三甲医院手术分级管理实施细则

手术分级管理实施细则

1 总则

1.1为加强我院手术医师资质管理，促进学科发展和医疗技术水平进步，确保手术安全和手术质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构手术分级管理办法（试行）》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

1.2本制度所称手术是指医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或治疗措施。

1.3手术医生在院内外开展手术必须遵守本制度。

1.4手术分级管理遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

1.5医疗技术管理委员会负责制定、修订、解释医院手术分级管理实施细则，对手术医生的资质和技术进行审批管理。

1.6 手术科室成立技术管理小组。小组根据本专业特点，结合临床实际，制定本专业手术分级目录、各级手术准入制度、各级手术医生手术范围、考评及复评标准，组织本科室手术医生授权考评及复评。

2 手术分级

2.1本规定所指的手术分级仅针对I类手术项目范围。对于II 类及限制类手术的管理按国家行政管理部门有关规定执行。依其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。

择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别相应提升一级。麻醉、介入、腔镜治疗等高风险技术操作根据其技术的复杂性分别列入各级各类手术中，并参照执行管理。

2.2 各科手术分级目录可按学科的发展等实际情况向医疗技术管理委员会报告后适时调整。

3 手术医师分级

3.1 所有手术医生均须依法取得执业医师资格，执业地点在本院。并依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的时间和临床工作能力等，制定不同的手术医师级别。

3.1.1 住院医师

（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作三年以内；

（2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作三年以上。

3.1.2主治医师

（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作三年以内；

（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作三年以上。

3.1.3副主任医师

（1）低年资副主任医师：聘任副主任医师岗位工作三年以内；

（2）高年资副主任医师：聘任副主任医师岗位工作三年以上。

3.1.4主任医师:受聘主任医师岗位工作者。

4 手术医师能力评价及分级授权

4.1 手术医师手术资质实行申报、考核、审核制。

4.2 手术权限必须遵循《中华人民共和国执业医师法》，根据科室发展方向、人员配置、医师的技术资质及实际能力水平，确定其所能承担和实施的手术范围与类别。

4.3 各级医师手术权限不随职称晋升而变动，所有手术医师第一次手术权限均须填报《手术医师手术权限申请表》（见附表1），再通过考核及审批才能获权，具体要求如下：

4.3.1 申请一级手术权限的医师须符合：

（1）在我院注册的，高年资住院医师或以上医师可申请一级手术权限，低年资住院医师在上级医师临场指导下可进行一级手术；

（2）在上级医师临场指导下开展该类手术时间在一年以上并累计病例数50例以上；

（3）近一年相关业务无不良记录；

（4）熟练掌握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；

（5）根据科室自行制定的考核准入标准，经过技术管理小组考核，报医务科备案。若考核不及格则在一年内不能重新申请。按照以上1、2、3项的要求重新培训。

4.3.2 申请二级手术权限的医师须符合：

（1）在我院注册的，低年资主治医师或以上医师可申请二级手

术权限，高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术；

（2）在上级医师临场指导下开展该类手术时间在一年以上并累计病例数50例以上；

（3）近一年相关业务无不良记录；

（4）熟悉掌握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；

（5）根据科室自行制定的考核准入标准，经过科室技术管理小组考核，报医务科备案。若考核不及格则在一年内不能重新申请。按照以上1、2、3项的要求重新培训。

4.3.3 申请三级手术权限的医师须符合：

（1）在我院注册的，高年资主治医师或以上医师可申请三级手术权限。低年资主治医师在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；

（2）在上级医师临场指导下开展该类手术时间在三年以上并累计病例数50例以上；

（3）近三年相关业务无不良记录；

（4）熟悉掌握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；

（5）根据科室自行制定的考核准入标准，经过科室技术管理小组考核，报医务科审核。若考核不及格则按照以上1、2、3项的要求重新培训。

4.3.4 申请四级手术权限的医师须符合：

（1）在我院注册的，高年资副主任医师或以上医师可申请四级手术权限。低年资副主任医师在上级医师临场指导下，逐步开展四级

手术；

（2）在上级医师临场指导下开展该类手术时间在三年以上并累计病例数30例以上；

（3）近三年相关业务无不良记录；

（4）熟悉掌握手术适应症、禁忌症、并发症的处理和操作规程；

（5）根据科室自行制定的考核准入标准，经过科室技术管理小组考核，报医院医疗技术管理委员会审批后予以授权，并在医务科备案。若考核不及格，按照以上1、2、3项的要求重新培训。

4.3.5 在读研究生、进修医师、未获得执业资格的本院医师禁止单独上台手术。

4.3.6 对涉及卫生行政部门规定的资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

4.4 首次手术权限实行医院、科室两级审批，手术权限申请未获通过的，一年内不得再次申请。

4.5 手术医师实施定期能力评价与再授权管理，每两年进行动态调整。科室技术管理小组对申请医生进行考核，并报医务科、医疗技术管理委员会审核。

5 手术审批权限

5.1 手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限，是控制手术质量的关键。

科主任负责实施手术分级制，具有手术审批权限。在科主任外出期间，经医务科同意，可委托他人代审批，并且科主任须提前将代审