呼吸机的撤离
呼吸机的撤离及困难脱机的对策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策广州市第一人民医院中心ICU 陈裕胜一、呼吸机的撤离机械通气的撤离是指行机械通气患者在原发病得到控制,通气与换气功能得到改善后,逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持,使患者恢复完全自主呼吸的过程简称撤机.机械通气的撤离过程是一个重要的临床问题.当导致呼衰的病因好转后,应尽快开始撤机.延迟撤机将增加医疗费用和机械通气并发症的发生,过早撤机又可导致撤机失败,增加再插管率和病死率.1 、积极地为撤机创造条件一旦病人上机,除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外,还应从保持呼吸中枢驱动力,改善外周呼吸肌肌力和耐力,降低呼吸前、后负荷等多个环节创造条件,积极地为撤机创造条件.1有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因：是撤离机械通气的首要条件.只有在这一条件具备后,才可以考虑撤机问题.2促进、改善患者呼吸泵的功能.a、保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力.撤机前应使患者有良好的睡眠,尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒,以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病.b、纠正引起呼吸肌肌力下降或呼吸肌疲劳的因素.长期机械通气患者常存在营养不良,使呼吸肌能量供应不足,肌力下降并会导致呼吸肌萎缩,使呼吸肌难于适应撤机时的负荷增加.在机械通气中积极、适量地补充营养,将对保持呼吸肌功能有极大帮助.长期机械通气的患者亦常合并呼吸肌的废用性萎缩.在病情允许并注意避免呼吸肌疲劳的前提下,及早改用部分通气支持,加一部分呼吸负荷于患者呼吸肌,有助于防止呼吸肌的废用性萎缩.低钾、低镁、低磷、低钙血症会影响呼吸肌的收缩功能,需积极纠正.维持良好的循环功能和氧输送能力是撤机的重要前提条件.一般认为撤机前患者的血压、心率、心输出量宜基本在正常范围并保持稳定,无心律失常,外周灌注良好,血红蛋白含量不宜低于100g/L.低氧、高碳酸血症、酸中毒将使呼吸肌肌力下降,需根据患者的背景疾病情况将其维持在一个可以耐受的范围内.3 减小呼吸负荷和呼吸功耗.a、减小呼吸阻力减小患者气道阻力.减小人工气道及呼吸机气路阻力：小口径气管插管会明显增加气流阻力,需尽可能采用大口径导管；呼吸机管道过细或过长及某类型的湿化器对气道阻力有较大影响,需尽量调换；呼吸机参数中吸气流速设置过低将增加吸气做功；有条件采用流量触发型或有2功能的呼吸机,有助于减少患者呼吸功耗.减小内源性呼气末正压PEEPi.PEEPi的存在会引起吸气功耗增加.减小PEEPi主要方法是加用一个小于PEEPi水平的PEEP,可以起到降低吸气做功和延缓呼吸肌疲劳的作用.另一种减小PEEPi的方法为改善通气后使呼吸频率降低,呼气时间延长而起到降低PEEPi的作用.b、减少呼吸前负荷发热、感染中毒、代谢性酸中毒会明显增加氧耗和二氧化碳产生量,使通气量增加,呼吸负荷加大,撤机前应努力纠正.避免热量摄入过多,减少营养成分中碳水化合物比例,适当增加脂肪产热比例,以降低二氧化碳产生量,减小呼吸负荷.4 帮助患者做好撤机的心理准备,取得患者的配合.2 撤离机械通气时机的掌握1 呼吸泵功能判定：下述指标提示呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要,可以考虑撤机:最大吸气负压>20~30cmH2O；肺活量>10~15ml/kg；潮气量>3~5ml/kg理想体重；静息分钟通气量<10L/min,呼吸频率<25~35次/分钟；呼吸形式：浅快呼吸指数f/V T若/<80,提示易于撤机；若为80~105,需谨慎撤机；大于105则提示难于撤机.呼吸频率和呼吸形式是撤机前、中、后均需密切观察的指标.呼吸频率具有对撤机耐受性的综合评价意义；浅快呼吸指数是近年来较受提倡的指标；出现胸腹矛盾呼吸可较为可靠地提示发生了呼吸肌疲劳,需延缓撤机.2气体交换能力的判定：动脉血气指标应在可接受范围：撤机前PO2≥60mmHgFiO2<40%,PO2/FiO2氧合指数>200；撤机前PCO2达基本正常范围30~50mmHg或在患者达缓解期水平,撤机PCO2增高幅度<10mmHg.3 撤机筛查试验：导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验,筛查试验包括4项内容：①导致机械通气的病因好转或被祛除.②氧合指标：PaO2/FiO2≥150~300mmHg；PEEP≤5~8cmH2O；FiO2≤；PH≥；对于COPD 患者：pH>,FiO2<,PaO2>50mmHg.③血流动力学稳定,无心肌缺血动态变化,临床上无明显低血压不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物,如多巴胺或多巴酚丁胺<5~10ug·kg-1·min-1.④有自主呼吸的能力.3 、撤机的技术方法1 自主呼吸试SBT：是指运用管或低水平支持的自主呼吸模式或于接受有创机械通气的病人,通过短时间30分钟~2小时的动态观察,评价患者完全耐受自主呼吸的能力,借此判断撤机成功的可能性.目前较准确的预测撤机方法是3minSBT,包括3minT管试验和CPAP、5cmH2O PSV试验.3min自主呼吸通过后,继续自主呼吸30~120min,如患者能够耐受则可以预测撤机成功.成功者多可耐受撤机,但亦有少部分患者在成功后撤机失败,因此试验结果只能为预测撤机、拔管提供参考.SBT成功的客观指标：动脉血气指标:FiO2<,SpO2≥~；PaO2≥50~60mmHg；pH≥；PaCO2增加≤10mmHg；血流动力学指标稳定HR<120~140次/min且HR改变<20%,收缩压<180~200mmHg并>90mmHg、血压改变<20%,不需用血管活性药；呼吸呼吸频率≤30~35次/min,呼吸频率改变≤50%.SBT失败的主观临床评估指标：精神状态的改变例如:嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑；出汗；呼吸做功增加使用辅助呼吸肌,矛盾呼吸.建议：通过撤机筛查试验的患者,应进行SBT.当SBT失败的原因纠正后,每日可进行1次SBT,没有必要1d内多次反复的进行SBT.呼吸系统异常很少在数小时内恢复,1d内频繁的SBT对患者没有帮助.2 以逐渐减少通气支持水平的方式撤机：主要有同步间歇指令通气SIMV方式撤机；压力支持通气PSV方式撤机；SIMV+PSV方式撤机.SIMV方式：撤机时,随着患者自主呼吸功能的恢复,渐减频率,使机械通气在患者呼吸中的成分逐渐减少,自主呼吸成分逐渐增加,直至频率达2~4次/分钟后不再下调,维持2~4小时后若情况稳定,可以脱离呼吸机.PSV：可以根据需要,以一定的吸气压力来辅助患者吸气,帮助克服机械通气管路阻力和增加潮气量.撤机过程中,通过逐渐降低吸气辅助压力的水平来逐渐加大每次呼吸中呼吸肌的负荷,直至最后完全依靠患者的呼吸肌自主呼吸,当吸气辅助压力调至刚可克服通气管路阻力的水平一般为5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后即可考虑脱机.SIMV与PSV的结合方式：已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,尤其适合于撤机指标处于边缘状态的病例.这种方式在强制通气SIMV的间期仍向自主呼吸提供一定水平的吸气辅助压力PSV,撤机开始时将频率调至可使方式提供80%分钟通气量的水平,辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上至少大于5cmH2O,然后先将的频率下调,当调至0~4次/分后,再将压力水平逐渐下调,直至5~6cmH2O左右,稳定4~6小时后可以脱机.3 有创-无创序贯通气：序贯通气是指急性呼吸衰竭患者行有创通气后,在未达到拔管-撤机标准之前即撤离有创通气,继之以无创通气,从而减少有创通气时间,与有创通气相关的并发症也因之减少.目前,序贯通气技术在急性加重并严重呼吸衰竭患者的治疗中运用较为成功.实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点.在国内,80%~90%的急性加重是由支气管-肺部感染引起,急性加重患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在有创通气6~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗”,出现肺部感染控制窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离有创通气,继之无创通气,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少呼吸机相关肺炎等的发生,改善病人预后.4 拔除气管内导管的时机与方法脱离呼吸机并不就意味着已经具备了拔除气管内导管气管插管和气管切开导管的条件.拔管前应确认患者咳嗽、吞咽反射正常,可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸,无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的临床倾向后方可考虑拔管,否则应继续保留气管内导管一段时间,直至具备上述条件.5、对通过SBT或其它撤机技术的患者在拔管前应评估气道通畅程度和保护能力.气道评估:拔管失败的原因与撤机失败的原因不同.撤机失败常指不能中断呼吸机支持,而拔管失败的原因多见于上气道梗阻或患者气道保护能力差、不能咳痰.气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复性创伤性插管有关.气道通畅程度的评价:机械通气时,将气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏,可以用来评估上气道的开放程度气囊漏气试验.出现拔管后喘鸣的患者可以使用类固醇和或肾上腺素〔也可用无创通气和或氦氧混合气〕治疗,而不需重新插管.如果患者漏气量较低,也可在拔管前24h使用类固醇和或肾上腺素预防拔管后喘鸣.还应注意,漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致,而非上气道水肿狭窄.当漏气量低的患者拔管时,应将再插管的设备包括气管切开设备准备好.气道保护能力的评价:患者的气道保护能力对拔管成功是至关重要的.对患者的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率应>2h次或更长.在神经肌肉病变和脊髓损伤的患者中,有较好的咳嗽能力时预示可以拔管.6、撤机失败的原因：机械通气大于24h尝试撤机失败的患者,应寻找所有可能引起撤机失败的原因,尤其是那些潜在的、可逆的原因,常见的原因包括：①神经系统因素：位于脑干的呼吸中枢功能失常,可以是结构上的如脑干中风或中枢性窒息,也可以是代谢方面的如电解质紊乱或镇静麻醉状态；代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常.②呼吸系统因素：呼吸肌方面包括废用性肌萎缩,严重的神经性肌病或药物如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等导致的肌病等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变,如严重感染时通气需求增加,肺水肿、炎症、纤维化等导致肺顺应性下降,支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加.③代谢因素：营养、电解质和激素都是影响呼吸肌功能的代谢因素.营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退,相反,摄食过度使CO2产生过多,进一步增加了呼吸肌的通气负荷,故适当的营养支持能够增加撤机成功率；电解质缺乏也可损害呼吸肌功能,有研究表明,正常血磷水平可增加跨膈压.④心血管因素：对心功能储备较差的患者,降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭,其可能的机制包括：自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加：膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔,导致回心血量增加；胸膜腔负压增加左心室后负荷.⑤心理因素：恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素.二、呼吸机依赖原因及对策1、对呼吸机产生依赖原因――主要原因：呼吸肌疲劳.呼吸机依赖是病人已具备脱机指征,但脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机的过程.机械通气患者由于不能说话等原因普遍存在着一些不良心理,如紧张、恐惧、孤独、急躁、忧虑、抑郁、依赖、绝望等情绪给脱机带来不利影响,如引起呼吸衰竭原因长期得不到解决,会使病人对呼吸机产生依赖；如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,容易使患者产生呼吸机依赖.呼吸肌疲劳使呼吸肌做功能力减退,呼吸肌“泵”衰竭是呼吸机依赖产生的主要原因.呼吸肌疲劳是指肌肉在负荷下活动而导致其产生力量和或速度的能力下降,这种能力的下降可通过休息而恢复.与呼吸肌无力的区别在于,后者在充分休息后,肌肉产生力量的能力不能恢复.呼吸肌疲劳的发病机理：a、中枢疲劳：原发性呼吸中枢驱动力不足、中枢驱动下调.b、外周疲劳：可以是神经肌肉兴奋传导障碍,或由于肌肉本身的兴奋收缩偶联障碍所致.慢性阻塞性肺病COPD患者由于缺氧、酸中毒、营养不良及肺气肿,普遍存在膈肌萎缩,兴奋收缩偶联障碍,导致低频疲劳.c、代谢因素及能量供应不足.缺氧、酸中毒特别是乳酸堆积、低镁、低磷、低钙血症是常见的代谢因素.缺氧、pH值下降、乳酸堆积、贫血、营养不良、糖原减少、ATP及磷酸肌酸浓度下降等都可导致能量供应不足.治疗：a、增强中枢驱动力：因中枢疲劳因素所致者, 呼吸兴奋剂是重要的治疗方法.b、减轻呼吸肌负荷：降低气道阻力、增加肺顺应性；去除增加呼吸肌作功的因素,如发热、低氧、酸中毒、运动等.c、改善呼吸肌的收缩性及耐力：包括营养支持、休息,重症患者应注意供给足够的热量,特别是蛋白质、氨基酸的补充.纠正代谢紊乱因素,如低钾、低镁、低磷、低钙血症及高碳酸血症等.避免：使用降低呼吸肌力的药物.如异搏定、大环内酯类等.d、药物治疗很多药物具有增强呼吸肌收缩力的作用.如氨茶碱、参麦注射液人参、麦冬、β2受体兴奋剂、咖啡因等.临床上,以氨茶碱、参麦注射液较常用.e、呼吸训练及休息 .特殊的呼吸肌训练能增强呼吸肌的张力和耐力.方法有:①呼吸运动锻炼,如腹式呼吸、深慢呼吸、缩唇呼吸等;②体外膈肌起搏.2、对策：存在呼吸肌疲劳,通过撤机筛查试验而不能撤机患者,可采取：a、间断撤机:针对原有慢性肺功能不全,因某种原发病对肺功能损害严重或者是并发肺部感染等并发症的病人撤离机械通气的指征和具体指标,虽然已经基本达到,可以采用分次或间断撤离呼吸机的方法；或逐步降低呼吸机支持力度.b、延迟撤机：继续寻找撤机失败原因；改善营养状态,过一段时间后重新进行撤机试验.c、有创-无创序贯治疗.时机的选择.3、长期机械通气PMV的撤机：除非有明确的不可逆疾病证据如高位脊髓损伤或晚期肌萎缩性脊髓侧索硬化,撤机失败3个月者即为PMV.部分PMV患者通过有计划的锻炼仍有撤机希望,不能撤机的患者应制定终生机械通气方案.PMV患者很少采用每日SBT,常使用辅助通气模式并逐步降低呼吸机条件以锻炼患者的呼吸肌.通常大约在通气支持条件降低到一半时,患者可转换到SBT步骤.撤机锻炼过程中医务人员应留在患者身边,给予心理支持并避免不必要的肌肉疲劳.具体方法如下：第一种叫做顺式呼吸,就是在吸气时把腹部鼓起,呼气时把腹部缩回；第二种叫做逆式呼吸,就是反过来,吸气时将腹部收缩,呼气时再把腹部鼓起.做腹式呼吸时注意把握以下几点：第一,呼吸要深长而缓慢.第二,用鼻呼吸而不用口.第三,一呼一吸掌握在15秒种左右.即深吸气鼓起肚子3—5秒,屏息1秒,然后慢呼气回缩肚子3—5秒,屏息1秒.第四,每次5—15分钟.做30分钟最好.第五,身体好的人,屏息时间可延长,呼吸节奏尽量放慢加深.身体差的人,可以不屏息,但气要吸足.每天练习1—2次,坐式、卧式、走式、跑式皆可,练到微热微汗即可.腹部尽量做到鼓起缩回50—100次.呼吸过程中如有口津溢出,可徐徐下咽.▲。
呼吸机的撤离,icu每天用到的知识。
呼吸机的撤离秦英智呼吸机撤离是指导致呼吸衰竭的基础病因改善或缓解，呼吸机由控制通气转为自主呼吸过程。
此过程可突然或逐渐撤离通气支持。
二个多中心研究表明能够突然撤离呼吸机大约占机械通气患者的75%，其余患者需实施逐渐的撤机过程。
撤机是指两个分开但又密切相关的过程，即撤机和拔除人工气道。
临床将呼吸机撤离分为两种类型：即快速撤机与困难撤机。
快速撤机一般指无肺疾患患者，这些患者机械通气是手术后或对治疗改善迅速的急性呼吸衰竭患者。
此类患者一般在通气治疗后6-8小时（一般〈24小时）。
大多数术后患者是在手术室或复苏室撤机、拔管。
临床医生应选择适当的患者采用该种方法撤机。
患者的纳入标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参数。
撤机的重要方法是自主呼吸实验（SBT）。
对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支持同时维持稳定血流动力学，足够的氧合，CO2及良好的精神状态。
病情选择不当脱机过早或由于其他并发症必须重新插管，这些患者需延长ICU停留时间，增加花费及病死率。
撤机困难机械通气患者有很多原因阻碍撤机。
临床医师必须考虑患者初始上机原因是否已纠正，多数困难撤机患者存在一个或更多问题。
1，神经问题：通气机依赖可涉及脑干、脑损伤或创伤以及脑肿瘤；大量应用镇静药及阿片类药物；由于创伤或疼痛导致神经损伤呼吸机功能失常；在极少数病例，这些异常可用药物或自身调节而恢复，这些患者往往需机械通气维持存活。
2，呼吸负荷过重：涉及呼吸肌疲劳，可由过重的呼吸功、呼吸机设定或人工气道的影响。
由于废用肌萎缩，或外科创伤的肌肉损伤，支气管痉挛或过多分泌物使呼吸负荷增重；COPD患者因气体陷闭肺过度膨胀，损害了有效的吸气努力。
撤机过程发生高碳酸血症是呼吸泵力量和负荷不均衡，而浅快呼吸是呼吸衰竭的信号。
另一个原因是人工气道太细、太长、或病人咬管、阻塞管腔。
3，代谢因素：不适当的营养和电解质失衡；COPD CO2潴留有酸碱代偿；机械通气患者过度通气，引起代谢失衡影响撤机，；肾衰竭也可引起代谢失衡干扰撤机过程。
呼吸机的撤离
WOBp的测定方法直接影响其准确性。
其它指标
浅快呼吸指数（f/VT）：即呼吸频率与 潮气量的比值，是反映撤机失败时常见 的浅频呼吸征象的良好指标。 Yang 和Tobin于1990年提出， f/VT<105是 撤机的指征。这一结果也并未得到完全 认可。Bruce等学者通过对大样本 （257名患者）且年龄>70岁撤机过程 连续检测f/VT值得出： f/VT <130作 为预测成功撤机的指标，而<105的预测 性较差。
PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征 象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若 不及时拔管，则很有可能随插管时间延 长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流 问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，
需要较高水平的通气支持，此时撤离有
创通气，继之无创通气，既可进一步缓
解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可有 效地减少VAP，改善病人预后。
因不能使用呼气末正压而难于防止部分
未完全恢复正常的肺泡萎陷;脱机时必须 时刻有人在场密切监护,即T 型管撤机虽 然对器械的要求低,但耗时费力。
四、脱机方法
2、SIMV：可通过逐渐减少指令通气频 率，减少呼吸机做功，同时使病人做功 逐步增加，直到病人能完全脱机并拔除 气管插管。目前在使用SIMV脱机时，多 同时加用PSV，以减少病人额外做功。
目前存在的问题
缺乏对脱机的系统认识，脱机指标带有 相当的盲目性和危险性。
过早脱机：加重呼吸负担，导致呼吸肌 疲劳及再次呼衰。
延迟脱机：可能导致呼吸肌依赖和产生 多种并发症。
及时脱机：一直是临床医生面临的难题。
一、关于脱机的概念和时间
脱机：指逐渐降低呼吸支持水平，逐步恢复病人自主 呼吸，最终脱离呼吸机的过程。
呼吸机的撤离与拔管
成功：拔管、拔管后48小时不需要MV 失败：SBT失败，再插管或恢复呼吸支持， 拔管后48小时内患者死亡 撤机进行中：NPPV继续支持
Contents 为撤机创造条件
•纠正引起呼吸衰竭的直接原因：
感染、痉挛、肺水肿、气胸、甲减
•改善患者呼吸泵的功能：
中枢：睡眠、镇静剂、脑病、脑血管意外、代碱 外周：营养、电解质、血容量及血红蛋白、部分支持通气、 神经-肌肉疾病
•有创与无创序贯性辅助撤机
Contents —— T管间断脱机
优：器械简单，通气管路阻力小。 缺：无过渡，直接断开呼吸机， 易诱发呼吸肌疲劳、精神紧张、 心衰加重、肺泡萎陷。
Contents —— CPAP方式脱机
•自主通气方式 •优点：气道内压力始终为正压 促进氧气弥散、防止肺泡萎陷、增 加FRC，纠正PEEPi •方法：逐渐增加自主呼吸的时间（减少频 率），并降低气道正压水平 •标志：CPAP水平<3-5cmH2O，维持2-4h以上
•减少呼吸负荷：
后负荷：气道阻力、顺应性、PEEPi 前负荷：氧耗、呼吸熵
•帮助患者做好撤机的心理准备
气道狭窄 或阻塞 呼吸中枢抑制
脊髓高 位损伤
胸壁损伤
弹性阻 力增加 呼吸 肌 无力 运动神经受损
脊髓前角 细胞受损
Contents 把握撤机时机
•一旦原发病好转，即需及时评估自主呼吸 能力，尽早撤离机械通气。
SBT前评估内容 1.引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制 2.氧合情况良好（PaO2/FiO2≥150-200，PEEP≤5-8cmH2O， FiO2≤0.4-0.5） 3.血流动力学状态稳定（HR≤140次/分，SBP稳定，未用血 管活性药物或小剂量应用） 4.较强的咳嗽能力 5.无高热（T<38.0℃） 6.无明显呼吸性酸中毒 7.血红蛋白水平不低于7-9g/dl 8.精神状态良好（觉醒，GCS≥13，无持续镇静药物输注） 9.代谢状态稳定
呼吸机的撤离
机械呼吸机撤离的时机和基本条 件
①使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制，窒息 使用呼吸机的原发病因消失，如炎症控制， 解除等。 解除等。 ②全身状态改善，血红蛋白细胞压积，血浆蛋白及 全身状态改善，血红蛋白细胞压积， 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。 电解质接近正常，静脉及其他途径营养状况适当。
快速撤机
快速撤机：一般无肺部疾病患者（术后或治疗后 快速撤机：一般无肺部疾病患者（
症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 症状改善迅速的急性呼吸衰竭），此类患者一般在 ）， 通气治疗6~8h（一般 通气治疗 （一般<24h）撤机。 ）撤机。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 撤机的主要参考指标是自主呼吸试验。 自主呼吸试验 对心脏手术或高龄伴心功能不全患者应降低通气支 持，同时维持稳定的血流动力学和足够的氧合指数 及良好的精神状态。 ，PaCO2<45mmHg及良好的精神状态。 及良好的精神状态
撤机技术
如病人通过T导管呼吸可达 小时 如病人通过 导管呼吸可达8小时，则完成一半过 导管呼吸可达 小时， 如能连续耐受24小时 则撤机成功。 小时， 程，如能连续耐受 小时，则撤机成功。在自主呼 吸过程中，如出现心率增快达120次/分；严重心率 吸过程中，如出现心率增快达 次分 失常；高血压，低血压，血压下降>20mmHg；呼 失常；高血压，低血压，血压下降 ； 吸增快， 分或达40次 分 吸增快，>10次/分或达 次/分；肺动脉楔压或中 次 分或达 心静脉压升高， 上升5mmHg，过度烦躁、紧 心静脉压升高，PaO2上升 ，过度烦躁、 疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。 张、疲劳和失眠、不安，则需继续机械通气治疗。
呼吸机撤离的流程
呼吸机撤离的流程对急诊、ICU 、呼吸科中大多数危重患者而言，呼吸机的使用是必不可少的，而长时间的呼吸机使用会带来严重并发症，一次失败的拔管可使患者得呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）的机率增加 8 倍，死亡风险增加 6~12倍[1]，因此机械通气的撤离是呼吸机应用成败的关键，把握合适的撤机时机意义重大。
第一步：撤机前筛查筛查内容：1导致呼吸衰竭的基础病因已好转2合适的氧合状态氧合指数＞150~200；PEEP ≤ 5~8 cmH2O；FiO2 ≤ 0.4~0.5；pH 大于 7.25；COPD 患者：pH＞7.30，PaO2＞50 mmHg，FiO2＜0.35；3血流动力学稳定即没有活动性心肌缺血，无临床低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5~10ug/Kg/min）；4有自主呼吸临床上对撤机参数的选用和撤机时机的判断存在较大的「随意性」, 尚未有类似于「指南」等的统一意见，目前临床常用的撤机参数主要包括以下 3 个方面内容，符合以上 10 项中的 8 项可作为撤机条件的判定标准[2]。
指标判断：但在临床中我们也认识到，符合筛查标准的患者不一定能够成功撤机，对于某些指标的分析切不可教条和生搬硬套，因此需要对患者自主呼吸能力作出进一步判断。
2016 年美国 ATA/ACCP 指南推荐[3]，对机械通气超过 24 小时的急性住院患者建议初始自主呼吸试验（spontaneous breathing trial，SBT）增加吸气压（5~8 cmH2O），而不是应用 T 管或 CPAP，对于已经通过 SBT 但存在拔管高风险的人群，应用预防性无创通气有助于减少 ICU 住院时间，并且在短期及长期死亡率方面优于未预防性无创通气者。
其中的高危因素包括：高龄、存在高碳酸血症、COPD、CHF 等其他严重合并症，SBT 期间出现喘息。
呼吸机的撤离
识别可以脱机的患者
导致呼吸衰竭的原发病开始好转，影响撤机的主要病 理生理变化得到纠正，满足以下条件应开始撤机： 氧合状况基本稳定：P/F＞150-200，PEEP≤5-
8cmH2O,FiO2≤0.4 PH≥7.25、T＜38℃、Hb≥80g/L 血流动力学稳定：HR≤140次/分，无需或少量升压药 神志基本清楚，有自主咳嗽
自主呼吸试验（SBT）
指运用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有创 机械通气的病人，通过短时间动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，借此达到预测撤机成功可 能性的目的。
规范的SBT指导撤机，成功率可达80% SBT前要保证足够的呼吸支持强度，无需常规降低参
数，核心是SBT前务必使患者呼吸肌疲劳得到恢复。
术后患者或治疗后症状改善迅速的急性呼吸衰竭的患 者
快速撤机标准应根据血流动力学、神经系统及呼吸参 数综合考虑。撤机的重要参考指标是自主呼吸试验。
撤机困难
机械通气患者因各种原因不能撤机，若起始上机原因 已纠正，考虑是否存在以下问题
神经系统：是否有损伤？镇静药？
呼吸负荷过重：呼吸机设定不恰当致呼吸肌疲劳；气 管内过多分泌物；人工气道太细、太长或患者Leabharlann 管、 阻塞管腔；SBT成功标准
SpO2≥85% PaO2≥50mmHg PH≥7.32 PaCO2增加≤10mmHg HR＜120次/分，或改变＜20% 90mmHg≤SBP≤180mmHg或改变＜20% RR≤30次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌
动用
拔管前评估
撤机后需判断是否可以去除气管内导管 气道通畅程度：
多数均采用30min与1h的自主呼吸试验时间，过长 自主呼吸试验可增加呼吸负荷。
呼 吸 机 的 撤 离 及 困 难 脱 机 的 对 策
呼吸机的撤离及困难脱机的对策前言呼吸机是现代医疗中的重要设备，在许多危重病患者的生命中扮演着关键的角色。
然而，当病情好转或恢复，如何在撤离呼吸机时保证患者的安全，成为医护人员面临的一项重要任务。
同时，困难脱机也是呼吸机使用过程中可能遇到的一种情况，需要针对性的对策。
呼吸机的撤离呼吸机撤离是指将病患从呼吸机器械通气改为自主呼吸状态的过程。
在这个过程中，医护人员需要密切观察患者的生命体征，防止出现意外的危险情况。
撤离指标撤离呼吸机的指标主要包括以下三个方面：1.呼吸频率：正常的呼吸频率为每分钟12-20次，且呼吸深浅适宜。
2.脉氧饱和度：脉氧饱和度应在90%以上。
3.意识水平：患者有清醒的意识，能够独立完成自主呼吸。
撤离步骤撤离呼吸机的步骤如下：1.呼吸机支持下的建立自主呼吸模式，较好的自主呼吸模式为T-piece模式，有独立的吸入支持（即吸氧管），同时也有能缓慢而具有临床依据的PEEP压力支持。
2.观察患者呼吸、脉搏、血压、意识情况，在不断搜寻退役呼吸机的可能性的同时，可以考虑加强呼吸康复训练，如累积体位轮换。
3.如果患者不能适应吸氧管等器械的脱机或伴有血气不平衡的情况，则需继续使用呼吸机。
撤离注意事项在撤离呼吸机时，医护人员需要注意以下几点：1.坚持严密监护：患者幸存都需要有严密监护。
2.缓慢减压：将呼吸机压力逐步降低，减压和撤机过程需要缓慢进行，以降低病患撤机不适。
3.观察呼吸情况：撤机期间，需密切观察患者的呼吸，避免因失控而导致二氧化碳积聚、呼吸事件发生。
4.预防脱水：有利于患者呼吸道分泌物的保持和排出，缓解呼吸道反射。
困难脱机的对策困难脱机是指患者在呼吸机脱机过程中不能完成自主呼吸或不能保证较好的氧合和通气的情况。
针对困难脱机，需要对症下药，采取对策来解决。
措施1：机械通气的技术调整针对性的改变呼吸机参数，在保证心率、血压、心电图等生命体征正常情况下，进行以下调整：1.提高呼氧比：适度提高呼氧比（FiO2），应尽量选择适宜呼氧比，避免氧中毒风险。
呼吸机的撤离教学课件
04
CATALOGUE
呼吸机撤离后的护理
监测患者生命体征
01
监测患者的心率、血压、呼吸频 率和血氧饱和度等指标，确保患 者的生命体征平稳。
02
定期记录患者生命体征数据，以 便及时发现异常情况并采取相应 措施。
评估患者呼吸状况
观察患者的呼吸是否平稳、有无呼吸困难等症状，评估患者 的呼吸状况。
根据患者情况，适时进行血气分析，了解患者呼吸功能是否 正常。
注意患者舒适度
减轻患者不适感
在撤离呼吸机时，应尽量减轻患者的痛苦和不适感，如适当调整呼吸机的参数、给予患者适当的镇静剂或止痛药 等。
关注患者心理状态
除了关注患者的生理舒适度外，还应关注患者的心理状态，给予患者适当的心理支持和安慰，帮助患者克服焦虑 和恐惧情绪。
THANKS
感谢观看
清理呼吸道分泌物
吸痰处理
使用吸痰管清理患者呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。
口腔护理
对患者进行口腔护理，清除口腔内的分泌物和异物，保持口 腔清洁。
观察患者状况
监测生命体征
撤离呼吸机后，密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸频率等。
观察患者反应
注意观察患者是否有呼吸困难、憋气等症状，如有异常及时处理。
在撤离呼吸机之前，首先需要关 闭呼吸机电源，确保机器停止工 作。
解除预设参数
将呼吸机的预设参数解除，包括 潮气量、频率、吸呼比等，确保 撤离过程中参数设置不会影响患 者呼吸。
拔除气管插管
准备拔管
确认患者状况稳定，准备好拔管所需 物品，如气管插管固定带、吸氧面罩 、吸痰管等。
拔除气管插管
在医生的指导下，轻轻拔除气管插管 ，注意观察患者的反应，如有异常及 时处理。
呼吸机撤离和脱管
呼吸机撤离和脱管概述呼吸机撤离和脱管是指在合适的时间和条件下，将患者从呼吸机上脱离，并使其能够自主呼吸。
这是重症监护中的一项重要操作，需要谨慎进行。
呼吸机撤离呼吸机撤离是指从呼吸机上脱离的过程，以使患者能够独立呼吸。
撤离的步骤和方法需根据患者的具体情况和病情来确定。
撤离标准撤离的标准可以包括以下几个方面：1. 患者的气道稳定且通畅；2. 无呼吸道分泌物或分泌物可被有效清除；3. 肺功能良好，患者能够维持自主通气；4. 患者意识清晰，合作度良好。
撤离步骤通常，呼吸机的撤离步骤如下：1. 根据患者的呼吸频率和潮气量设定合适的撤离模式；2. 逐渐减少呼吸机的支持水平，观察患者的自主呼吸情况；3. 定期进行临床评估，包括血气分析、胸部X射线等，以确定患者是否适合撤离；4. 如患者能够维持稳定的自主呼吸，即可脱离呼吸机。
脱管脱管是指将已经脱离呼吸机的患者，从气管插管或气管切开等人工气道上进行拔除的过程。
脱管需要谨慎操作，以保证患者的呼吸通畅。
脱管时机脱管时机需根据患者的病情和呼吸状况来确定。
以下情况可能适合进行脱管：1. 患者能够独立维持稳定的自主呼吸；2. 患者的气道通畅，无明显分泌物和阻塞；3. 患者经过适当的评估和观察，呼吸状况良好。
脱管步骤一般而言，脱管的步骤如下：1. 确保患者的气道清洁，并进行吸痰等必要操作；2. 拔除气管插管或气管切开管，注意操作细节，确保患者的呼吸通畅；3. 监测患者的呼吸、心率等生命体征，观察患者的状况是否稳定。
结论呼吸机的撤离和脱管是重症监护中的重要操作，需要根据患者的具体情况和病情进行谨慎判断和操作。
合适的时机和方法能够确保患者的呼吸通畅和稳定。
呼吸机的撤离ppt课件
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6.其他脱机方法
⑴、CPAP：可改善氧合，吸气相正压可减 少病人呼吸功，但呼气相正压一定程度 增加病人呼气阻力。
⑵、BIPAP：有可能成为未来脱机的主要模 式之一。
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6.其他脱机方法
⑶、MMV：优点：可保证撤机过程中患者的通 气量不低于预设水平，提供的通气辅助功 可根据患者自主呼吸量自动调整。缺点： 呼吸浅快的患者，不能保证有效通气量， 不能调整自主呼吸和通气辅助的比例，可 能延长撤机时间。适用于药物中毒、呼吸 力学不稳定者。
等）； 5、床边备有随时可用的充分湿化的氧气源； 6、备有随时可重新插管的各种器械；
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拔除气管内导管的操作程序
7、吸尽气管内、气囊以上及口咽部分泌物， 完全放松气囊，拔出气管内导管，经鼻导 管吸入充分湿化的氧；
8、鼓励用力咳嗽，必要时给予吸引；
9、检查重要体征和血气，仔细观察有无喉痉 挛、喉头水肿的征象；
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气管导管的拔除
5、检查无喉头水肿，上呼吸道通畅。 6、下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍
再度插管。 7、胃内无较多的内容残留，避免拔管后呕吐
误吸。 具备以上所有指征时才考虑气管拔管。
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拔除气管内导管的操作程序
1、一般安排在上午拔管； 2、向患者说明拔管的步骤和拔管后注意事项； 3、抬高头部，和躯干成400~900角； 4、检查临床的基础情况（物理体征和血气
2.呼吸机因素 呼吸机触发灵敏度差；撤 机方法或撤机模式选择有问题。
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五、撤机失败的原因
3.患者呼吸系统以外的系统不稳定 如血 液动力学不稳定；营养不良；水电解质紊 乱；镇静药物的应用或体内蓄积等。
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策
1.评估患者的脱机潜力：在撤离呼吸机前，医务人员需要对患者进行全面的评估，包括患者的病情稳定性、意识水平、肌力、肺功能等指标的测量。
根据评估结果，医务人员可以判断患者是否具备脱机的潜力，是否需要进一步的康复和支持。
2.缓慢减少呼吸机支持：对于可以脱机的患者，一种常用的策略是逐渐减少呼吸机的支持。
医务人员可以通过调整呼吸机的参数，如压力支持水平、呼气末正压水平等，逐渐降低对患者的呼吸机支持，帮助患者适应自主呼吸。
3.注意观察患者的病情变化：在撤离期间，医务人员需要密切观察患者的病情变化，特别是患者的呼吸频率、潮气量、呼气末二氧化碳浓度等指标的变化。
如果发现患者的呼吸困难或其他异常情况，需要及时采取相应的处理措施，如增加呼吸机的支持水平或采用非侵入性通气等方法。
4.康复训练：对于需要长时间依赖呼吸机的患者，医务人员可以采取一系列的康复训练措施，帮助患者逐渐恢复自主呼吸功能。
这包括肌力锻炼、呼吸训练、吸气正压训练等。
通过逐渐增加患者的肺功能和肌力，可以提高患者脱机的成功率。
5.提供心理支持：撤离呼吸机对患者来说是一个重要的里程碑，但同时也可能带来焦虑和恐惧等负面情绪。
为了帮助患者顺利度过这个过程，医务人员需要提供心理支持，如鼓励患者积极参与康复训练、与家人进行交流等，以减轻患者的压力。
总之，呼吸机的撤离及困难脱机的处理对策需要医务人员根据患者的具体情况进行综合评估，并采取相应的措施，包括缓慢减少呼吸机支持、
观察病情变化、进行康复训练等，以帮助患者尽早恢复自主呼吸功能。
此外，提供心理支持也是非常重要的，可以帮助患者更好地应对脱机过程带来的压力。
8.呼吸机撤离
呼吸机撤离问题***：(1) 撤机指征应用呼吸机治疗患儿，在原发疾病改善，病情好转，自主呼吸稳定的情况下，均应考虑撤机，缩短机械通气的时间可以减少并发症，节约医疗资源，节省医疗费用。
撤离呼吸机的指征可掌握下述条件：①引起呼吸衰竭的原发疾病得到控制，病儿一般情况好转、稳定。
②自主呼吸稳定，咳嗽及排痰有力，能耐受吸痰，血压及心率均稳定。
③FiO2＜0.4，PEEP＜5cmH2O，通气频率降至10次/min，血气分析稳定，酸碱失衡及水、电解质紊乱已纠正。
若有条件进行肺功能检测，则应参考肺功能结果决定。
在患儿具备撤机条件后还应进行临床综合评估，按撤机方法所述，进行撤机。
(2) 撤机方法：常用的撤机方法有：①直接撤机：适用于大部分短期机械通气的病人。
②SIMV过渡撤机：不断开呼吸机进行间断自主呼吸，能够锻炼自主呼吸，安全性大，FiO2可调性大且准确，尤适用于长时间应用呼吸机者。
③PSV(压力支持)过渡撤机：是一种特殊的辅助式间隙正压呼吸，呼吸由病人触发，呼吸参数一定程度受病人的自身控制，自主呼吸做功减少，主要适用于撤机的初期。
④SIMV+PSV 过渡撤机：更优越，可防止呼吸肌疲劳。
⑤CPAP撤机：适用于ARDS 病人，亦可与其他撤机模式联合应用。
能顺利撤机。
患儿停机自主呼吸良好，生命体征稳定，停机后0.5～1h血气分析正常，对短时间应用呼吸机的患儿此时可拔除气管插管，然后严密监护24～48h，一般都能顺利康复。
对一部分应用呼吸机时间较长的病人，撤机后还需确定患儿是否能耐受拔除气管插管，如没有充分把握，我们的做法是撤机、保留气管插管，应用头罩给氧，然后观察患儿氧合情况，监测生命体征，24～48小时病情稳定，再拔除气管插管。
撤机、拔管成功的关键是充分估计病情，综合分析临床资料，停机、拔管前要彻底吸痰并适当用激素以避免可能出现的喉水肿。
严密察并对症处理。
(3) 撤机失败的原因常见的常见失败原因包括：①基础疾病未制，未具备撤离呼吸机的条件，仓促撤机。
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每15min记录一次
试验后的处理
SBT成功后应立即撤机、拔管 应结合临床判断指导撤机 SBT失败后应给予病人稳定、充分的通气 支持，并且积极寻找失败原因 每天进行SBT判断能否脱机
气道情况
气道保护能力
气道分泌物的量和性状 上气道的情况
五、气道保护能力
建立人工气道的患者，即使没有气道保 护能力，我们也可以通过经人工气道吸 痰来清除气道分泌物。 一旦拔除人工气道，病人就必须靠自身 的气道保护机制和自主咳嗽来排除气道 分泌物。 咳嗽力量的评价和咳嗽峰流速（Cough Peak Flow，CPF)的测定是判断病人气道 保护能力的重要指标。
撤机时应注意的几个问题
(2) 撤机时应帮助患者选择合适的体位, 一般常取坐位或半坐位,以减小腹腔脏器 对膈肌的压迫,改善膈肌运动。
撤机时应注意的几个问题
(3) 撤机中必须有医护人员在场密切监测患者 的呼吸、循环、中枢神经状态,在采取每一撤机 步骤后均需检测有关指标,对患者的撤机反应作 出评价。原则上应在患者能够耐受的前提下尽 可能快地撤除机械通气,但务必以不引起呼吸、 循环功能的恶化和呼吸肌疲劳为度,必要时及时 恢复有效的机械通气。若不看撤机反应,一味硬 性撤机,反而会延缓或逆转撤机过程。
咳嗽分级
0级：没有咳嗽反应； 1级：可以听见气流声但无咳嗽声音； 2级：强力咳嗽，但无法咳出痰液； 3级：强力咳嗽且能咳出痰液。 咳嗽分级与CFPi很好的相关性。也是判 断拔管成功率的重要指标。
气道保护能力
我们有许多措施来帮助病人咳痰。比如 体位引流、胸部物理治疗、经咽部刺激 咳痰、纤支镜吸痰、咳痰机等。 现在有许多气道保护能力较差的病人也 可以尝试拔管，但需要投入更多的精力 和时间。
撤机时应注意的几个问题
(4) 部分病例在经反复尝试撤机后,仍难于完全 依靠自主呼吸而需长期接受一定程度的机械通 气支持。对这部分病例,应积极地寻找影响撤机 的因素（如电解质紊乱、血流动力学不稳、长 时间使用肌松剂、痰液引流不畅）,同时检查撤 机所用手段中有无失当之处,专门配备一组人员 针对性地采取纠正措施。经过努力,其中大部分 病例将能够成功脱机,一小部分病例则形成终生 的呼吸机依赖状态。
插管上机超过24h后，每天早上进行一次试验前评估 符合SBT的条件
原发疾病得到控制 PaO2/FiO2＞150-200 PEEP≤5-8cmH2O FiO2 ≤0.4-0.5 f/VT ≤105 PH≥7.25 咳嗽反射良好 血管活性药物或镇静镇痛药物的需要量少
实验方法
呼吸机的撤离
呼吸机撤离的必要性
机械通气是一种生命支持手段,可以为治 疗原发病提供时间。一旦原发病好转,即 需及时地估计患者的自主呼吸能力,尽早 撤离机械通气。若未能抓住机会适时撤 机,则可能在继续实行机械通气的过程中 出现并发症或形成对呼吸机的依赖状态 而影响治疗效果,甚至使治疗失败。
目前存在的问题
2、呼吸肌负荷--导致脱机困 难最常见的原因
呼吸系统本身因素导致：气道阻力、肺及胸 廓顺应性及内源性PEEP。 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高：气 管插管内径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、 插管过长及弯度过大均明显增加阻力。 呼吸机系统的阻力过高：呼吸机阻力主要由管 道阻力和按需活瓣灵敏度决定，正常情况下很 低。当管道积水、管道扭曲、过滤器堵塞时， 阻力明显。CPAP系统气体流速不能满足病人 吸气需要时，病人呼吸功。
稳定的代谢状态
四、自主呼吸试验(SBT)
自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial,SBT) 是指运用Ｔ管或低水平支持的自主呼 吸模式于接受有创机械通气的病人， 通过短时间的动态观察，以评价患者 完全耐受自主呼吸的能力，藉此达到 预测撤机成功可能性的目的。
应用时机
无创序贯需具备的条件
血流动力学稳定 有咳嗽反射及咳嗽能力 有良好的依从性 没有颌面部损伤 患者清醒或仅存在因PCO2过高导致的意 识障碍
七.撤机时应注意的几个问题
(1) 撤机时间宜选择早晨或上午,在患者 经过良好睡眠后开始;撤机操作宜主要在 白天进行,夜间则需保持较为稳定的机械 通气支持。
（二）心血管功能状态
心功能不全和休克时，心输出量 氧 输送 呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力。 ---影响脱机。 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性、气道 阻力（细支气管水肿或痉挛） 呼吸 功明显。---影响脱机。
（三）精神心理因素
精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的 影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的 COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会 出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接 模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症 状缓解。
三、筛查
1.导致机械通气的病因好转或祛除。 2. 足够的氧和（氧合指数>300mmHg；PEEP<=58cmH2O；FiO2<=40-50%；COPD患者 PH>7.30，动脉血氧分压>50mmHg，FiO2 <35%。） 3. 血流动力学稳定：不需要血管活性药物，或小剂量血 管活性药物。如：多巴胺及多巴酚丁胺<5-10ug/(kg.min) 4. 有自主呼吸的能力。
拔管的特殊指征
对于新生儿、小儿和一些极度不耐受人 工气道者，在停用镇静剂后，往往出现 躁动和哭闹，导致严重的上气道梗阻。 常常不会等到病人完全清醒后再拔管， 而是在病人自主呼吸恢复而意识未完全 恢复时就拔管。 有的病人因为病情需要，会认为延长带 机时间，如肺不张、肋骨骨折，严重颅 内损伤、上气道或颈部大手术等。
气道分泌物
判断肺部感染状况和拔管成功率的重要 指标。 分为四级：无、少量、中量、大量。 中到大量患者拔管失败率是少量或无痰 患者的4~8倍。 吸痰次数和痰液量有相似性，每两小时 或更短的时间就需要吸痰的患者拔管失 败率是吸痰次数较少患者的16倍。
上气道情况
上气道梗阻者，有人工气道时可正常呼 吸，一旦拔管就可能导致严重的呼吸困 难，甚至造成死亡。 漏气实验：使用容量控制通气，在cuff充 盈和塌陷的时候，检测的呼出端潮气量 相差>15.5%，表示上气道状况良好。 人工气道的选择，导管位置，病人的状 态等都会影响实验结果。 在拔管前使用小量地塞米松，或拔管后 雾化激素。
SpO2≥85-90%,PaO2 ≥50-60mmHg PH ≥7.32,PaCO2增加＜10mmHg HR＜120-140次/分，或改变＜20次/分 SBP＜180-200＞90mmHg或改变＜20% RR＜35次/分或改变＜50% 神志清楚，无感觉不适，无出汗，无辅助呼吸肌参 与呼吸
六、无创序贯通气
有创无创序贯通气 ： 研究发现传统脱机方式存在着一些弊端， 如有创机械通气时间过长而容易继发呼 吸机相关肺炎(VAP)、患者拔管后因没有 有效的呼吸支持而容易出现呼吸肌疲劳 导致脱机失败 。
无创序贯通气
撤机失败者常出现浅快呼吸，COPD患者 从正压通气转为自主呼吸，呼吸机负荷 增加，出现动态过度膨胀及内源性PEEP, 吸气阻力及呼吸功增加。 撤机失败者通过NPPV可以减轻呼吸机负 荷，从而改善浅快呼吸。
二、影响脱机的病理生理因素 及脱机困难的常见原因
（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能力 （二）心血管功能状态 （三）精神心理因素
（一）呼吸负荷与呼吸肌做功能 力：
大量的实验和临床研究认为呼吸肌功能 不全的主要原因是呼吸负荷和呼吸肌做 功能力的失衡。主要包括：呼吸中枢的 兴奋性冲动降低、呼吸肌本身做功能力 的下降及呼吸负荷过高等因素。
T管试验 低水平CPAP 低水平PSV
SBT实施办法
T管试验：断开呼吸机，接上T-tube 机械通气与带T管自主呼吸交替进行，逐 渐延长带T管自主呼吸的时间，直到病人 完全脱离呼吸机。
T管实验
T管与气管插管或气管切开导管直接相连 利用加温湿化装置 保持FiO2不变 患者完全处于自主呼吸状态
年轻患者30min 年老或体弱多病患者应延长
COPD宜1-2h 心衰、ARDS和肺炎患者宜选择30min 长期带机和呼吸肌萎缩患者，120min也不足以判断其呼吸肌 耐力，必须通过呼吸肌锻炼、逐步延长脱机时间的方法撤机
根据不同病种选择
试验过程评价
评价通气功能、氧合功能、血流动力学、精神 状况和主观感受等临床指标 SBT成功指标
1、呼吸肌做功能力
呼吸中枢的兴奋性：主要见于颅脑损伤引起的延髓呼吸中枢损 害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，格林巴利综合征等神经系统损 害及COPD导致的高CO2抑制呼吸中枢等。 呼吸肌收缩功能（收缩强度和持久力--决定患者能否脱机的主要 因素） 。主要见于肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等）， 休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导 致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸 肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等）及药物的抑制。 治疗：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，早期积 极的营养支持，同时应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎 缩。
筛查
无高热 没有明显的呼吸性酸中毒 血红蛋白>=8-10g/dl 神志清楚（意识不清者，只要存在较好自主呼吸就可 以脱机，但是不一定能够拔管。保证镇静剂和肌松剂已经 停用，病人意识恢复到一个理想的水平——清醒而不 躁动。 GCS评分： 评分越高，拔管成功率越高。 病情缓解或稳定后，意识不一定恢复者，如有较好的 气道保护能力，仍可以尝试脱机拔管。）