市工伤职工医疗待遇审核表

转诊 转院
扣除金额
项目
门诊费
输血费
床位费
特殊材料费
治疗费
特殊检查费
药费 经 办 检查费 机 构 化验费 填 写 手术费
收费金额合计（大写）
辅助器具费 其它费用 住院伙食费 交通食宿费
扣除金额合计（大写）
核准支付金额（大写） 经办机构意见：
年月日
辅助器具 配置
治疗 天数
金额
扣除金额
￥： ￥： ￥：
经办人：
表3
市工伤职工医疗待遇审核表
单位名称（公章）
姓名
工伤发生时间
申 工伤认定时间
报 单 首治医院
位 填
外埠医院
写 申报金额
申报单位意见：
性别
年 龄
身份证号
申请工伤认定时间
工伤认定书文号
入院时间
出院时间
票据张数
经பைடு நூலகம்人
联系电话
(单位：元）
一寸近期 免冠照片
首次住院 治疗
项目
门诊 治疗
金额
负责人：
康复 治疗
旧伤 复发
复核人：
（印 章） 年月日
注：工伤医疗待遇需提供：身份证、出院证、医疗费票据、日清单、经同意的各种申请表、交 通食宿凭证原件；住院病历完整复印件（非定点医院治疗）。