无机房电梯定期检验自检报告

电梯年度检查报告

(曳引式无机房电梯适用)

使用单位:

设备代码:

设备名称:

设备类型:

设备型式:

检验单位：

检验日期：

注意事项

1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电

梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。

2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯

保养单位及使用单位章无效。

4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。规

定如下：

(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后的

数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；

(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”或

“—”，不合格的划“×”；

公司地址:

联系电话:

电梯年度自检报告

注:标有★的项目为根据有关规定,对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

附录1

层门啮合深度检查记录表单位：mm