生育保险报销表
生育保险手工报销费用审批表
总金额（元）
项目类别
金额（元） 拒付金额*（元） 拒付原因*
西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其他费用 合计 备注*
产前检 □1周至12周末
付
查 □13周至分娩
□1周至27周末 □28周至分娩
□13周至27周末 □妊娠至分娩
费 分娩 □自然分娩
□人工干预分娩
□剖宫产不伴其他手术
项
□剖宫产伴其他手术 住
日
附件2：
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：
姓名
性别
社保登记号：
年龄
参保时间
年
月
日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年 月 日至 年 月 日 孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
□门诊
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
□住院
年 月 日至 年 月 日 报销单据数
住院天数
□其他：
院 □人工流产
□高危人工流产 □中期引产
目
*
计划生 □药物流产
□高危药物流产
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
□输精管结扎
育 □输卵管药物粘堵
□输卵管结扎
单位经办人员：
电话：
申报日期： 年
□取环 □放环
□输精管药物粘堵 □其他： 月日
表格中*项由医保经办经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：
复审人：
审批日期：
年
月
生育保险报销表格模版
唐山市城镇职工生育保险生育津贴申请单
注：1.由专管员凭此表一式两份，每月1-10日将申请资料报送医疗保险事业局（对个人不受理）；
2.生育津贴申领时需携带相关资料：①医疗费收据（定点医疗机构生育统筹费用医疗费收据）; ②诊断证明书（盖专用章）; ③《第一个子女生育登记卡》原件及复印件、二胎《准生证》原件及复印件或计生委开具的计生证明原件; ④出生医学证明原件及复印件（终止妊娠无此项）; ⑤身份证原件及复印件; ⑥医保卡或异地证; ⑦产假期间领取《独生子女父母光荣证》的提供原件及复印件; ⑧参保职工在享受生育津贴死亡的提供死亡证明；⑨流产、引产者提供相关影像学证明及相关医学证明材料；
3.生育或妊娠情况一栏选择：①怀孕不满2个月终止妊娠；②怀孕满2个月不满4个月终止妊娠；③怀孕满4个月不满6个月终止妊娠；④怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠；
4.如有参保职工在享受生育津贴死亡的在备注栏标注死亡时间；
5.津贴计算方法：上年度本单位月平均缴费工资/30*休假天数；【上年度单位月平均缴费工资=（上年度各月份缴费基数总额/当月在职人数）之和除以12】；
6、满24周岁持有二胎准生证第一次生育的参保女职工，需提供计生部门出具的第一次生育证明材料；
7、申领期限为自费用发生之日起半年内。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明1。
“单位名称(公章）”:填写单位全称并加盖单位公章.2、“社保登记号”：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名"：填写参保人姓名，与身份证上一致.4、“参保时间”：填写参保人首次参加生育保险时间。
5、“身份证号码"：填写参保人身份证号码,与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：填写参保人终止妊娠时的孕周数.10、“胎数”:不填。
11、“难产"：不填.12、“医疗类别"：门诊、住院应分别填写审批表.报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报)，并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数"：指本次申报的收据张数(含诊疗费收据和医事服务费收据），不包含处方和其他票据张数.14、“总金额(元）"：填写本次申报费用的总金额.15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费"、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因":不填。
17、“付费项目”:不填。
18、“单位经办人员”：填写经办人姓名.19“电话”：填写经办人有效电话，如有问题可及时通知。
20、“申报日期”：填写经办人申报费用时的实际日期.21、“初审人"、“复审人"以及“审核日期"：不填。
★该表必须机打，不能手工填写.。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表申报范围：1、产前检查医疗费用;2、门诊计划生育手术费用：包括放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术;3、在外埠发生的产前检查、门诊计划生育手术医疗费用;4、住院计划生育手术前的门诊相关检查医疗费用。
申报材料：产前检查费用1、北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单原件1份2、北京市生育保险医疗费用手工报销申报表原件2份3、收费票据原件4、检查、某某某等费用明细原件5、处方底方原件6、医学诊断证明书复印件1份7、北京市生育登记服务单原件1份或北京市再生育确认服务单复印件1份8、北京市流动人口生育登记服务单复印件1份或北京市流动人口再生育确认服务单复印件1份(材料7、8二选一)9、婴儿出生医学证明复印件1份10、死亡证明或流产证明复印件1份拓展：定义生育保险是通过国家立法规定，在劳动者因生育子女而导致劳动力暂时中断时，由国家和社会及时给予物质帮助的`一项社会保险制度。
我国生育保险待遇主要包括两项。
一是生育津贴，二是生育医疗待遇。
其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假，帮助他们恢复劳动能力，重返工作岗位。
参保人群凡是与用人单位建立了劳动关系的职工，包括男职工，都应当参加生育保险。
费用缴纳用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
北京生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.80%缴纳生育保险费；广州生育保险缴费比例为：企业按照职工缴费基数的0.85%缴纳生育保险费。
制度生育保险是国家通过立法确定的，在劳动妇女因生育子女而暂时中断劳动时，由国家和社会对生育的职工妇女给予必要的物质帮助和生活保障的一项社会保险制度。
国家通过建立生育保险制度为生育妇女提供生育津贴、医疗服务和产假待遇，保障其身体健康，并为婴儿的哺育和成长创造良好的条件，因此生育保险对社会劳动力的生产与再生产具有十分重要的保护作用。
《社会保险法》第五十三条规定：“职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费。
生育保险报销申请表完整
生育保险报销申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
北京市生育保险手工报销申报表及填表要求
一、需申请生育医疗费用手工报销的情况目前，生育医疗费用主要采取手工报销方式，但生育住院和计划生育住院费用均可携带相应材料（如分娩时提供生育登记服务单等）持社保卡在院端实时结算。
参保人员在院直接结算的生育医疗费用，无需再手工申报。
在外埠生育的参保人员，全额垫付在外埠一级及以上定点医疗机构的生育费用，在分娩后携带相关材料到参保地经办机构申报手工报销。
二、材料准备①产前检查费用：《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》、诊断证明复印件、医疗费用票据(北京就诊患者包含“医事服务费”)+明细。
②住院分娩费用：《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》、诊断证明复印件、票据+出院汇总清单。
③人工流产、药物流产、取环、放环、中期引产等计划生育手术费用：《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》、诊断证明复印件、结婚证复印件、票据+明细+药费处方。
三、注意事项：①发票需提供完整明细。
检查、治疗、化验及材料需提供相应完整明细。
②提交申报材料中，申报表及材料复印件均需加盖单位公章。
③每月1~20日受理报销材料，其余时间不予受理。
④已受理的报销材料，由社保中心留存归档，不再退还单位，如有其他需要(比如二次报销)请提前复印相关材料。
⑤申报表中的各项信息必须按要求填写，联系人和联系电话需注明，报销材料受理后请及时登记。
⑥特需医疗费用及非医保定点医疗机构费用不予报销。
⑦基本医疗保险实时结算票据（票据上有“医保已实时结算”字样），生育保险不予报销。
⑧申报产检费用时，医事服务费和门诊费用金额汇总加和，医事服务费需单独粘贴。
⑨在审核过程中，如涉及到外地生育医疗费用，需核实居住地或户口所在地的计生部门开具的计划生育材料及出生证明。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表备注：1、表格中*项为必填项。
2、项目类别：中药费含中成药、中草药；检查费含常规检查、CT 、核磁、B 超、放射；治疗费含治疗费、手术费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费；其他费用含床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用以及其他无法分辨的费用。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
单位名称（公章）：社保登记号：
姓名
性别
年龄
参保时间
年月日
身份证号码
手册号
S
就诊医院
妊娠起止日期
年月日至年月日
孕周
胎数
难产
医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）
口门诊
年月日至年月日
报销单据数
口住院
年月日至年月日
报销单据数
住院天数
总金额（元）
项目类别
金额（元）
口药物流产口高危药物流产口输精管结扎口输精管药物粘堵
口输卵管药物粘堵口输卵管结扎口其他：
单位经办人员：电话：报日期：年月日
初审人：复审人：审批日期：年月日
拒付金额★（元）
拒付原因★
西药费
中药费
检查费
治疗费
化验费
材料费
其他费用
合计
各注
产前
检查
口1周至12周末口l周至27周末口13周至27周末
口13周至分娩口28周至分娩口妊娠至分娩
付
费
项
目
分娩
住院
口自然分娩口人工干预分娩口剖富产不伴其他手术
口剖宫产伴其他手术口其他：
计划
生育
口人工流产口高危人工流产口中期引产口取环口放环
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明北京市生育保险医疗费用手工报销申报表填表说明该表必须机打,不能手工填写1.“单位名称,公章,”,不填。
2、“社保登记号”,不填。
3、“姓名”,填写参保人姓名,与身份证上一致。
4、“参保时间”,不填。
5、“身份证号码”,填写参保人身份证号码,与身份证上一致。
6、“手册号”,不填。
7、“就诊医院”,填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”,填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”,不填。
10、“胎数”,不填。
11、“难产”,不填。
12、“医疗类别”,门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画?,按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列,分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报,,并将门诊报销票据起止日期填好,报销住院时在住院前面的框里画?,起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”,不填。
14、“总金额,元,”,填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”,按照所申报的医疗费收据分类汇总。
项目类别涉及范围西药费西药中药费中成药、中草药常规检查、核磁、CT、胶片、检查费B超、放射、病理费治疗费、输氧费、手术费、护治疗费理费、输血费、注射化验费化验材料费材料费医事服务费医事服务费其他、诊疗费,小票,、诊察其他费、留观床位费、取暖费、陪护费16、“拒付金额”和“拒付原因”,不填。
17、“付费项目”,不填。
18、“单位经办人员”,不填。
19“电话”,不填。
20、“申报日期”,不填。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”,不填。
员工职业生育保险报销申请表
员工职业生育保险报销申请表申请人姓名，____________________。
员工编号，____________________。
所属部门，____________________。
联系电话，____________________。
申请日期，____________________。
申请事由：
请在此处简要描述您申请职业生育保险报销的事由，包括生育日期、医疗费用明细等。
附件清单：
请在此处列出您所附带的相关申请材料，如医疗费用发票、医疗证明等。
申请金额：
请在此处填写您申请报销的金额，确保金额准确无误。
申请人签名，____________________。
日期，____________________。
审批意见：
请在此处填写审批人的意见和签名。
审批人签名，____________________。
日期，____________________。
备注：
请在此处填写其他需要说明的事项。
注意事项：
1. 请务必填写完整和准确的申请信息，确保申请顺利进行。
2. 请提供相关的申请材料，如有遗漏可能会影响报销进度。
3. 请在申请金额一栏填写实际需要报销的金额，超过报销范围的部分将不予批准。
4. 请尽快提交申请，以便及时处理您的报销请求。
请将填好的申请表和相关材料交至人力资源部办公室，感谢您的合作与支持！。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 填表说明
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
填表说明
该表必须机打，不能手工填写
1.“单位名称（公章）”：不填。
2、“社保登记号”：不填。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间”：不填。
5、“身份证号码”：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院”：填写参保人生育费用发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期”：填写参保人末次月经至分娩日期。
9、“孕周”：不填。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类别”：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，按照医疗收据右下角发生日期的先后对单据进行排列（分娩住院期间和分娩后复查费用不能按产前检查费用申报），并将门诊报销票据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期按照住院收据上的入院和出院日期填写。
13、“报销单据数”：不填。
14、“总金额（元）”：填写本次申报费用的总金额。
15、“西药费”、“中药费”、“化验费”、“检查费”、“治疗费”、“材料费”以及“其他费用”：按照所申报的医疗费收据分类汇总。
16、“拒付金额”和“拒付原因”：不填。
17、“付费项目”：不填。
18、“单位经办人员”：不填。
19“电话”：不填。
20、“申报日期”：不填。
21、“初审人”、“复审人”以及“审核日期”：不填。
青岛市医疗生育保险报销申报表【模板】
- [ ]医疗费用原件
- [ ]医保卡复印件
- [ ]出生证明复印件
- [ ]其他
四、申报人声明
本人所填写的以上内容均属实，并且_______________日期：______________
青岛市医疗生育保险报销申报表【模板】
一、申报人信息
申报人姓名
性别
身份证号
联系电话
二、报销项目明细
1.医疗保险报销
项目类别
费用明细
总金额（元）
门诊治疗费
住院治疗费
药品费
检查费
其他费用
合计
2.生育保险报销
项目类别
费用明细
总金额（元）
分娩费
产前检查费
产后检查费
其他费用
合计
三、附件清单
（请在此列举所有需要提供的附件，并勾选已提供的附件）
生育保险报销表格
年
月
日
生育状况 配Байду номын сангаас单位
□已育
□未育
IC卡号 区 社区
单位编号
联系电话 单位（个人） 是否欠费 生育类别 选定住院生育 医疗机构名称 银行帐号 □生育 □流、引产
用人单位 审核意见
经办人
单位盖章 年 月 日
社会保险经办 机构审批意见
经办人
复核人
单位盖章 年 月 日
填表说明：1.本表一式五份：辖区社保经办机构、各医疗机构、职工本人各一份，入院时由医院录入微机存查； 2.有选项栏目□内请打“√”，涂改、未签名、无公章均无效。
武汉市生育保险生育就医登记表
表号：武生育险1号
单位编号： 单位名称（章）： 人员类别： 个人编号 身份证号码 本人婚姻状况 配偶姓名 家庭地址 初次缴纳生育 保险时间 怀孕时间 选定门诊产检 首次产检 医疗机构名称 中晚期产检 户名 开户行 □已婚 □未婚 □本地在职人员 □长驻外地人员 □ 失业人员 姓名
邯郸市市本级职工生育保险医疗费申报表
（医疗机构盖章）
年月日
产假时间
生育津贴职工生育时本人上年度实际月平均缴费基数除以30再乘以产假天数（元）
定额补贴
元
三项费用总额：元
大写：
个人医保号：
生育津贴
元
双胞胎增加的医疗费
元
生育职工所在单位申报意见
我单位同志于年月日至年月日因在医院住院，定额补贴元；产假时间天，生育津贴元；双胞胎增加的医疗费 元。三项费用合计：元。
邯郸市市本级生育保险医疗费用申报表
单位名称：单位医保编号：
姓名
性别
年龄
是否晚育
单位性质
全额财政
1寸免冠
照片
其他
就诊医院
病历号
住院生育时间
生育类型
顺产剖腹产异位妊娠
报销单据张数
费用总额（元）
是否双胞胎
所Hale Waihona Puke 医疗机构填报有关情况同志在本医疗机构科住院，时间：年月日至
年月日。病历号：费用总额：元。
主治医生：定点医院医保部门负责人签字：
情况属实，同意申报。
医保专管员签字：（单位盖章）
年月日
医保中心受理人
记录
受理材料
《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、顺产或剖腹产手术病历、《独生子女证》、以上材料均看原件，留存复印件及备案登记表；医疗费收费票据（明细）及诊断书原件和复印件。
受理人：年月日
备案时间：年月日
广州市职工生育保险医疗费报销申请表
广州市职工生育保险医疗费报销申请表办理生育保险医疗费报销需携带资料（1）怀孕不到16周，符合领取《就医凭证》条件的参保女职工，因突然流产发生医疗费用的，报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件；③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥以下资料之一：《生育证》原件和复印件、《计划生育服务证》原件和复印件、《同意生育通知书》原件和复印件、夫妇双方街道计生部门证明。
（2）经社保经办机构批准在境内选定的医疗机构产前检查（怀孕16周后）和分娩发生医疗费用的，报销时需提供：①在社保经办机构已办好的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；②医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；③医院诊断证明原件和复印件;④财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；⑤打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑥《生育保险医疗费报销申请表》；⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件；⑧在本辖区内产前检查中最后一次就诊时未上缴《就医凭证》的须提供《就医凭证》原件。
（3）已领取《就医凭证》的参保女职工，因产科原因在非定点医疗机构或非本人选定的定点医疗机构急诊发生的医疗费用，报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件；③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥《就医凭证》原件和复印件；⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。
（4）参保女职工在产假期间出现产科疾病，在本人选定的定点医疗机构（急诊不受此限）就医，经产科副主任（或以上）医师诊断属产科并发症的，其发生的医疗费用报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件;③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报表
附件2：北京市生育保险医疗费用手工报销申报表单位名称(公章): 社保登记号:表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。
初审人：复审人：审批日期：年月日填表须知：1.此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份；2.若同一参保人同时有门诊费用和住院费用时，请分别填写本表，并且分别提交一套相关材料的复印件（即门诊填写一份表并附一套材料复印件，住院填写一份表并附一套材料复印件）；3.材料包括：①诊断证明书（定点医疗机构出具；加盖就诊医院的诊断专用章）②《北京市生育服务证》（北京户籍）或者《北京市外地来京人员生育服务联系单》（外地户籍）③婴儿出生医学证明④住院、计划生育手术，需提供结婚证⑤若异地生产，提供所就诊医院的等级证明⑥若本地住院未持卡结算，提供医院出具的全额结帐证明4.递交纸介的排列顺序：申报表在上，票据置于中间，最下面为材料复印件5.基本信息：㈠参保时间、手册号无需填写；㈡妊娠起止日期：终止日期为孩子的出生或流产日期；起始日期由终止日期、孕周数往前推出；㈢孕周以出生证明或诊断证明为准；㈣费用发生日期（住院、门诊仅选择一项填写；）门诊请将要提交的全部票据按照时间顺序排列，填写最早单据和最晚单据的日期；住院以票据为主；㈤报销单据数：仅统计发票张数（底方、明细都不计入）；6.金额填写：㈠总金额：按照所交票据金额如实填写！！㈡各项金额：必须与总金额相一致7.分类参考：中药费（中成药、中草药）；检查费（常规检查、CT、核磁、B超、放射）；治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等）；其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）。
8.付费项目：必填！！㈠产前检查与分娩住院仅勾选一项；㈡计划生育付费项目可多选；9.单位经办人姓名、电话：必填！！。
北京市生育保险医疗费用手工报销申报标准表格范例填标准表格范例说明
北京市生育保险医疗花费手工报销申报表填表说明1.“单位名称（公章）”：填写单位全称并加盖单位公章。
2 、“社保登记号” ：填写单位社保登记证上的社保登记证号。
3、“姓名”：填写参保人姓名，与身份证上一致。
4、“参保时间” ：填写参保人初次参加生育保险时间。
5、“身份证号码” ：填写参保人身份证号码，与身份证上一致。
6、“手册号”：不填。
7、“就诊医院” ：填写参保人生育花费发生时就诊的医院。
8、“妊娠起止日期” ：填写参保人末次月经至临盆日期。
9、“孕周”：填写参保人停止妊娠时的孕周数。
10、“胎数”：不填。
11、“难产”：不填。
12、“医疗类型” ：门诊、住院应分别填写审批表。
报销门诊时在门诊前面的框里画√，依据医疗收条右下角发诞辰期的先后对单据进行排列（临盆住院时期和临盆后复查花费不可以按产前检查花费申报），并将门诊报销单据起止日期填好；报销住院时在住院前面的框里画√，起止日期依据住院收条上的住院和出院日期填写。
13、“报销单据数” ：指本次申报的收条张数（含诊断费收条和医事服务费收条），不包括处方和其余单据张数。
14、“总金额（元）”：填写本次申报花费的总金额。
15、“西药费” 、“中药费” 、“化验费”、“检查费”、“治疗费” 、“资料费”以及“其余花费” ：依据所申报的医疗费收条分类汇总。
项目类型波及范围西药费西药中药费中成药、中草药惯例检查、核磁、 CT、胶片、检查费B 超、放射、病理费治疗费、输氧费、手术费、护治疗费理费、输血费、注射化验费化验资料费资料费医事服务费医事服务费其余、诊断费（小票）、诊察其余费、留观床位费、取暖费、陪护费16 、“拒付金额”和“拒付原由”：不填。
17、“付费项目” ：不填。
18、“单位经办人员” ：填写经办人姓名。
19“电话”：填写经办人有效电话，若有问题可实时通知。
20、“申报日期” ：填写经办人申报花费时的实质日期。
21、“初审人”、“复审人”以及“审查日期” ：不填。