机动车驾驶申请表

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□转入 申 □达到规定年龄 请 业 □自愿降低准驾 务 种 换证 □身体信息变化 类 补证 □证件损毁 □补证 注销 □注销 申请 方式 委托代理 □本人申请 □委托 代理人/监护人姓名 住址
原因
□监护人申请 代理申请 身份证明 号码
本人签字： 年 月 日
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形； 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系 申 告 的 义 务 和 内 容 统疾病等妨碍安全驾驶疾病。 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证； 四、被吊销机动车驾驶证未满两年； 五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证； 六、驾驶许可证可依法被撤销未满三年； 七、机动车驾驶证被暂扣； 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 申 请 人 签 字
机动车驾驶证申请表
受理岗签字盖章 姓名 申 请 人 信 息 身份 证明 名称 住所 地址 联系 地址 联系 电话 □初次申领 申领 □增加准驾车型 号码 号码 性别 出生日期
档案编号 国籍
Biblioteka Baidu
照片
邮政编码 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □外国驾驶证 签注的准驾驶证代号 1 □持军警驾驶证 所持驾驶证的证号 初次申领日期 有效期截止日期 2 □持境外驾驶证 □有效期满 有效期截止日 转入原因 现准驾车型 代 号 变化事项 有效期限 □户籍迁入 □来本地居住原驾驶证档案编号 申请的 准驾 车型代 号 变化后内容 注：原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的 须每年提交身体条件证明，逾期一年未提交的 予以注销；换领C1、C2证且年龄在60周岁以下 的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证明