有限空间检查表
有限空间作业安全检查表
检查结论：安全□
需要整改□ 立即停工□
检查人签字/日期
备注：1、是否执行中根据检查情况打√；2、如有附件可粘贴与检查单背面
有限空间作业安全检查标准
查内容 并指定专人对作业过程进行监护
是否执，负责人或监护人员应配备无线电对讲机、
业票内容填写齐全、完整 应重新办理作业票 作业内容和要求，熟悉所从事作业的危害因素和相应的安全措施、
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
作业票
有限空间作业安全检
检查内容
有限空间作业必须按照规范要求办理工作票，并指定专人对作业过程进行监 作业期间有监护人员全程监护（入口至少1人），人员进出有登记记录，负责 生命绳等措施 有限空间作业票应悬挂或张贴在作业现场，作业票内容填写齐全、完整
立即整改项目： 受检查单位签字/日期 面
安全措施 其他事项
作业现场应设置警示标识，内容包括提醒有危险存在及须经授权才能进入的
有效切断与有限空间相连的可燃、有毒有害介质（含氧气）系统，并挂牌辨 入口畅通无障碍物 进入带有转动部件的有限空间，电源线路与开关之间有明显的断开点并设警 禁止合闸”
有限空间作业前需要自然通风，必要时应强制通风
作业前，负责人或监护人进行不少于两次的安全检测，间隔时间不少于20分 25%，含氧量19.5-21.5%为合格
情况，有判断和处置异常情况的能力，懂急救知识
有限空间内外联络畅通无阻 险存在及须经授权才能进入的词语 质（含氧气）系统，并挂牌辨识，必要时上锁或使用盲板封堵，出 关之间有明显的断开点并设警示牌，同时在开关上挂“有人检修、
通风 全检测，间隔时间不少于20分钟，可燃气体浓度低于爆炸下限的
有限空间作业检查表及有限空间作业检查记录
附件 6及审批教育及现场检测1) 实施有限空间作业前，应对作业环境危害状况进行评估，制定消除、控制危害的措施，确保整个作业期间处于安全受控状态。
2)凡进入有限空间进行施工、检修、清理作业的，应实施作业审批，未履行审批手续的，任何人不患上进入有限空间作业。
各项安全措施、应急措施应明确。
3)有限空间作业现场应明确作业负责人、监护人员和作业人员，不患上在没有监护人的情况下作业。
4)安监总局令[69] 《有限空间安全作业五条规定》的贯彻落实。
1)进入有限空间作业前，对所有工作人员，应根据具体工作性质，事先学习必须注意的事项(如使用电气工具应注意事项，气体中毒、窒息急救法等)。
2)现场各项安全措施(包括防火、防窒息及逃生等措施)落实到位，工作负责人对所有工作人员进行安全措施交底。
1) 进入存在有害气体或者存在有可能发生有害气体的残留物质的有限空间(如煤仓、粉仓、脱硫吸收塔、脱硝反应器及其它容器、槽箱等)内作业，应严格执行“先检测、后作业”的原则，根据作业现场和周边环境情况，检测有限空间可能存在的危害因素。
检测指标包括氧浓度值、易燃易爆物质(可燃性气体、爆炸性粉尘)浓度值、有毒气体浓度值等。
未经检测，严禁作业人员进入有限空间。
2)在作业环境条件可能发生变化时，应对作业场所中危害因素进行持续或者定时检测。
作业工作面发生变化时，视为进入新的有限空间，应重新检测后再进入。
3)实施检测时，检测人员应处于安全环境，检测时要做好检测记录，包括检测时间、地点、气体种类和检测浓度等。
4)在有限空间内进行衬胶、涂漆、刷环氧玻璃钢工作，在容器、槽箱内部进行检查、清洗和检修工作，或者在密闭容器内使用氩、二氧化碳或者氦气进行焊接作业，应强力通风，加强通风换气，并严禁向内部输送氧气。
1)进入有较高温度的有限空间内(如燃烧室、烟道、电除尘器、脱硝反应器、沟道、井下、地下维护室)作业，应降温到 40℃以下才进入工作。
2) 不患上进入 50℃以上的有限空间内工作，特殊情况下必须短期进入 50℃以上的有限空间内作业时，应经过主管生产的领导批准，并设专人监护。
有限空间检查表
检查时间： 年 月 日 检查情况
测、通风等要求，照明电压是否符合要求，作业前是否进行
了安全技术交底
3
责任单位是否建立了相应的有限空间台账
4
责任单位是否定期组织员工开展了有限空间制度、安全操作 规程和应急培训工作
有限空间 管理落实
5
责任单位风险辨识和危险源内是否涵盖了有限空间作业相关 内容
6
检查人：
责任单位是否有对有限空间场所进行检查，单位领导是否带 队进行
有限空间专项检查表
检查单位： 序号 检查项目
检查内容
检查组长：
1
有限空间是否有相关安全告知牌和安全警示标志，标示是否 完好，无缺失，无褪色现象
有限空间 现场是否有有限空间作业，作业是否按程序审批，作业是否 现场检查 明确了现场负责人、监护人、作业人及其安全职责，监护人
2
Байду номын сангаас
是否在岗，监护人人数是否符合要求，作业现场是否备有应 急物资，如空呼、安全绳等，是否按公司制度落实了取样检
有限空间专项检查表
检查结果与检查内容不符 白耀 一般
整改 按实际要求检查
机修工段 1 上料工段 1
无有限空间培训记录 无有限空间考试记录
杜培 军 乔外
性
一般 一般
整改 按要求培训有限空间 整改 增加考试记录
整改回复单按限定时间回复至安环部，未按时回复的每条考核车间、部门负责人200元，每次500元封顶，连续两个节点未按时回复加倍考核。如对 查处项有疑意请于公布本通告一日内反馈至安环部，由安环部根据反馈情况核实后处理。未接到反馈则于公布次日执行。对违章行为除扣分外直接进 行考核.
有限空间专项检查通报
一、公司检查人员；
二、车间陪同人员：
三、检查内容：应急物资
四、检查结果：
部门
序 号
检查时间
1
二车间 2
存在问题 有限空间培训内容不全 无有限空间考试记录
负责 人
杨海 龙
隐患 级别 一般
一般
隐患确 认人
扣分
整改要求
整改
按要求培训有限空间内 容
整改 增加考试记录整改时间检查 人 Nhomakorabea备注
电气工段 1
******公司 20**年10月11日
检查人签字：
审批人签字：
(完整版)有限空间作业检查表
处理意见：
作业过程中，监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系。
作业结束后，现场负责人、监护人员应当对作业现场进行清理，撤离作业人员。
其他
保持有限空间出入口畅通；作业前清点作业人员和工器具；作业人员与外部有可靠的通讯联络；存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施。
6
应急救援
根据本企业有限空间作业的特点制定应急预案，并配备相关的呼吸器、防毒面罩、通讯设备、安全绳索等应急装备和器材。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置，警示标识必须指出主要危险有害因素，警示有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》(GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》（GB3836.1）等国家标准或者行业标准的规定。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品，教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间作业管理
环境评估
实施有限空间作业前，应当对作业环境进行评估，分析存在的危险有害因素，提出消除、控制危害的措施。
作业审批
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案，经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
通风
严格遵守“先通风、再检测、后作业”的原则。
有限空间作业检查表
设备工具
用电线路是否有开关、短路保护器、漏电保护器
7
有限空间作业场所使用的设备工具是否满足国家法规或标准要求
8
作业场所
是否在有限空间作业场所设置警示标识
9
是否严格遵守“通风、检测、作业”的原则；检测结果是否按要求记录
10
是否安排监护人员进行监护
11
是否对有限空间作业情况进行监督检查
12
进入有限空间内作业前，是否进行气体检测
13
劳动
保护
作业人员是否正确佩戴与使用劳动防护用品
14
在缺氧、有毒有害环境中，作业人员是否佩带隔离式防毒面具
15
是否在作业现场配备应急救援器材、消防器材和清水等相应的急救用品。
16
其他
检查人员意见： 安全负责人：
工区负责人：监理确认：
有限空间作业安全条件检查表
作业部位： 检查时间：
序号
检查项目
检查内容
检查结果
基础管理
是否制定有限空间作业安全管理规定
2
是否定期排查有限空间作业位置、内容，建立有限空间作业管理台账
3
是否对有限空间作业进行审批
4
作业人员身体条件（无高血压、心脏病、精神病等）是否符合安全要求
5
作业人员是否清楚作业方案和安全技术措施交底的内容
有限空间作业专项检查表
部门：
聘
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
1
制度是否认真贯彻
检查企业是否建立“有限空间作业管理制度”，其类型数量、分级标准是否符合集团公司管理制度要求。
查看查部门是否针对不同类型有限空间作业制定的典型安全措施。
查企业是否针对不同级别有限空间作业规定监护等级及到岗到位标准。
是否交代危害因素的检测方法，检测仪器、个人防护用品的使用方法。
是否交代应急救援措施与应急救援预案；防护、自条件下有限空间作业级别的转换规定。
2
有限空间作业管理制度落实情况
查部门（室、队）负责人、班组长、班组成员是否清楚本部门、本班组、本岗位可能从事的有限空间作业类型及级别。
查已执行的有限空间作业安全措施票，查看其是否按规定设置第二监护人，第二监护人是否为生产职能部门有关管理人员。
查在容器类、仓罐类进行的工作，是否严格控制作业人数；高风险有限空间作业，是否增设监护人。
查一级有限空间清理、消缺作业是否明确总工程师及以上厂级领导必须到现场检查、指导。
W
检查内容
检查方法
发现问题
检查/督查比例
应负责任部门或岗位
查部门是否建立了“有限空间作业登记牌”。登记牌是否规范（要求字迹清楚，内容包括时间，责任人，检查人签字等）
停工后出入口是否按规定进行封闭并悬挂“危险！严禁入内”警告牌。
3
已执行的有限空间作业是否对作业班全体成员进行有限空间作业安全交底
安全措施票内容是否完善，针对性强。
是否交代有限空间内存在介质的物理、化学特性。
是否交代存在的环境危险特性和安全作业要求。
是否交代出入有限空间的程序和注意事项，内外联络方式和工具使用方法；
市有限空间作业安全检查表
是否配备合格的有限空间作业检测、通风、应急救援等安全设施设备。
5
是否依法开展有限空间作业安全培训、安全交底和安全作业条件确认。
6
是否按照要求严格落实有限空间作业审批制度，ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ到：“有限空间作业未经审批，严禁作业；作业人员未经培训，严禁作业；作业场所未经通风和检测，严禁作业；作业现场无监护人员，严禁作业；无应急救援设备，严禁盲目施救”。
7
是否制定有针对性的有限空间作业应急预案，从业人员掌握应急救援要求。
8
其他
自查人员： 时间：
自查单位负责人： 时间：
XX市有限空间作业安全检查表
自查单位：
地址:
序号
检查内容
检查情况
1
是否对有限空间作业场所进行辨识，并建立完善有限空间管理X帐。
2
是否在辨识出的有限空间作业场所或设备附近设置警示标志和危险告知牌，并标明有限空间编号、主要危险因素、操作重点事项和报警救援电话。
3
是否将有限空间作业发包给具备安全生产条件的承包方，与承包方签订安全生产管理协议、对承包方进行检查协调。
有限空间作业安全检查表
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》(GB Z.1）要求后，方可进入作业。
劳动防护用品
根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度,为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品,教育监督作业人员正确佩戴与使用。
5
有限空间
环境评估
实施有限空间作业前,应当对作业环境进行评估,分析存在的危险有害因素，提前消除、控制危害的措施。
作业审批ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
实施有限空间作业前，制定有限空间作业方案， 经本企业安全生产管理人员审核，负责人批准。
4
安全设施
警示标识
设置警示标识于有限空间作业场所的醒目位置,警示标识必须指出主要危险有害因素，竟是有限空间风险，标明严禁擅自进入和盲目施救风险。
照明灯具
有限空间作业场所的照明灯具电压应当符合《特低电压限值》（GB/T3805)等国家标准或者行业标准的规定；作业场所存在可燃性气体、粉尘的，其电气设施设备及照明灯具的防爆安全要求应当符合《爆炸性环境第一部分：设备通用要求》(GB3836.1）等国家标准或者行业标准的规定。
附件3：
有限空间作业安全检查表
企业名称
企业负责人
联系电话
企业安全生产负责人
联系电话
检查人员
(完整版)有限空间作业安全检查表
作业中发生事故后，现场有关人员应当立即报警，禁止盲目施救。应急救援人员实施救援时，应当做好自身防护，佩戴必要的呼吸器具、救援器材。
7
发包转包
将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。
检测人员进行检测时，应当记录检测的时间、地点、气体种类、浓度等信息，经检测人员签字后存档。
作业过程中，应当对作业场所中的危险有害因素进行定时检测或者连续监测。作业中断超过30分钟，作业人员再次进入有限空间作业前，应当重新通风、检测合格后方可进入。
作业过程监督
作业开始前，现场负责人应当监督作业人员按照方案进行作业准备。
安全职责
明确作业现场负责人、监护人员、作业人员及其安全职责。
安全交底
将有限空间作业方案和作业现场可能存在的危险有害因素、防控措施告知作业人员。
安全隔离
采取可靠隔断（隔离）措施，将可能危及作业安全的设施设备、存在有毒有害物质的空间与作业地点隔开。
清洗置换
有限空间内盛装或者残留的物料对作业存在危害时，应当在作业前对物料进行清洗、清空或者置换。经检测符合《工作场所有害因素职业接触限值第一部分化学有害因素》（GBZ2.1）要求后，方可进入作业。
对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。对其发包的有限空间作业安全承担主体责任。承包方对其承包的有限空间作业安全承担直接责任。
处理意业名称
企业负责人
联系电话
企业安全
有限空间检查表
当有限空间不适宜进入时“禁止进入”的警示牌是否现场明显展示
1.5Have all sources of energy affecting the confine space have been isolated?
热工作业进行时是否有指定的看火员和消防器材？
1.13Is there a clear and well lit access and egress?
在出口和入口处是否保持畅通
1.14Is there suitable access to the confined space?
有限空间入口是否合适？
1.15Is there a confined space attendant stationed outside the space?
是否依据风险分析对该有限空间及时更新信息告示牌和气体检测表
1.7Does the number of tags in the tag box reflect the number of persons inside the space?
舱口悬挂的密闭舱牌数目是否与舱内人数一致？
1.8 Is there adequate lightings and ventilations ?
affected personnel and posted as required?
有限空间许可证是否已经充分告知受影响的人
1.3 Does all person involve working in the confine space are
competent to do the work?
有限空间专项检查表
有限空间专项安全检查表
检查时间：年月日序号检查内容标准具体描述检查情况备注
1.未对有限空间进行
辨识，建立安全管理
台账，并设置明显的
安全警示标志
《工贸行业重
大生产安全事
故隐患判定标
准》（2017版）
查阅资料：有限空间管理台账
现场检查：有限空间警示标识设置情况
《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安
全监管总局令第59号）第七条规定：“工贸企业应当对本企
业的有限空间进行辨识，确定有限空间的数量、位置以及危险
有害因素等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新”。
第十九条规定：“工贸企业有限空间作业还应当符合下列要求：
（二）设置明显的安全警示标志和警示说明”。
存在有限空间的单位应根据有限空间定义，辨识
本单位所辖范围内的有限空间，确定有限空间的数量、位置、
名称、主要危险有害因素、可能的事故及后果、防护要求，作
业主体等基本情况，建立有限空间管理台账，并及时更新。
检查陪同人员：
检查人员：。
有限空间安全检查表
企业是否向有限空间作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。
10
企业是否制定有限空间作业应急预案并定期进行演练。
11
其他方面
检查问题：
检查人员(签字)：
2023年月日
企业人员(签字)：20源自3年月日5企业在有限空间作业时是否按照规定进行危险有害因素检测或者监测，并实行专人监护作业。
6
企业是否在有限空间作业场所设置明显的安全警示标志。
7
企业是否将有限空间作业发包给不具备安全生产条件或者相应资质的承包方。
8
企业是否与有限空间作业承包方签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责，是否对承包方的安全生产工作统一协调、管理。
有限空间作业安全检查表
单位名称(盖章)：检查日期：
序号
检查内容
检查情况
1
企业是否建立健全有限空间作业安全规章制度和操作规程。
2
企业是否对有限空间进行辨识、提出防范措施、建立有限空间管理台账。
3
企业是否按照规定对有限空间作业制定作业方案，是否存在作业方案未经审批擅自作业。
4
企业是否对有限空间作业相关人员进行专项安全培训。
有限空间作业检查表
六、外包作业签署安全协议
二、有限空间辨识、安全警示标志
是否对有限空间进行辨识
是否按规范设置了
1）安全警示标志
2）应急处置卡
3）安全告知卡
4）安全操作规程
三、作业审批
是否落实作业审批制度
作业前, 是否将作业方案和作业现场可能存在的危害和防控措施告知作业人员
查: 培训记录、作业方案
所辨识和设置安全警示标志
未对有限空间作业场所进行辨识并设置明显安全警示标 志
重大隐患
3
有限空间管理台账
未建立有限空间管理台账并及时更新
一般隐患
4
有限空间作业气
体检测
有限空间作业前及作业过程中未进行有效的气体检测或
监测
一般隐患
5
劳动防护用品配置和使用
未根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度, 为从业人员配备符合国家或行业标准的劳动防护用品, 并
企业负责人（签字）： 日期：
有限空间作业安全风险防控确认表
作业时间: 作业票号
序号
确认内容
确认结果
确认人
1
是否制定作业方案, 作业方案是否经本单位相关人员审核和批准
2
是否明确现场负责人、监护人员和作业人员及其安全职责
3
作业现场是否有作业审批表, 审批项目是否齐全, 是否经审批
负责人签字同意
4
作业安全防护设备、个体防护用品和应急救援装备是否齐全、有效
检测, 检测结果是否符合作业安全要求
检测，检测结果是否符合作业安全要求
10
气体检测不合格的, 是否采取强制通风
11
强制通风后是否再次进行气体检测, 进入有限空间作业前, 气
有限空间作业现场检查表
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测ห้องสมุดไป่ตู้员签名
有毒气体浓度
低于接触限值
检测时间
种类
检测值
是否合格
检测人员签名
作业过程中断超过30分钟，作业人员再次进入作业前，应重新通风，检测合格
己佩戴好工作服、安全鞋、防毒口罩等个人防护用品，个人防护用品均在有效期内，状态良好
口符合要求口不适用
可能持续释放有毒物质或易燃易爆气体的，作业人员应全程佩戴检测仪器
口符合要求口不适用
已按要求设置了警示标志及围栏
口符合要求口不适用
作业负责人
作业安全员
过程监督
现场监护情况记录：（人员三违、设备故障、环境异常等）
结束确认
现场确认情况
现场无遗留零件或工具
已确认口
各类设备设施均已恢复正常
已确认口
现场上整理完毕，器材设备均已归位
已确认口
人员已全部离开作业现场
已确认口
有限空间入口已妥善封闭
已确认口
作业负责人
作业安全员
检泗
记录
检测项目
允许值
检测时间
检测结果
否格是合
检测人员签名
氧气含量
19.5-23.5%
%
%
%
可燃气体含量
有限空间作业现场检查表
编号：R/YY-GB-AQ-0002-0005
现场检查情况
现场作业人员与申报的作业人员相符，人员状态无异常
口符合要求口不适用
已按照计划制定了相应的防护措施，根据作业现场环境对采取的防护措施、使用的防护器具进行了确认，措施、工具均符合安全要求
口符合要求口不适用
有限空间安全检查表
存在主要问题
整改措施
被检查单位：
被检查单位签名：
年 月 日
检查单位：
检查单位人员签名：
年 月 日
有限空间安全管理检ห้องสมุดไป่ตู้记录表
检查日期：检查部位：编号：
序号
检查内容
检查方法
检查记录
文件查阅
现场检查
1
必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业
2
必须做到“先通风、再检测、后作业”，严禁通风、检测不合格作业
3
必须配备个人防中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施作业
4
必须对作业人员进行安全培训，严禁教育培训不合格上岗作业
5
必须制定应急措施，现场配备应急装备，严禁盲目施救
6
保持有限空间出入口畅通
7
作业前清点作业人员和工器具
8
作业人员与外部有可靠的通讯联络
9
监护人员不得离开作业现场，并与作业人员保持联系
10
存在交叉作业时，采取避免互相伤害的措施
以上检查依据《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》相关条款要求。记录为手写。
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2015年冶金等工贸行业粉尘涉爆企业安全专项治理检查重点内容
注：本检查表为2015年粉尘涉爆企业专项治理重点必查项目，各地可根据实际情况增加检查项目。
2015年冶金等工贸企业有限空间作业安全专项治理重点检查内容
注：本检查表为2015年有限空间作业专项治理重点必查项目，各地可根据实际情况增加检查项目。
股份公司安全专项治理自查总结
2015年5月份股份公司按照市工信局43号文件要求逐项认真落实，周密部署，组织专人，全方位开展了对粉尘涉爆、有限空间部位、环节、人员等隐患的自行排查：
首先，各车间除尘系统按防爆标准规范设计、安装20多台，并投入使用，按规定设置了泄爆装置，对提取车间醇提岗位采取防雷防静电跨接100多处，改造防爆软连接20多处；按照现场6S管理要求，建立粉尘清扫清理制度，按规定对作业现场的粉尘进行及时、全面、规范清理；清理除尘滤袋、管道和灰斗内的积尘；针对主要负责人、安全管理人员和重点岗位员工，加强培训宣贯力度，提升了相关人员防范粉尘爆炸事故的意识、能力和水平。
其次，对有限空间作业安全管理进行确认，作业现场逐条进行确认。
发现不符合项如下：
1、未对有限空间作业条件进行确认，并建立管理台账，未建立健全有限空间作业审批制度，
2、未对本企业所有有限空间作业人员是否进行安全培训，
3、未制定有限空间作业事故应急救援预案。
4、未开展每年至少一次应急演练。
5、未履行有限空间作业审批手续。
6、作业前未进行危险有害因素辨识。
7、未对有限空间的氧浓度、有毒有害气体（如一氧化碳、硫化氢等）浓度等进行检测
8、作业现场未配备呼吸器、通讯器材、安全绳索等防护设施和应急装备。
以上各项与2015年8月底前全部整改完毕。
修正药业集团股份有限公司
安全生产管理办公室
2015年6月23日
全省冶金等工贸行业“四项专项治理”工作情况汇总表
地区：填报人：填报时间：年月日
备注：各地按照“四项专项治理”工作要求，将阶段性工作情况按时间节点按时填报。