仪器设备购置申请表
医疗设备采购申请表
医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。
（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。
（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。
例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。
教学设备(仪器、应用软件)采购申请报告
采购类别
（打钩选择）
教学设备的采购□办公设备的采购□
实验实训耗材、维修耗材的采购□办公用品的采购□
申请部门
申请人
申请时间
品名
品牌型号、规格及主要参数
单位
数量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
计划单价
计划金额
累计金额
审
批
意
见
①部门意见
（部门领导根据实际需要，填写意见）
②采购论证小组意见
（教务处、基建设备处根据论证小组结论签意见）
注：1、本表适用物资购置全过程，并为档案材料之一，请注意妥善保管；
2、单价及金额必须保留两位小数；
3、项目采购金额500.00元以下只需部门负责人签字批准。
部门领导签字：
年月日
教务处签字：
年月日
基建设备处签字：
年月日
③计财处意见
④主管院领导意见
计财处签字：
年月日
主管院领导签字：
年月日
基建设备处拟订采购方式：□政府采购□招标采购□学院采购其它：
其他
基建设备处负责采购，属于政府采购的由基建设备处积极联系落实采购事宜。
计财处负责有关采购经费的支付等事宜
编号：YZY-QP040-02 序号：
医疗设备购置申请计划表
医疗设备购置申请计划表
济南市第四人民医院填报日期：年月日
申报科室：
科主任/护士长：医疗设备名称源自数量推荐机型经销厂牌
估价
（万元）
（万美元）
本单位现有同类仪器设备台；功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
技术参数：
配置要求：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报进行政府招标采购。）
申购的仪器设备的经济效益预测：
1、使用年限：年
2、每周使用：小时或样品数（人次数）：
3、年经济收入：元
4、年维修、消耗费用估计：元
意
见
设备科意见：
年月日
医学装备委员会意见：
年月日
院领导意见：
年月日
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求
中山大学贵重设备物资购置申请表
项目名称
审批部门
使用单位
申请人
申请人Email
联系电话
设备物资名称
中文
单
价
人民币
元
英文
外币
拟
选
型号
资
金
来源
厂家
落实情况
数量
总金额
出厂国别
填报日期
技
术
指
标
、
配置清单
、
质保
及售后
（内容包括硬件（含主机和外设附件）、软件功能、配置清单、免费质保期及售后服务，按上述内容分类叙述，要求简明扼要，若内容多请另附页。）
校
领
导
意
见
校主管领导（签名）：年月日
配
套
条
件
落
实
情
况
（包括设备安装场地、使用环境、安全风险评价及安全防护措施、配套设施和设备、设备管理技术人员、使用许可证或操作人员资格证等落实情况）
申
请
单
位
意
见
学院主管领导（签名）：单位盖章：年月日
专
家
组
成
员
姓名
职称或职务
工作单位
备注
专家组意见
组长签名:年月日
设
备
主
管
部
门
意
见
处主管领导（签名）：年月日
购置理由及效益分析
（内容包括购置的目的和意义，购置数量、选型和配置的合理性分析，校内同类产品的数量、分布及使用情况，拟购设备物资的使用需求分析及年使用机时，设备物资的使用管理和开放共享等）
同
类
产
品
调
查
(完整word)一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期:附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室: 填表日期：附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修(保养）议价记录表使用科室:定西市人民医院固定资产验收单记录: 时间：附表九医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期:四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等.招标办签字大型设备附省专家评估报告1。
此表在科室接受新设备时填写。
2。
科室如发现不符合招标配置，可拒绝签字。
可疑医疗器械不良事件报告表报告日期：年月日国家食品药品监督管理局制报告来源：生产企业经营企业使用单位单位名称：A．患者资料1．姓名：2．年龄:3。
性别男女4．预期治疗疾病或作用：B．不良事件情况5．事件主要表现：6．事件发生日期：年月日7．发现或者知悉时间：年月日8。
医疗器械实际使用场所:医疗机构家庭其它（请注明）：9。
事件后果死亡 (时间）;危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤;需要内、外科治疗避免上述永久损伤；其它（在事件陈述中说明）.10.事件陈述：(至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）联系地址: 邮编:联系电话： 编附表十一 医疗器械使用质量反馈表反馈时间 反馈科室 设备编号祖册证号报告人: 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号：14．生产企业名称:生产企业地址: 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）：17。
有效期至: 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20。
植入日期(若植入）: 年 月 日21。
仪器设备购置计划申请表
3、教学、科研和管理工作的信息应用系统须提供《南京邮电大学信息化建设项目技术评估表》（信息化建设与管理办公室网站下载）；
4、如接受进口产品，须采购招标管理办公室审核后执行。
南京邮电大学物资购置申请表
申请单位（单位公章）：申购人：联系电话：申请时间：
申购号
购置物资名称品牌、Βιβλιοθήκη 号技术参数需求计划
物资购置必要性（服务器）
要求供
货时间
安装
地点
备注(网上商城编号)
设备用途
(教学/科研)
是否接受
进口产品
数量
单价
总价
学校主管部门领导签字：经费负责人签字：经费来源：
备注：1、固定资产申请须待江苏省属高校国有资产管理系统批准采购后执行；
湖南师范大学大型仪器设备购置申请及可行性论证报告【模板】
编号：
**大学
大型仪器设备购置申请及可行性论证报告
申请人：
申请单位：
设备名称：
申报日期：年月日
**大学制
填表说明
1、单价10万元以上大型仪器设备的申购均需填
写此表。
此表须在学院申购该仪器设备前填写
完成。
2、单价10—40万元的大型仪器设备的论证，由
申购学院组织有关专家，在资产与实验室管理
处参与下进行；单价40万以上的大型仪器设
备的论证由大型仪器设备管理委员会组织相关
专家进行。
3、此表一式二份，学院一份，交资产与实验室管
理处一份。
大型仪器设备购置申请登记
申购仪器设备情况调查
大型仪器设备购置申请及可行性论证
**大学
大型仪器设备开放共享承诺书
我们郑重承诺：自觉遵守《**大学大型仪器设备管理办法》（校行发固资字[2014]2号）和《**大学大型仪器设备开放共享管理实施细则》（校行发固资字[2014]3号）文件精神，将设备（编号：）纳入学校大型仪器设备共享体系。
接受学校大型仪器管理委员会的指导和统筹协调,将此设备信息完整、准确公布在“**大学大型仪器管理平台”上,并按大型仪器设备开放共享管理办法和实施细则文件执行。
我单位将严格执行有关制度，精心组织，创造条件，确保“资源共享，开放使用”工作顺利进行。
如在工作中没有按照此承诺执行，愿意接受学校的相关处罚。
承诺人：操作员：＿＿＿＿＿
实验室负责人：＿＿＿＿＿
单位负责人：＿＿＿＿＿
承诺单位：（盖章）。
50万元以上大型设备购置论证申请表
设备科意见：
签章： 年 月 日
设备主管领导意见：
签章： 年 月 日
医务科意见：
签章： 年 月院办公会审核结论：
院长签章： 年 月 日
集团公司审核结论：
签章： 年 月 日
设备的名称
彩色多普勒超声诊断仪
设备的概述、购置理由、主要用途、购置的必要性和可行性分析
项目论证
社会效益分析：现有的超声仪已使用1 2 年，严重老化，现已出故障，维修成本高，随时都可能瘫痪，而且不能适应临床疾病诊断的需求，导致病人流失；我们其它县级医院均有图像清晰、性能全面的精密彩色多普勒超声仪，超声仪是最普遍的设备，不能因落后检查设备导致不良的社会影响。
会 昌 县 中 医 院
50万元以上大型设备购置论证申请表
申请科室：超声科
科室负责人：欧德福
设备名称：彩色多普勒超声诊断仪
填表日期：2015 年3月1 2日
会昌县中医院设备科制表
表一：
申请科室
超声科
科室负责人
欧德福
预算经费
160万
资金来源
自筹
设备使用性质
□新技术新项目 □功能升级 □临床应用 □报废更新
技术先进性、设备可靠性、可维护性比较评价：
彩色多普勒超声诊断仪具有用户现场升级能力，可满足将来临床应用扩展需求，设备投放市场应用性能稳定，后续维护方便，维护价格低廉。
设备的配套性、节能性、安全防护性评价：
彩色多普勒超声诊断仪可独立完整使用，能与现有的超声工作站配套使用，设备用电具备节能，折旧率低，设备使用安全可靠，无人身危害。
安装条件可行性分析：
现有可用超声检查室一间，干净整洁，无振动，阴凉干燥，已有柜式空调一台，有合格的配置电源。
xxx医院医疗器械设备购置申请表
技术参数（可在背面填写）：
配置要求(可在背面填写)：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行政府招标采购。）
院械委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
XXX医院医疗器械设备购置申请表
填表日期： 年 月 日
申报科室：
科主任/护士长：
设备器械名称
数量
Hale Waihona Puke 估 价（万元）（万美元）
设备基本情况： □ 更新原设备 □ 新购设备 可使用年限年
本科室现有同类仪器设备台；
现有同类仪器功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
仪器设备购置申请表
申请部门申请人
仪器名称
□是□否仪器型号是否在购置计
划中
仪器用途□科研试验□检测服务□中试生产□其他采购预算价格仪器产地□国产仪器□进口仪器采购数量仪器管理人
仪器放置地点采购时限□非常紧急□正常时限仪器费用来源□政府资金□集团资金□自筹资金□其他
仪器归口项目名称
仪器主要功能、用途
仪器采购理由
（科研设备需说明研究方向）
（检测设备需说明产出效益）
仪器调研情况
（仪器设备价格高于10万元需
附可研报告）
部门经理意见：签字：
事业部经理意见：签字：
研发管理部意见：签字：
主/分管院领导意见：签字：
※注：仪器采购价格高于1万元请附相关设备对比附件。
申请日期：。