职业病现场调查表
职业病危险因素的识别及现场调查[002]
![职业病危险因素的识别及现场调查[002]](https://img.taocdn.com/s3/m/123e4edcdaef5ef7bb0d3c19.png)
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中文word文档库免费提供海量教学资料、行业资料、范文模板、应用文书、考试学习、社会经济等word文档下载职业病危险因素的识别及现场调查王耀祖职业病危害因素的识别是职业卫生工作基本任务之一。
把建设项目或工作场所重职业病危害因素甄别来的过程叫职业病危害因素识别。
其目的在于辨识职业病危害因素的种类。
来源。
存在形式、存在浓度（强度）危害程度等，为职业病危害监测与评价，劳动者健康监护以及研究应采取的职业卫生防护控制措施等提供重要依据。
因此，识别是建设项目职业病危害评价中的“灵魂”，是实施建设项目职业病危害评价工作的前提。
下面就通过机械制造、焊接工艺、表面处理三大行业的现场调查，以提高对这三大行业存在的职业病危害因素的识别能力。
机械制造机械制造是各种工业的基础，机械制造水平是国家工业化水平和发达程度的重要标志。
机械制造工业涉及范围广泛，飞机、轮船、机车、汽车、各种类型机床、纺织机械、发动机以及五金机械等等的制造统称为机械制造。
机械制造的基本生产过程概括为铸造、锻造、热处理、机械加工和装配等生产工序，见图1：图1机械制造工艺流程从机械制造工艺流程图可看出表面处理和焊接工艺也属于其中，由于这两个行业的特殊性，下面将另行阐述，在此不再复述。
一.铸造（一）铸造基本工艺。
见图2.图2 铸造工艺流程铸造用砂（型砂）品种很多，常用的是石英砂、黄砂，其次为长石以及少量的云母、铁的氧化物、硫化物和碱金属氧化物等。
（二）职业病危害因素识别表1. 铸造生产工序存在的主要职业病危害因素（三）几种特种铸造工艺1.压力铸造，是将液态金属在一定压力下快速注入铸型，并在压力下冷却凝固获得铸件的方法基本工艺流程如图3图3压力铸造工艺流程2.离心铸造，是将液态金属浇入旋转的铸型中，在离心作用下成型，凝固的铸造方法。
基本工艺流程见图4图4离心铸造工艺流程离心铸造主要用于生产空心旋转体零件如铸管、铜套、双金属华东轴承等。
职业卫生现场调查----中国疾控中心(胡伟江)
（三）职业卫生事故调查
1 调查目的 ¾ 查明事故发生原因，提出抢救和预防的对策，防止
析混杂因素以及职业危害间的交互作用，从而提 出相应的病因假说。 Z关键在于能否将真正的病因包括进调查项目。
二、病例对照研究
优点
Z耗时短、易执行、较经济 Z有现成资料可用 Z可同时研究多因素与某种疾病的联系 Z尤适用于发病率较低的疾病
缺点
Z回忆偏倚 Z选择偏倚 Z论证因果关系能力有限
二、病例对照研究
改进方法
Z所选择的病例尽量能够代表该种特殊环境下的所 有病例；
Z同时使用两种对照； Z病例组与对照组的选择摆脱暴露因素的状态。
三、队列研究
概念
Z选择接触和非接触某种职业危害因素的两组人群 ，追踪其各自的发病结局
Z比较两组发病结局的差异，判断接触与发病有无 因果联系及联系大小。
Z是一种追踪研究或前瞻性研究
¾ 主要工作场所的劳动条件：包括主要生产车间或人 员集中的控制室等工作场所的采光照明、采暖通风 、微小气候等状况是否符合卫生学要求；
¾ 主要产品和工艺流程：记录使用的原辅料名 称及年使用量、中间产物、产品名称及年产 量、所采取的生产工艺，并绘制生产工艺流 程简图；
序号
物料名称
物料类别
产量、消耗量 （吨/年）
1、调查目的
¾ 了解企业本身职业卫生基本情况，为建立职业 卫生档案提供基础资料；
¾ 了解辖区或管理范围内或系统行业内企业职业 卫生状况和需求，为建立所管辖企业的职业卫 生档案提供基础资料。
¾ 为编制全面完善的职业健康监护评价报告提供 基础资料。
职业病危害现状评价现场调查表
职业病危害现状评价现场调查表
填表人：
陪同人：
填表日期：
被调查单位：
(被调查单位章)
填表说明
1．企业基本情况：
“企业名称”必须填写全称；
2．职业卫生情况:
存在的主要职业病危害因素分工种、岗位，以及作业方式等要具体写清楚；
3.工作制度:
填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间
4.劳动定员;
包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人,辅助工人,工程技术人员,管理人员的数量统计;(2)非生产部门的人员构成;
5.防护用品：
主要技术参数，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那种；方法标准主要指的是发放周期；
职业病危害现状评价现场调查表
共10页第页3
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四、劳动定员与岗位一览表
七、现场调查方面(职业病防护设备、应急、救援设施、辅助卫生用室)
注：结果判断：☆为符合△为基本符合×为不符合√为该项不用检查
八、“初步设计”、“预评价报告”和“卫生审核意见”中卫生工程防护设施
检查结果判断：☆为落实△为部分落实×为未落实
调查单位：江苏通标职业技术服务有限公司
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2015编职业卫生现场调查记录表讲解
2015编职业卫生现场调查记录表讲解简介2015编职业卫生现场调查记录表是用于指导职业卫生现场调查的标准文档，在职业卫生管理中有广泛的应用。
它的主要目的是为了确保员工在工作环境下的身体和心理健康，保证企业经营和员工生产生活的有序进行。
下面将详细介绍该调查记录表的相关内容。
调查对象该调查记录表适用于各类企事业单位、行政机关、社会组织、个体工商户及其他经济组织的职业卫生现场调查。
调查内容该调查记录表主要包括以下内容：1. 基本信息调查对象的单位名称、地址、联系方式等信息。
2. 单位概况及职工构成调查对象的单位性质、规模、主要业务、职工岗位分布、职工数量及性别、年龄结构等信息。
3. 职业病危害因素监测情况调查对象的职业病危害因素监测情况，包括危害源、监测指标、监测方法、监测结果等信息。
4. 工作环境监测调查对象的工作环境监测情况，包括噪声、振动、辐射、粉尘、化学有害物质等的监测情况。
5. 职业健康检查情况调查对象的职业健康检查情况，包括职业病症状、职业病发病情况、职工职业健康监测情况、职业病危害因素接触监测情况等信息。
6. 职业卫生管理制度及措施调查对象的职业卫生管理制度及相关措施。
编制要求1. 调查人员调查记录表必须由专业的职业卫生人员完成。
调查人员必须熟知职业卫生管理的相关法律法规和技术规范。
对于调查人员的资质和工作经验，调查对象可以根据法律法规和技术规范的要求确定。
2. 调查程序调查对象必须积极配合调查人员进行调查。
调查过程中，调查人员必须严格按照调查标准进行记录，不得漏项遗漏。
3. 调查记录表编制调查记录表必须按照监管机构的规定进行编制，格式必须统一规范，内容必须无误。
结论与建议根据调查结果，调查人员必须提出相应的结论和建议，以帮助调查对象改善职业卫生现状。
调查对象必须积极响应并及时落实调查人员的建议。
总结2015编职业卫生现场调查记录表是职业卫生管理中最重要的标准文档之一，对于维护员工身心健康，保护环境安全，提高企业经济效益具有重要意义。
职业卫生状况现场询问调查表
职业卫生状况现场询问调查表调查单位名称地址企业注册类型：国有集体股份联营有限责任股份有限私营其它港澳台商投资外商投资企业规模：特大型大型一档大型二档中一型中二型小型其它职工人数：生产工人数：接触职业病有害因素人数：接触职业病有害因素女工人数：上年度新增职业病人，疑似职业病人；职业病累计人，累计职业病死亡人上年度生产安全事故死亡人，累计死亡人调查车间调查岗位工人数询问人数该车间的工程防护设施情况：B工人基本情况调查表*作业方式：全封闭、半封闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等C劳动者健康状况工人甲：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人乙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________工人丙：有无胸闷气窒等情况发生(有/无)______ 有无因工作时发生外伤(有/无):________ 有无耳鸣等听觉的变化(有/无):__________ 有无定期进行身体检查(有/无):________ 每年有无患有尘肺的工人病例(有/无): _______有无定期进行环境监测(有/无):________ 有无工作时出现咳嗽频繁(有/无):__________ 有无因工作时中暑(有/无):__________ 有无工作时出现腰背疼痛(有/无):__________D企业已开展的职业卫生工作内容1.对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）①上岗前检查②在岗期间定期检查③离岗时检查④没做过健康检查2. 健康检查的项目有：①胸透②肺功能测定③血压④其它3. 是否建立工人健康监护档案？①是②否4. 是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？①是②否5. 对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？①委托疾病预防控制机构检测②企业自己检测③其它6. 是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？①是②否7. 企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？①是②否8. 新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价？①是②否调查人员：调查日期：。
职业中毒和职业病现场劳动卫生学调查表
职业卫生事故现场劳动卫生学调查表
发生事故单位
单位地址电话
引起事故的毒物名称；
发生事故的时间年＿＿月＿＿日＿＿时。
事故发生的地点，
同时接触者共＿＿＿＿人；同时中毒者共＿＿＿＿人。
空气中毒物浓度，产品名称，本产品生产多长时间。
工艺过程简述（如引起中毒的是化学物质，列出化学反应式）：
事故经过简述（包括毒物侵入途径）：
既往发生事故的情况：
事故原因：
１．没有密闭通风排毒设备；
２．密闭通风排毒设备效果不好；
３．设备跑、冒、滴、漏或事故；
４．设备检修或抢修不及时；
５．没有个人防护设备；
６．不使用个人防护用具或使用不当；７．没有安全操作规程；
８．违犯安全操作制度；
９．缺乏安全教育；
１０．其他原因。
现场初步急救（无、有），主要急救措施：
结果：
１.痊愈：无、有人，死亡：无、有人。
２.到医院就诊：无、有人（急诊、门诊、住院），住医院。
３.职业中毒和职业病患者名单
编号姓名
性
别
年
龄
车间/
工段
工种诊断急救及治疗概要
４.职业中毒和职业病报告：无、有。
报告者：单位。
填表日期年月日
填表人。
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
国有企业集体企业股份合作企业
联营企业私营企业股份责任公司
有限责任公司港澳台商投资企业
外商投资企业其他企业
大型企业中型企业小型企业微型企业
用人单位负责人培训情况：是否
职业卫生管理人员培训情况：是否
接触职业病危害劳动者培训人数：人。
是否进行了申报：是否
是否进行了年度更新：是否
3 年内新改扩建及技术改造、引进项目情况：有无
当前工作阶段：可研阶段初步设计阶段建设阶段
竣工阶段
预评价开展情况：全部部分否
职业病防护设施设计专篇：全部部分否
控制效果评价开展情况：全部部分否
未检测检测
未体检体检体检总人数人；
设置情况：有部分有无
防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
设置情况：有部分有无防护效果：有效部分有效无效
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
发放情况：有无
佩戴情况：有部分无
设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无设置情况：有部分有无。
工作场所职业病危害因素监测项目调查表
附表2工作场所职业病危害因素监测项目调查表工作场所职业病危害因素监测项目调查表填写说明（1）【用人单位名称】准确填写企业的全称并加盖单位全称公章。
含有多个法人单位的多法人联合体，应分别对每个法人单位开展统计调查，不能将多个法人单位作为一个统计单位。
（2）【社会信用代码】准确填写18位长度社会信用代码。
该代码由国家标准委发布，即为识别企业法人和其他组织身份识别的代码。
（3）【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的具体地点。
（4）【单位注册地址】指单位工商注册的地址。
（5）【所属行业】依据《国民经济行业分类》（GBT 4754-2017）填写，选至最底层的行业目录，不能涵盖所有制造的产品时，选取上一级行业目录，如某企业生产“防水建筑材料”和“建筑用石”，则选取中类“砖瓦、石材等建筑材料制造”；玉石加工类企业选取“工艺美术及礼仪用品制造”；石英砂采选企业选取“其他未列明非金属矿采选”，用石英砂作为原料进行加工的企业在制造业中选取相应的行业。
在采矿企业时选取行业时，选取大类即可，如煤矿企业，选取煤炭开采和洗选业，（6）【法人姓名】指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
（7）【职业卫生管理联系人】填写制定企业年度职业病防治计划、工作目标、方针、组织员工开展职业卫生培训、职业健康体检、制定事故应急救援预案、负责职业健康及职业病防治检查监督等工作的负责人姓名或任命的专职职业卫生管理人员。
（8）【联系电话】填写职业卫生管理联系人有效的联系电话，确保能进行联系。
（9）【本单位在册职工总数】填写本单位在册职工总数，不包括外委人员数，数据统计范围为截至调查当天。
（10）【外委人员数】填写企业将工作委托给其他具有相关资质的单位和个人实施的人数，数据统计范围为截至调查当天。
（11）【经济类型】依据国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86号）》填写。
工作场所职业病危害因素监测项目调查表填写说明
1. 填写说明针对附表2-1 中的调查内容，填写说明如下：1）【用人单位名称】：准确填写企业的全称并加盖单位全称公章。
含有多个法人单位的多法人联合体，应分别对每个法人单位开展统计调查，不能将多个法人单位作为一个统计单位。
2）【社会信用代码】：准确填写18 位长度社会信用代码。
该代码由国家标准委发布，即为识别企业法人和其他组织身份识别的代码。
3）【工作场所地址】：指用人单位从事职业活动的具体地点。
4）【单位注册地址】：指单位工商注册的地址。
5）【所属行业】：依据《国民经济行业分类》（GBT 4754-2017）填写，选至最底层的行业目录，不能涵盖所有制造的产品时，选取上一级行业目录，如某企业生产“防水建筑材料”和“建筑用石” ，则选取中类“砖瓦、石材等建筑材料制造” ；玉石加工类企业选取“工艺美术及礼仪用品制造”；石英砂采选企业选取“其他未列明非金属矿采选”，用石英砂作为原料进行加工的企业在制造业中选取相应的行业。
在采矿企业时选取行业时，选取大类即可，如煤矿企业，选取煤炭开采和洗选业，6）【法人姓名】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
7）【职业卫生管理联系人】：填写制定企业年度职业病防治计划、工作目标、方针、组织员工开展职业卫生培训、职业健康体检、制定事故应急救援预案、负责职业健康及职业病防治检查监督等工作的负责人姓名或任命的专职职业卫生管理人员。
8）【联系电话】：填写职业卫生管理联系人有效的联系电话，确保能进行联系。
9）【本单位在册职工总数】：填写本单位在册职工总数，不包括外委人员数，数据统计范围为截至调查当天。
10）【外委人员数】：填写企业将工作委托给其他具有相关资质的单位和个人实施的人数，数据统计范围为截至调查当天。
11）【经济类型】：依据国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86 号）》填写。
工作场所职业病危害因素监测项目调查表填写说明
1.填写说明针对附表2-1中的调查内容，填写说明如下：（1）【用人单位名称】：准确填写企业的全称并加盖单位全称公章。
含有多个法人单位的多法人联合体，应分别对每个法人单位开展统计调查，不能将多个法人单位作为一个统计单位。
（2）【社会信用代码】：准确填写18位长度社会信用代码。
该代码由国家标准委发布，即为识别企业法人和其他组织身份识别的代码。
（3）【工作场所地址】：指用人单位从事职业活动的具体地点。
（4）【单位注册地址】：指单位工商注册的地址。
（5）【所属行业】：依据《国民经济行业分类》（GBT 4754-2017）填写，选至最底层的行业目录，不能涵盖所有制造的产品时，选取上一级行业目录，如某企业生产“防水建筑材料”和“建筑用石”，则选取中类“砖瓦、石材等建筑材料制造”；玉石加工类企业选取“工艺美术及礼仪用品制造”；石英砂采选企业选取“其他未列明非金属矿采选”，用石英砂作为原料进行加工的企业在制造业中选取相应的行业。
在采矿企业时选取行业时，选取大类即可，如煤矿企业，选取煤炭开采和洗选业，（6）【法人姓名】：指用人单位的法定代表人；不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。
（7）【职业卫生管理联系人】：填写制定企业年度职业病防治计划、工作目标、方针、组织员工开展职业卫生培训、职业健康体检、制定事故应急救援预案、负责职业健康及职业病防治检查监督等工作的负责人姓名或任命的专职职业卫生管理人员。
（8）【联系电话】：填写职业卫生管理联系人有效的联系电话，确保能进行联系。
（9）【本单位在册职工总数】：填写本单位在册职工总数，不包括外委人员数，数据统计范围为截至调查当天。
（10）【外委人员数】：填写企业将工作委托给其他具有相关资质的单位和个人实施的人数，数据统计范围为截至调查当天。
（11）【经济类型】：依据国家统计局、国家工商行政管理总局《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知（国统字〔2011〕86号）》填写。
职业卫生评价调查表(预评)
职业病危害预评价资料需求表
※资料类型包括电子文档和纸质资料,其中纸质资料应上加盖单位公章。
签收者：资料提供者签名：年月日
填写人签名：被调查单位人员签名：
年月日
页脚内容3
页脚内容4
个人防护用品配置调查表
页脚内容5
页脚内容6
年月日
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
建设项目公告栏、警示标识、应急救援等现场调查表
调查者：被调查单位人员签名：
年月日
调查者：被调查单位人员：
年月日
职业卫生考题
其他资料：
1、企业简介
2、企业营业执照复印件
3、工艺流程图
4、总平面布置图（包括车间设备布置情况）
5、拟设置的职业卫生防护设施、应急救援设施（包括设施名称、数量、型号/规格/技术参数、拟设置的具体位置等）
6、职业卫生管理制度、职业卫生管理档案、劳动者职业健康监护档案、职业病事故应急救援预案（如有，请提供相关资料）踏勘现场后，根据现场实际情况，在报告编制过程中，可能还需要贵方提供相关信息！
页脚内容11。
职业卫生现场采样和检测计划
职业卫生现场采样和检测计划篇一：职业卫生现场调查表编号：□□□□□□□湖北省用人单位用人单位调查类型调查人陪同人调查日期职业卫生现场调查表□日常检测□预评价□控制效果评价□现状评价□其他调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日调查人陪同人日期年月日篇二：职业卫生检测采样中如何做好质量控制职业卫生检测采样中如何做好质量控制职业卫生技术服务工作是疾病预防控制领域依法设置的专业技术之一，它是实施职业病防治及职业卫生技术管理与服务的公益性业务，它的基本任务是通过对本辖区内工业企业的建设项目职业病危害因素的预评价、建设项目职业病危害因素控制效果评价及职业病危害因素作业场所的检测和评价等手段，对工作场所现场情况做出准确、科学、公正的评价，出具的检测数据具有法律效力，以维护国家、社会和劳动者的利益，确保检测工作质量，为卫生监督执法工作提供依据，为保护劳动者健康服务。
职业卫生技术服务工作能否在其提供的技术支撑中，保证提供的数据、得出的结论具有科学、准确、可信、公正、满足政府执法、用人单位职业病危害的控制、劳动者合法权益的保护、社会的需求、经得住各方面的考验、具有竞争力、拥有职业卫生技术服务的市场、赢得社会各方面的依赖、建立健全职业卫生技术服务质量保证体系、完善各项规章制度、工作程序、工作规范和技术考核指标、落实岗位责任制是其根本保证。
在职业卫生服务过程中，现场采样的质量控制至关重要，它是技术服务工作能否准确高效、公正科学、诚实守信、优质服务的关键一环。
通过有计划的对检测技术活动的各阶段实施质量控制，保证检测结果的质量和可信度，以达到我们的服务宗旨，自我完善，自我提高，以准确的数据、可靠的结果为企业提供服务。
1现场采样中质量控制的必要性在职业卫生技术服务过程中，为了使采取的样品具有代表性、有效性和完整性，确保检测结果的准确性，必须对采样过程实施有效的质量控制。
采样时要严格按照采样规范中的采样条件、采样方法、采样位置及运输、保存方法等内容进行，并选用适宜的采样设备，根据《工作场所空气中有害物质监测的采样规范)GBz159—20XX进行采样。
55_职业病危害因素检测现场采样
术语和定义(3)
·⒑ 采样流量 ：在采集空气样品时，每分钟通过空
气收集器的空气体积。
· ⒒ 标准采样体积 ：在气温为20℃，大气压为
101.3 kPa（760mmHg）下，采集空气样品的体 积，以L表示。
· ⒓ 职业接触限值(OELs ) ：职业性有害因素的接
触限制量值。劳动者在职业活动过程中长期反复 接触，对绝大多数接触者的健康不引起有害作用 的容许接触水平。化学有害因素的职业接触限值 包括时间加权平均容许浓度、短时间接触容许浓 度和最高容许浓度三类。
·
在评价卫生防护设施和措施的效果时，采样点应根据
防护设施的情形设置或在工作场所内间隔3 m～6 m均匀
布置。如在防尘、防毒设施运行前后，在工作场所均匀布
点采样来评价其效果或者可在防尘、防毒设施的局部布点，
在采取防护措施的前后进行采样测定。有时还需要在毒物
的排放口(如除尘器的排气筒外)、密闭装置的内外及可能逸
三、采样前的准备
· ⒈ 现场调查 · ⑴ 生产工艺、设备情况、原辅材料及产品 ；
·⑵ 接触职业病危害的工种分类和劳动者的工 作状况（包括劳动者数、工作方式、接触 程度、频度及持续时间等）；
·⑶ 工作地点空气中有害物质的产生和扩散规 律、存在状态、估计浓度等；
·⑷ 采取的主要防治措施（如个体防护设施及 其使用情况）以及通排风情况等 。
·⑴ 在评价职业接触限值为时间加权平均容许浓度时 ，应选定有代表性的采样点，在1个工作班不同生 产时间进行采样；或选定有代表性的采样对象，在 空气中有害物质浓度最高的工作日采样1个工作班 。
检测类别(2)
·⑵ 在评价职业接触限值为短时间接触容许浓 度或最高容许浓度时，应选定具有代表性 的采样点，在一个工作班内空气中有害物 质浓度最高的时段进行采样。
职业病问诊调查表
职业性健康体检个人问诊调查表
<以下项目请您如实填写完整>
单位名称：
一、个人资料：
姓名性别出生地
出生日期联系电话
身份证号码婚姻状况
总工龄接害工龄
家庭（通讯）地址
三、个人生活史：
1.吸烟史：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸，包/天，共年。
2.饮酒史：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）经常饮， ml/天，共年。
3.月经史：
初潮年龄：岁、经期天数：天、周期天数：天/次、停经年龄：岁
4.生育史：（男士请填子女人数）
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。
四、既往史：
预防接种史传染史
药物及其他过敏史患病史
手术史输血史
职业病史：病名诊断时间
诊断单位是否痊愈
五、家族史：
提示：对本次职业健康检查结果，本人同意由用人单位负责通知。
受检者签名
年月日。
现场调查记录表
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备注
测量人：
LAeq,Te：时间段Te内等效声级；
LEX ,8h
L Aeq,Te
10 lg Te T0
复核人：
陪同人：
接触时间 (小时/日)
检测任务编号：
相对湿度： %RH
第 页/共
测量结果[dB(A)]
LAeq,Te
第1次 第2次 第3次 [dB(A)]
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LEX,8h [dB(A)]
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检测任务编号：
dB(A)
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测量时间 (h)
LAeq，T [dB(A)]
LEX,8h [dB(A)]
备注
测量人：
复核人：
陪同人：
年月日
用人单位： 仪器名称/型号/编号： 声校准器型号/编号：
测量编号 测量时间
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备注
测量人：
用人单位
第 页/共 页
检测项目
样品处理
样品编号
样品测定表（标准曲线见原始记录项目编号
）
采样体积 (L)
样总量 (mL)
检测用量 (mL)
测样
吸光度 A
相对含量 (g)
结果 (mg/m3)
备注
质量控制样品的制备： 质量控制样品测定结论：
采样体积：
（1）采样体积=采样流量*采样时间 （2）V0=VT*293/(273+T)*P/101.3 注：当 T＜5℃或 T＞35℃；P＜98.8Kpa 或 P＞ 103.4KPa 时，使用公式（2）计算采样体积。
建设项目职业病危害控制效果评价控评和现状现场调查表
GTCWS/JJ02-ZWPJ-C01建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表广东省A中心建设项目职业病危害控制效果评价/现状评价现场调查表1.基本情况1.1 项目名称：1.2 建设地址：1.3 联系人：电话：项目总占地面积：m21.4 建设性质：新建 改建 扩建 技术改造 技术引进如为改建、扩建、技术改造、技术引进项目，请说明利旧情况。
1.5 总投资：万元职业卫生专项经费投资概算：万元1.6 设计单位：施工单位：安装单位：监理单位：1.7开工时间：竣工时间：试运行时间：试运行情况：职业卫生防护设施的运行情况：1.8 项目在施工过程中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；1.9 是否做到职业卫生三同时：□是□否。
若“否”请填写原因：1.10 产品及年产量2.职业病防治管理措施2.1 职业卫生管理机构/组织2.2 职业卫生管理人员，专职人/兼职人2.3 职业卫生管理制度及落实情况调查备注：已落实的应收集相关证实资料，如培训制度落实情况说明可提供培训教材（简介）、培训记录以及考卷等相关资料；提供安全卫生操作规程、防护设施维护保养制度等记录资料。
第页共页3.应提供的书面或电子版材料情况4.职业健康检查情况（附职业健康检查资料）4.1检查机构名称及资质：4.2 检查时间：4.3 检查结果：5.巡检路线（如有，请提供）。
7.工作日写实调查（如不够可后附清单）在生产劳动现场，对从事职业病危害作业人员整个工作日内的各种活动及其时间消耗，按时间先后的顺序连续观察、如实记录，并进行整理和分析。
第页共页8.试运行情况8.1项目在试运行中有无更改：□有□没有；若“有”，请附资料；8.2有无较大运行异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.3有无环保和安全卫生异常事件：□有□没有；若“有”，请附资料；8.4职业安全卫生设施是否同时投入使用：□是□部分是□否；若“部分是”或“否”，请附未投入使用的设施名单及原因；8.5改建、扩建、技术引进、技改项目说明工程的利旧情况；8.6试运行项目与预评价内容如有变动请说明变更情况说明。
摸底调查表
生物因素（2）：应检人数：人； 实检人数：人。
应复查人数：人；实际复查人数：人；异常人数：人。
放射性：
应检人数_______。其中，岗前_______，在岗_______，离岗_______，应急/事故_______；实际检查人数_______。其中，岗前_______，在岗_______，离岗_______，应急/事故_______
其中：
煤尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
矽尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
石棉粉尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
水泥粉尘：场所检测点：个，超标点：个 ；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
生物因素及接触人数：0人。其中：
艾滋病病毒人；布鲁氏菌人；
伯氏疏螺旋体人；森林脑炎病毒人；
炭疽芽孢杆菌人；布鲁氏菌接触人数：人。
其他因素及接触人数： 0 人。其中：
金属烟人；井下不良作业条件人；
刮研作业人。
职业病危害项目申报情况
有无
职业健康
培训情况
用人单位负责人：有无
职业健康管理人员：有无
接触职业病危害劳动者培训人数：人
山东省卫生健康委员会
调查员
审核人
调查日期
2021年月日
用
人
单
位
基
本
信
息
企事业单位名称
枣庄远播彩色印刷有限公司
统一社会信用代码
91370402744505079T
工作场所地址
山东省枣庄市市中县（市、区）乡（镇、街道）光明路街道号
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附件1
职业病危害现状调查表
开展职业病危害因素检测情况
☐均未检测；☐2017 年；☐2018 年；☐2019 年
最近一次检测（评价）报告编号：
对应的检测评价机构名称：
如检测：☐全面检测；☐部分检测
粉尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
其中：
煤尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
矽尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
石棉粉尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
水泥粉尘：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
化学毒物：场所检测点：个，超标点：个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
其中：
铅及其化合物：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
苯：场所检测点个，超标点个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
噪声：场所检测点：个，大于85dB(A)：个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
电离辐射：场所检测点：个，超标点：个；
检测岗位/工种数：个，超标岗位：个。
☐均未体检☐2017 年☐2018 年☐2019 年
最近一次在岗期间职业健康体检报告编号：
对应的体检机构名称：
如体检：☐全面体检☐部分体检
职业健康体检应检总人数：人；实检总人数人，其中：
接触粉尘应检人数：人；实检人数人；
附件 2
用人单位需准备的资料清单
一、基本信息
1.统一社会信用代码证、工商营业执照、组织机构代码证；
2.主要原、辅材料、产品清单（包括原辅料名称、MSDS、消耗量和产品名称、产量）；采用 EXCEL 文档整理，具体格式如下：
3.生产工艺流程图；
4.用人单位所有劳动者名单及身份证、岗位名称基本信息，如存在劳务外包情况，则包括劳务派遣人员的名单及身份证和岗位等基
本信息。
采用 EXCEL 文档整理，具体收集格式如下：
二、职业卫生基本信息
1.2017-2019年职业病危害因素检测报告；
2.2017-2019年职业健康检查报告；
3.近10年如有新、改、扩建项目，则提供职业病危害预评价、
设计专篇、控制效果评价、现状评价报告；
4.职业病危害项目申报回执；
5.职业卫生培训档案，包括企业负责人和职业卫生管理人员外出培训的证书，接触职业病危害因素劳动者的培训资料、培训签到和影像资料。
附件3
职业病危害现状调查表填表说明
1.调查表编号： ，12 位。
前6位为县区行政代码：以 2017年国家统计局发布的行政代码为准。
第7-8为乡镇（街道）编码，按照抽样乡镇编码依次进行编码。
第9-12 为企业编码，按 0001、0002、0003 依次进行编码。
2.调查员：填写参加调查人员的姓名。
3.调查日期：填写调查当天日期。
4.审核人：填写审核人员姓名。
5.用人单位名称：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写。
对于非法人单位，又称企业非法人，指经工商行政管理机关登记注册，从事营利性生产经营活动，但不具有法人资格的经济组织。
企业非法人主要包括个人独资企业、合伙企业、企业的分支机构(分公司、办事处、代表处)等。
6.统一社会信用代码：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写。
7.工作场所地址：指用人单位从事生产经营活动的地点，填写调
查当时实际地址。
8.单位注册地址：根据用人单位提供的统一社会信用代码证填写，如地址已发生变化，以调查当时的地址为准。
9.投产日期：是本用人单位的形式首次投产的日期。
10.所属行业：指用人单位所从事的职业活动类型，参照《国民经济行业分类和代码》GB/T 4754-2017。
11.法人姓名：填写用人单位法人姓名，非法人单位不需要填写。
12.联系人：填写用人单位职业健康管理工作人员姓名。
13.联系电话：用人单位职业健康管理工作人员电话，包括座
机和手机号。
14.在岗职工人数：指用人单位所有在岗职工人数，包括与用
人单位直接签订劳动合同或由用人单位直接支付工资的人员和
劳务派遣工（劳务派遣工与劳务派遣机构签订劳动合同，其劳动报
酬由劳务派遣机构支付）。
调查统计时间节点：调查时间在1月1日
至3 月31日之间，以上一年度12月31日的人数为准；其他调查时间，
以调查当时为准。
15.经济类型：分国有经济、集体经济、私营经济、个体经济、联
营经济、股份制、外商投资、港澳台投资与其他经济类 9 个类型。
16.用人单位规模：参照下表，大型、中型和小型企业须同
时满足所列指标的下限，否则下划一档；微型企业只须满足所列指标
中的一项即可。
17.生产产品：填写用人单位实际生产的产品名称及年产量。
18.主要原辅材料：填写用人单位生产过程中使用的原辅材料名称及年使用量。
19.职业病危害因素种类：分为粉尘、化学毒物、物理因素三大类。
（1）粉尘：若出现表中所列常见粉尘，则直接勾选；若表中未列出，则从后面的其他下拉框中选取；若之前未开展过检测，且无法
判定粉尘类型，则选不明粉尘。
（2）化学毒物：若出现表中所列常见化学毒物，则直接勾选；
若表中未列出，则从后面的其他下拉框中选取；若之前未开展过检测，且
无法判定化学毒物类型，则选不明化学毒物。
（3）物理因素：若出现表中所列常见物理因素，则直接勾选；
若表中未列出，则从后面的其他下拉框中选取。
20.职业病危害因素接触情况：
（1）接触职业病危害总人数：指用人单位接触各种职业病危
害的总人数。
由于一个人可能接触多种职业病危害因素，总人数不能
由接触粉尘、化学毒物、物理因素的人数简单相加，同时接触多种职
业病危害因素的劳动者按实际人数算，不能重复统计。
例如，某
工作场所内既接触粉尘又接触噪声的1个劳动者，按接触职业病危害1
人统计。
接触职业病危害总人数，可采用工作场所内在岗职工人数减去
不接触职业病危害人数的简单计算方式获得。
调查统计时间节点：调查时间在 1月1日至3月31日之间，以
上一年度12月31日的人数为准；其他调查时间，以调查当时为准。
（2）接触粉尘（化学毒物、物理因素、生物因素、其他因素）
人数：按接触人次统计，可重复统计。
例如1个电焊岗位人员，既接
触电焊粉尘，又接触化学毒物和物理因素，则分别按照接触1人次粉尘、
1人次化学毒物和1人次物理因素统计。
职业病危害因素的归类依据《职业病危害因素分类目录》。
21.职业病危害项目申报情况：查阅在 2019 年8月新上线运行的
职业病危害项目申报系统的回执，核实是否在最近一次新改扩建工程完
成后进行申报，并根据查阅结果如实记录。
申报回执日期需在通知调
查日期之前。
22. 2017-2019 年职业病危害因素检测情况：查阅用人单位职业卫生档案，并根据用人单位联系人自述如实填写。
若在 2017-2019 年之间从未开展过职业病危害检测的检测，则选均未开展；若在此期间开展过，则在相应的年份前打勾。
对全部的工作场所和全国危害因素进行检测的，则选全部检测，仅对部分工作场所或部分危害因素检测的，则选部分检测。
23. 2017-2019 年在岗期间职业健康检查情况：查阅用人单位职业卫生档案，并根据用人单位联系人自述如实填写。
若在 2017-2019 年之间从未组织过职业健康检查，则选均未开展；若在此期间开展过，则在相应的年份前打勾。
95%以上的接害劳动者接受了相应接触的危害因素的职业健康检查，则选全部体检，仅对部分劳动者或部分危害因素进行的职业健康检查，则选部分体检。
接触职业病危害因素体检总人数是当年参加职业健康检查的总人数，总人数不能由接触粉尘、化学毒物和物理因素的体检人数简单相加，同时接触多种职业病危害因素的参加体检的劳动者按实际人数算，不能重复统计。
接触粉尘/化学毒物/物理因素的体检人数按体检人次统计，可重
复统计。
接触粉尘/化学毒物/物理因素的应复查人数和实际复查人员按
要求复查和实际复查的每一类因素人数统计。
异常人数是指出现禁忌证或疑似职业病的人数，若出现异常且体检报告要求复查但没有按要求进行复查的，一律统计为异常人数。
24.职业健康培训情况：分别调查用人单位负责人、职业健康管理人员、接触职业病危害劳动者参加职业健康培训的情况，查阅用人单位职业卫生档案，如培训证、签到册等，并如实填写。
用人单位负责人是指企业的法人，如果是二级公司，则填写调查企业第一责任人；如果是外资企业，法人为外籍人士，则填写中方第一责任人。
职业健康管理人员是指在企业内负责职业健康管理工作的人员。
- 7 -。