交通安全设施试验检测委托单

第
页，共
页
联系电话
联系电话
□竖直度□安装角度□下缘至路面净空□立柱外缘距路肩边线距离□几何尺寸□逆反射系数□涂层 厚度□立柱埋深□顺直度□突起路标抗冲击值□砼护栏强度□其他：
Hale Waihona Puke Baidu
写
报告份数（份）
□JTG F80/1-2004 《公路工程质量检验评定标准》 □JT/T 281-2007《公路波形梁钢护栏》 □JGJ/T 23-2011《回弹法检测砼抗压强度技术规程》 □《道路交通标志反光膜》GB/T 18833-2012 检测依据 □GB/T 16311-2009《道路交通标线质量要求和检测方法》 □CECS:02 2005《超声回弹综合法检测砼强度技术规程》 □其他： 判定依据 声 其它说明
XXXXXXXXXXXXXXXXXX试验检测有限公司 交通安全设施试验检测委托协议书
委托编号： 委托单位 见证单位 （若有） 工程名称 工程部位 客 检测类别 □委托检测 户 检测项目 填 报告发送 □自取 □邮寄（地址： 邮编： ） □其他： □见证委托检测 □监督抽检 □验收检测 □其他： 联系人 见证人 （若有） 检测数量（处） 代表数量（公里）
明 兹声明以上填写各项资料及材料均属实，且本工程实际所用。 检测费用（元）
预取报告 时间
1、本协议书一式两份，双方各持一份，自委托人和收样人签字之日有效，委托单位凭此单领取试验 检测报告。 本 2、委托人和见证人应对样品的代表性、真实性和有效性负责。 其它声明 公 3、本委托单必须由施工单位技术人员或送样员填写，要求内容齐全，字迹清楚。 司 4、现场检测需提前1～2天联系。 填 5、对检测报告若有异议，应于收到报告之日起十五日之内向本试验室提出，逾期不予处理。 写 试验室 邮编 地址 联系电话 客户签名确认本协议内容。 双 方 确 认 委托人签名： 年 月 日 传 真 监督电话 □不满足：
本公司意见：能否满足客户要求？ □满足 收样人签名: 年
月
日