企业职业病调查问卷

了解身边职业病，关爱健康每一天

职业病防治宣传周调查问卷

各位员工：

您好！

为掌握公司员工对职业病防治知识水平，了解公司职业病防治管理现状，XXXX公司现组织公司全体员工进行职业病防治宣传调查问卷。此问卷只用作实践活动调查，所填信息完全保密。谢谢！

※请在符合你自身实际的每题各项的字母上打勾。

1、您的性别：

A、男

B、女

2、您的年龄是：

A、20-29岁

B、30-39

C、40—49岁

D、50岁及以上

3、您的学历是

A、小学

B、初中

C、高中

D、大专或大专以上

4、您在XXXXX工作的工龄是

A、不到1年

B、1-2年

C、2-4年

D、4年及以上

5、您在XXXXX的工作岗位是

A、行政办公/技术设计

B、现场管理

C、生产一线

D、技术服务

E、其他

6、您对职业病的了解

A、相当了解

B、知道一些 C听说过 D不清楚

7、您了解与职业病的相关的法律法规（例如《职业病防治法》、《工伤保险条例》）吗

A、不了解，没听过

B、曾经听说过，但没深入了解过

C、有查阅过

D、曾经为自己或他人维权时认真查阅分析过

8、以下职业病您听说过哪些（多选）

A、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病

B、职业性放射疾病（例如：外照射慢性放射病、放射性甲状腺疾病等）

C、职业性化学中毒

D、职业性皮肤病

E、职业性眼病

F、职业性耳鼻喉口腔疾病

G、物理因素所致职业病（例如：中暑、高原病等）

H、生物因素所致职业病（例如：炭疽、森林脑炎等）

I、职业性肿瘤和其他职业病

J、职业性放射病

K、职业性传染病

9、您觉得自身目前工作岗位上能接触到上一题中哪些职业病（如有请填写于下表中）

10、在岗期间是否每年接受职业健康检查

A、是

B、否

11、每年体检结果您是否清楚自己身体健康情况

A、是

B、否

12、您了解尘肺病的临床表现吗

A、相当了解

B、知道一些 C听说过 D不清楚

13、单位内是否具有职业病防护设施

A、无

B、有

如有，请列出您所知道的职业病防护设施名称：

14、工人是否有个体防护用品

A、无

B、有

如有，请列出您所知道的职业病防护用品名称：

15、您正式进入单位工作前或在跟单位签劳动合同时，单位是否告知你在工作过程中可能产生职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等问题

A、有

B、没有

C、告知不全面

（如选C，请描述欠缺上述哪部分内容告知欠缺）

16、对于XXXXX职业病防护管理方面，您是否有更好的管理改善意见

感谢您对本公司职业病防治管理投入的时间与精力，

公司职业病管理会因为您的参与而变得更好，谢谢！

安全质量监督部

2017年4月24日