颤。结膜无充血、出血、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明,无溃疡及斑翳。晶状体不混浊。两侧
瞳孔等大同圆,对光反射正常,瞳孔、视力粗测正常。
耳部:外耳道无分泌物,无牵拉痛。乳突无压痛,听力粗测正常。
鼻部:无畸形。鼻翼无扇动,鼻前庭无分泌物,鼻中隔无偏曲,通气良好,各鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇无发绀,口腔粘膜无溃疡、出血点及色素沉着。6|78龋病,无缺
齿、残根、假牙。齿龈颜色正常,无出血、肿胀及溢脓。舌苔白腻,舌无震颤,伸
舌居中,扁桃体不肿大,无分泌物。咽部无充血,咽后壁无滤泡增生,咽反射存
在,声音无嘶哑,悬雍垂居中。
颈部双侧对称,运动自如,颈无抵抗,未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿大,未
触及结节及震颤,无血管杂音,气管居中。
胸部见胸部外科情况。
腹部视诊:腹部对称,平坦,呈腹式呼吸,无静脉曲张,未见肠型及蠕动波。
触诊:腹壁柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块,异常搏动及波动,肝、脾未触及,莫菲征阴性,双肾均未触及。
叩诊:肝浊音上界在左锁骨中线第5肋间,上下全长10cm。肝、脾区均无叩击痛,无过
度反响及移动性浊音。
听诊:肠蠕动音活跃,未闻及气过水声,胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
外阴及肛门外生殖器:发育正常,无包茎,尿道口无分泌物,睾丸在阴囊内,无肿大,质柔韧,无压痛,附睾正常,精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。阴囊无脱屑,无皲裂及肿胀。肛门周围皮肤正常,无痔核,瘘口,无肛裂。指诊未发现异常。
脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肾区无压痛及叩击痛。四肢无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、疤痕、静脉曲张;肌肉张力与肌力正常,未见萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无微血管搏动;股动脉及肱动脉无枪击音;桡动脉搏动正常,血管硬度无异常。
神经系四肢运动及感觉良好,膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常;两侧对称;巴彬奇征克尼格征阴性。
胸科情况
胸部胸廓无畸形,两则对称,肋间平坦,运动正常,肋弓角约90°。胸壁无肿块及扩张血管;双乳对称,未见异常。
肺脏视诊:呼吸节律及深浅无明显异常,呼吸运动两侧对称。
触诊:右上肺语颤略增强,无摩擦感。
叩诊:右上肺呈轻度浊音,肺下界在肩胛下角线第10肋间,呼吸移动度3.5cm。
听诊:右上肺呼吸音减低,语音传导略增强,无摩擦音及干、湿罗音。
心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无隆起。
触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强,无抬举性冲动、震颤及摩
擦感。
叩诊:左右心界正常,如右表。锁骨中线距前正中线10cm。
听诊:心率96/min,律齐,各瓣音区心音正常,未闻及杂音,P2>A2,无心包摩擦音。
右(cm)
肋间左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
2.5 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.5
检验及其他检查
血像:白细胞计数7.8×109/L,中性70%,淋巴28%,单核1%,嗜酸1%,血红蛋白140g/L,红细胞计数4.2×1212/L。
尿常规及粪常规:阴性。
X线胸部正侧位摄片发现“右上肺密度普遍增高,有条索状及点状密度高低不匀阴影,其下缘呈S状”。体层片示“右上叶支气管根部阻塞”。
胸部CT扫描右上叶有大片实质性阴影,纵隔无肿大淋巴结。
小结
患者男性,58岁,刺激性呛咳3月余,逐渐加重,近1个月来伴发热及痰中带鲜红的血丝,经用抗生素治疗后体温降至正常,但咳嗽、咯痰、痰中带血无减轻。患者有吸烟史30余年。体检发现右上肺语颤略增强,右上胸叩诊呈轻度浊音,呼吸音减低,语颤传导略增强。X线胸部正侧位和体层片及CT扫描均示“右上肺叶不张”。
最后诊断(1992-2-5) 初步诊断
1.支气管肺癌,原发性,鳞状细胞型,右上叶,T3N0M0Ⅱ期 1.支气管肺癌,原发性,右上叶T3N0M0Ⅱ期
2.肺不张,右上叶 2,肺不张,右上叶
3.龋病6|78 3.龋病6|78
病程记录
1992-1-22
患者男性,河北保定人,已婚。自去年10月出现阵发性咳嗽,伴右侧胸闷不适。1月前发现间断痰中带少量鲜红色血丝。本月上旬咳嗽、咯痰加重,伴有胸闷、气急、发热。在