广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表
广州市的职工生育保险就医确认申请标准表格.docx
广州市职工生育保险就医确认申请表（请正反双面打印）参保人姓名XXX个人电脑号XXXXXX男职工未就业男职工未就业配偶配偶姓名身份证号码（不属未就业配偶（不属未就业配偶的无的无需填写）需填写）单位社保号XXXXXX单位经办人XXX经办人XXXXXXXXXX 联系电话计生服务证XXXXXX预产期xx 年 xx 月办理时孕周XX周编号xx 日申请选定医院产检选定XXXXXXXXX 分娩选定XXXXXXXXX医院医院人流 ( 引产 )人流（引产）□门诊□住院选定医院就医异地计生异地医院选定医院地址单位 /个人意见同意申报，本单位 / 个人同意授权广州市医保经办机构通过信息共享方式查询本单位/ 个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位 /个人愿意承担一切后果；同意广州市医保经办机构将本单位 / 个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX本人签名：温馨提示：反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。
单位名称（盖章）：XXXXXXXXX填表日期：xx 年xx 月xx 日填报须知1. 符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/ 个人意见”栏承诺如下：本人承诺本孕次符合国家计划生育政策。
2.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的 , 在“单位 / 个人意见”栏承诺如下（须夫妻双方签名）：．．．．．．．本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。
备注：本市户籍人员通过医保信息系统查询参保情况，无需提供。
此栏由医保经办机构填写核验方式（对于有多种核验方式的资料，请进行勾选）确认回执编号办理人办理时间符合计划生育规定的资料□系统核验□书面承诺□核验原件结婚证□系统核验□核验原件男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）的资料□系统核验□书面承诺经办部门盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
广州市职工生育保险待遇申请表
单位名称：（盖章）单位编号：“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日广州市园林绿化工程质量安全监督登记和开工报告合并办理工作指引一、工作目标为推动政府职能向减审批、强监管、优服务方向转变，按“一次申报、同步审核”的原则，将政府投资的园林绿化工程质量安全监督登记工作与开工报告合并办理，以简化办事流程，整合审核事项，明晰各方权责。
二、适用范围市财政投资且依法必须招标的园林绿化专业工程，可按本指引要求合并办理施工许可手续（开工报告）及质量安全监督登记。
园林绿化专业工程是指按照相关管理要求，执行园林绿化初步设计评审、招投标监管和安全质量监督等建设工程基本程序的园林绿化工程。
其他建筑、市政、交通、水务等项目配套的附属绿化工程，不独立招标的，其施工许可手续和质量安全监督登记按相关行业管理规定执行。
三、工作职责（一）质量安全监督登记市财政投资且依法必须招标的园林绿化专业工程由广州市林业和园林局委托广州市园林绿化工程质量监督站负责安全和质量监督工作，开展质量安全监督登记。
其他园林绿化专业工程，安全和质量监督工作由项目主管部门负责组织开展。
（二）施工许可手续园林绿化工程的施工许可手续使用经审批的开工报告。
开工报告执行业主负责制，由建设单位负责审批。
使用市本级财政资金的，还需由项目主管部门出具审核意见。
（三）合并办理由市林业和园林局负责组织建设的园林绿化工程，符合质量监督登记受理条件后，可通过市政务窗口信息平台申请合并办理施工许可手续及质量安全监督登记。
广州市职工生育保险就医确认申请表【模板】
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
广州市职工生育保险就医确认申请表
单位名称（盖章）：
填表日期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名配偶身份证源自码单位社保号单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险待遇申请表(2020年最新版)
同意申报，本单位/个人同意授权广州市医疗保险经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与 办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件，如伪造材料 或以任何方式骗取生育保险待遇的，本单位/个人愿意承担一切后果；同意广州市医疗保险经办机构将 本单位/个人虚假行为上报和纳入信用管理体系，并就本次办理业务的其他承诺内容陈述如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承 诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。 7.男职工未就业配偶属于广州市外户籍的，在“单位/个人意见”栏承诺如下并须夫妻双方签名（已 办理就医确认的除外）： 本人承诺在享受广州市生育保险医疗待遇期间，未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含 城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗），且在本市及市外均无就业记录。 8.符合政策规定的丧失单位依托女职工申请待遇的，需职工本人在“单位/个人意见”栏承诺如下： 本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销 等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
核验方式 （对 结婚证
□系统核验 □系统核验
□书面承诺 □核验原件
□核验原件
于有多种核验方式的 资料，请进行勾选）
男职工未就业配偶未在户籍所在地参加城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医 疗保险或新型农村合作医疗）的资料 □系统核验 □书面承诺
广州生育保险待遇申请表
广州市职工生育待遇申请审核表
填报单位（盖章）单位编号：
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，愿承担相关法律责任。
单位负责人：填报人：电话：填报时间：200 年月日
温馨提示：
1、若产妇死亡或婴儿死亡，请在“特殊情况申报”栏填列“产妇死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”或“婴儿死亡，死亡时间：XXXX年XX月XX日”，否则请填“无”；
2、“因何情形而申领生育保险待遇”应根据医院诊断证明对照以下内容进行填列：正常产、剖腹产、Ⅲ度会阴破裂难产、吸引产、钳产、臀位引产、流产、满7个月以上发生死
胎、死产和早产不成活、实施计划生育手术。
申领“男配偶看护假期工资”待遇可不填此项。
3、“生育津贴”或“男配偶看护假期工资”由社会保险经办机构拨付到参保人生育时所在的用人单位，按参保人在“生育时所在单位”实际享受的产假天数核发。
若申领“生育
津贴”或“男配偶看护假期工资”待遇，单位必须在填报单位处加盖公章。
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档
广州市职工生育保险待遇申请表全集文档(可以直接使用，可编辑实用优质文档，欢迎下载）单位名称：（盖章）单位编号：“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：申请日期：单位名称：（盖章）广州市*****公司单位编号：********“因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：刘**申请日期：2021年7月1日广州市职工生育保险就医确认申请表单位名称（盖章）：填表日期：参保人姓名个人电脑号参保人联系未就业配偶姓名（不属未就业配偶可不填此行）配偶身份证号码单位社保号单位经办人经办人联系计生服务证编号预产期办理时孕周申请选定医院产检选定医院分娩选定医院人流(引产)选定医院人流（引产）就医□门诊□住院异地计生选定医院异地医院地址以下由经办机构填写确认回执编号经办部门盖章办理人办理时间以下由选定异地医院填写异地医院等级：异地医院联系：填写时间：□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）异地医院盖章注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
失业人员由本人签名确认；单位为个体户且无公章的，由法人签名确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿生育就医确认申请指引申办条件与人员范围：参保缴费累计满1年（≥12个月）的参保职工、参保男职工未就业配偶、失业人员、退休职工；对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。
申办时间：一、妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；二、符合生育政策因特殊原因需终止妊娠的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。
广州市职工生育保险就医确认申请表_2015
单位名称（盖章）：
填表பைடு நூலகம்期：
参保人姓名
个人电脑号
参保人联系电话
未就业配偶姓名
配偶身份证号码
单位社保号
单位经办人
经办人联系电话
计生服务证编号
预产期
办理时孕周
申请选定医院
产检选定医院
分娩选定医院
人流(引产)选定医院
人流（引产）就医
□门诊□住院
异地计生选定医院
异地医院地址
以下由选定异地医院填写
异地医院等级
□1级（相当）□2级（相当）□3级（相当）
异地医院盖章
异地医院联系电话
填写时间
以下由经办机构填写
确认回执编号
经办部门盖章
办理人
办理时间
注：1．此表由参保人填写（选定医疗机构办理的本市就医、经办机构办理的异地就医填写一式二份），经参保单位确认。
2．选择异地就医的，申请生育医疗费用报销前须由异地医院填写相关栏目。
3．经办机构办理后，单位经办人（代办人）签名确认签收：＿＿＿＿＿＿
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表广州市职工生育保险待遇申请表（以下简称保险申请表）是广州市职工生育保险实施细则（以下简称实施细则）的组成部分，对实施细则有具体的规定和要求，并由于区域法规、政策、技术标准的变化而发挥作用。
二、主要内容1、请解释权：保险申请表的最终解释权归有关部门所有，申请表内容及要求根据法律、法规、政策和实施细则的变化不时发生变化，申请人应按照当前的有效要求和条款进行填写。
2、请者资格：申请人必须是广州市职工，并在本单位工作满一年或者满半年，并享有相应的福利待遇，满足相关生育保险条件。
3、请材料：申请人需提交本人有效证件（如身份证、社会保障卡、机构代码、住房证明等）、本单位相关福利材料（如社保申请表、工资流水单等）。
4、审核程序：申请材料齐全后，由本单位人事部门进行审核，确认资料和申请保险条件无误后，由相关工会组织向社会保险管理部门提出保险申请，并完成后续的保险登记、完善保险义务和证明报告等工作。
5、核结果：申请材料通过审核后，有关部门将以书面形式通知本单位，申请人可以根据审核结果，及时享受相应的保险待遇。
三、体要求1、保险申请表必须由申请人本人制填报，不得使用他人代填；2、保险申请表填报格式必须符合有关规定，不得在表内自行增减或变动字段；3、请材料完整、真实有效，且必须提供身份证明文件；4、请人负责检查自己提交的材料，并根据审核有关中心的意见，正确填写各项内容，若有疑问，可以拨打热线电话；5、保险申请表及申请材料一经录入且审核通过，不得要求变更。
四、意事项1、州市职工在符合具体条件的情况下，可以申请生育保险待遇，但是需要注意的是，申请人在填写申请表和提交材料时，要严格遵守相关法律法规和实施细则；2、请人需提交本人有效证件，以维护自身利益，并负责保管个人身份证件和保险材料；3、于有急事情需要尽快处理的申请人，可以向社会保险管理部门提出申请，若符合条件的话，可以办理加急手续；4、州市职工生育保险待遇申请表中的要求，申请者应当严格按照有关规定填写，一但提交就不能再更改；5、请人需要注意定期查询申请时间，并及时参加相关审核考核。
广州市职工生育保险待遇申请表(空表,2022年8月启用)
广州市职工生育保险待遇申请表
（请正反双面打印，填写前请认真阅读本表背面的填写须知）
参保人员基本信息（必填）
参保人员与用人单位意见（必填）
未就业配偶信息与承诺内容（男职工未就业配偶申请医疗待遇填写，其他情况不需填写）
填报须知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人填写，除姓名、身份证号码与账户信息外，其余部分如有涂改，请在涂改处签名。
姓名、身份证号码与账户信息不得涂改。
2.报销生育医疗费，仅需参保人员签名，无需单位盖章。
报销费用，原则上拨付到参保人员社保卡金融账户或医保卡，可以提现。
也可拨付至其他账户，请仔细填写账户信息。
3.办理生育医疗费用报销或生育津贴支付，您可以扫描以下二维码，查看办理流程与办理须知：
（1）申请生育津贴支付的，点击“27.生育津贴怎么领？宅家轻松就能办！”
（2）报销产检医疗费用的，点击“16.产前检查费支付业务办理指引”；
（3）报销分娩或者产检加分娩医疗费用的，点击“17.生育医疗费支付业务办理指引”；
（4）报销引产、流产与取环等计划生育医疗费用的，点击“18.计划生育医疗费支付业务办理指引”。
广州市职工生育保险待遇申请表【模板】
医确认，发生费用后的 1 年内，携相关资料向原分中心申报费用。如属生育或实施计生手术时缴费未
满 1 年现满 1 年，或参保缴费缴费满 1 年、未办理就医确认手续或未按规定就医的，申请生育医疗待
遇将按规定结算，具体结算规则，请咨询各分中心。
5.生育或实施计生手术时缴费未满 1 年现满 1 年的，在“单位/个人意见”栏承诺如下：
本单位已与该职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系。 如属于劳务派遣的，承诺如下：本单位具备劳务派遣服务资质，与 xx 单位（用工单位名称）签订 合法劳务派遣协议，并派遣该职工前往用工单位工作。 6.符合计划生育规定的资料，如无法通过信息共享查询且未带计生证的，在“单位/个人意见”栏承
诺如下（已办理就医确认的除外）： 本人承诺本孕次（___ 年____月___ 日分娩）符合国家计划生育政策。
本人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照/责令关闭/撤销
等客观原因，停止缴纳生育保险费、并未支付产假工资，情况属实。申请继续享受本市生育保险待遇。
以下由医疗保险经办机构填写
符合计划生育规定的资料
□系统核验 □书面承诺 □核验原件
核验方式 （对
于有多种核验方式的
结婚证
□系统核验 □核验原件
本人签名：
单位名称（盖章）：
填表日期：
填 报 须 知（填写前请认真阅读）
1.此表由经办人或参保人填写，经参保单位确认。失业人员或丧失单位依托的女职工由本人签名确
认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人签名确认。除涂改无效部分外，其余部分如有涂改，需经 办人或参保人签名确认。
2.生育津贴拨付到单位账户，原则上拨付分娩/计生时的用人单位账户。异地发生或急诊等符合规定，
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表
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广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：经办人联系电话：申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
温馨提示：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因生育而导致死亡
的，需在生产日
期后注明死亡时间。
如属于流产或施行计划生育手术或外国（境）籍人员的，应
在相应日期后
注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41
号）第三十六
条规定的情形。
单位经办人：XXX 经办人联系电话：138XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月XX日。
广州市职工生育保险医疗待遇申请表格
广州市员工生育保险医疗待遇申请表（请正反双面打印）参保人姓名个人电脑号参保单位参保单位社保号男员工未就业配偶姓名男员工未就业配偶身份证号码（不属未就业配偶的无需填写）（不属未就业配偶的无需填写）经办人联系电话申请理由（在相应栏目□上打√）□ 急诊在非选定医院就医□ 经赞同在异地就医□ 其余切合规定就医□缴费满 1 年未办就医确认手续或未按规定就医□ 生育或实行计新手术时缴费未满 1 年现满 1 年（此类情况需在“单位建议”栏填写承诺内容）拨付单位社保号□申请对单位支付拨付单位名称支付方式银行账号（此栏涂改无效）□申请对个人支付开户名称开户银行单位/个人建议赞同申报，本单位 / 个人赞同受权广州市医保经办机构经过信息共享方式查问本单位/ 个人与办理生育业务有关的信息，承诺所供给资料与信息均真切完好合法，切合办理业务条件，如假造资料或以任何方式欺骗生育保险待遇的，本单位/ 个人愿意肩负全部结果；赞同广州市医保经办机构将本单位/ 个人虚假行为上报和归入信誉管理系统，并就本次办理业务的其余自己署名：温馨提示：反欺骗法律提示：以虚假劳动关系、假造证明资料或许其余手段欺骗社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追查刑事责任。
承诺内容陈说以下：申请单位：（盖印）申请日期：填报须知1.此表由参保单位或参保人填写，经参保单位确认。
失业人员由自己署名确认；单位为个体户且无公章的，由法定代表人署名确认。
2.生育医疗待遇申请对单位支付的，原则上支付至参保人现所在单位，也可申请支付至参保人原参保单位；申请对个人支付的，可申请支付到参保人或参保单位的法定代表人个人银行结算账户。
3.生育或实行计新手术时缴费未满1 年现满 1 年的，在“单位 / 个人建议”栏承诺以下：本单位已与该员工签署合法劳动合同，存在事实劳动关系。
如属于劳务差遣的，承诺以下：本单位具备劳务差遣服务资质，与xx 单位（用工单位名称）签署合法劳务派遣协议，并差遣该员工前去用工单位工作。
广州市职工生育保险医疗费报销申请表
广州市职工生育保险医疗费报销申请表办理生育保险医疗费报销需携带资料（1）怀孕不到16周，符合领取《就医凭证》条件的参保女职工，因突然流产发生医疗费用的，报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件；③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥以下资料之一：《生育证》原件和复印件、《计划生育服务证》原件和复印件、《同意生育通知书》原件和复印件、夫妇双方街道计生部门证明。
（2）经社保经办机构批准在境内选定的医疗机构产前检查（怀孕16周后）和分娩发生医疗费用的，报销时需提供：①在社保经办机构已办好的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；②医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；③医院诊断证明原件和复印件;④财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；⑤打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑥《生育保险医疗费报销申请表》；⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件；⑧在本辖区内产前检查中最后一次就诊时未上缴《就医凭证》的须提供《就医凭证》原件。
（3）已领取《就医凭证》的参保女职工，因产科原因在非定点医疗机构或非本人选定的定点医疗机构急诊发生的医疗费用，报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件；③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥《就医凭证》原件和复印件；⑦《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。
（4）参保女职工在产假期间出现产科疾病，在本人选定的定点医疗机构（急诊不受此限）就医，经产科副主任（或以上）医师诊断属产科并发症的，其发生的医疗费用报销时需提供：①医院住院（或门诊）病历或出院小结原件和复印件；②医院诊断证明原件和复印件;③财税部门印制的医疗费用专用收据或发票（背面需有报销人签名）；④打印的与收据（发票）金额相符的医疗费用明细清单（或有医疗机构印章的手工记录清单）；⑤《生育保险医疗费报销申请表》；⑥《生育证》或《计划生育服务证》原件和复印件。
广州职工生育保险医疗待遇申请表
生育保险医疗待遇零星报销申报资料注：1.此表由参保单位或参保人填写,经参保单位确认;2.生育医疗待遇原则上支付至参保人所在单位,如遇单位帐户冻结、单位无对公帐户或参保人更换单位等需更改支付方式的,填写申请更改待遇支付方式相应栏目内容及事由;申请对单位支付的,支付到原参保单位的社保帐户;申请对个人支付的,可支付到参保人遗属或参保单位的法定代表人个人银行结算账户;1.广州市职工生育保险待遇申请表2.医疗收费票据原件财税部门印制的医疗费用专用收据或发票,背面需有报销人签名;3.医疗收费明细清单打印与收据或发票金额相符的医疗费用明细清单,对不能打印明细清单的医疗机构,需提供有医疗机构印章的手工记录清单;4.医院病历及诊断证明产检需提供相应产检病历；分娩需提供住院病历首页或出院小结、诊断证明加盖医疗机构公章或业务章,原件核实后存留复印件;5.符合计划生育规定的证明材料属生育的,提供符合计划生育规定的证明材料,如计划生育服务证原件核实后存留复印件；属计划生育的,提供计划生育服务证原件核实后存留复印件或单位出具的证明原件,施行输卵管或输精管复通术者须办理再生育审批手续后方能施行;对已办理就医确认的,不需提供符合计划生育规定的证明材料;6.办理异地就医的,还需提供原申办的广州市职工生育保险就医确认申请表,由异地医疗机构填写医疗机构级别并加盖医院公章或业务章;7.参保人累计缴纳生育保险费满12个月之后申请报销生育医疗费用的,还须补充劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议；职工就业期间的工资支付凭证；用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证原件核实后存留复印件,复印件加盖单位公章;8.男职工的未就业配偶未办理就医确认的,还需提供有效的本市失业登记证件、与参保男职工配偶关系证明如结婚证和户籍所在地的县以上社会保险经办机构或卫生部门出具的未参加城乡居民基本医疗保险含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的证明原件核实后存留复印件,本市户籍人员可在医保信息系统查询截屏打印并加盖业务章;9.参保人夫妇双方均为外籍人员未办理就医确认的,还需提供合法就业证明资料外国人就业证或台港澳人员就业证和夫妻双方有效护照或港澳台通行证原件核实后存留复印件;。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：
单位编号：
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：经办人联系：
申请日期：
广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：XXXXXXXX
1. “因何情形而申领生育保险待遇”应根据实际填报,如产妇因生育而导
致死亡的,需在生产日
期后注明死亡时间;如属于流产或施行计划生育手术或外国境籍人员的,应在相应日期后
注明婚姻状况;
2. “丧失单位依托”指符合广州市职工生育保险实施办法穗府办〔2015〕
41号第三十六
条规定的情形;
单位经办人：XXX 经办人联系：XXXXXXXX 申请日期：XX年XX月
XX日。
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⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表完整版
⼴州市职⼯⽣育保险待
遇申请表
HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：单位编号：
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇期后注明死亡时间。
如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。
单位经办⼈：经办⼈联系电话：申请⽇
期：
⼴州市职⼯⽣育保险待遇申请表单位名称：XX单位单位编号：
XXXXXXXX
温馨提⽰：
1. “因何情形⽽申领⽣育保险待遇”应根据实际填报，如产妇因⽣育⽽导致死亡的，需
在⽣产⽇
期后注明死亡时间。
如属于流产或施⾏计划⽣育⼿术或外国（境）籍⼈员的，应在相应⽇期后注明婚姻状况。
2. “丧失单位依托”指符合《⼴州市职⼯⽣育保险实施办法》（穗府办〔2015〕41号）
第三⼗六
条规定的情形。
单位经办⼈：XXX 经办⼈联系电话：138XXXXXXXX 申请⽇期：XX年XX⽉XX⽇。
生育保险报销申请表完整优秀版
广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表说明：办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料一、计划生育手术。
1、本报销申请表；2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料；云南省蒙自市《生育服务证》申请表申请时间：年月日编号：申请人男方联系：申请人女方联系：办理《生育服务证》须知一、《生育服务证》的办理程序：（1）夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村（居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章；（2）乡（镇）人民政府审核盖章；（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇)人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准。
广州市职工生育保险待遇申请表
广州市职工生育保险待遇申请表温馨提示：此处应删除，因为没有任何内容。
申请人签名：日期：XXX2018年5月15日个人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。
本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。
单位经办人：XXX申请日期：2018年5月20日广州市职工生育保险待遇申请表单位名称：（盖章）XXX 单位编号：********个人基本信息：姓名：XXX*性别：女个人社保编号：10********身份证号：*******************个人申报信息：是否已在我市办理生育保险就医凭证或结算生育医疗费用：√是□否是否本市户籍：√是□否生育：生产日期：2018年5月1日产方式：√顺产□难产（剖腹产、会阴Ⅲ度破裂）□吸引产、钳产、臀位牵引产分娩婴儿个数：2流产：流产日期：年月日因何情形而申领生育保险待遇：施行计划生育手术：手术日期：年月日取出宫内节育器□放置宫内节育器□实施输卵管□实施输精管□实施输卵管或者实施输精管复通本人承诺以上内容填写真实，如发生与上述承诺不符问题，本人将承担由此引起的全部经济和法律责任。
本人同意授权广州市社会保险经办机构向税务部门获取本人的工资薪金所得个人所得税申报、缴纳情况。
申请人签名：XXX 日期：2018年5月15日温馨提示：请根据实际情况填写“因何情形而申领生育保险待遇”，如产妇因生育而导致死亡的，需在生产日期后注明死亡时间。
如属于外国（境）籍人员的，应在相应日期后注明婚姻状况。
单位经办人：XXX 申请日期：2018年5月20日申领生育保险待遇的条件是根据怀孕时间的长短而定。
怀孕2个月以下的流产、怀孕2个月以上（含2个月）4个月以下的流产、怀孕4个月以上（含4个月）7个月以下的流产以及怀孕满7个月以上发生死胎、死产和早产不成活，均可申领生育保险待遇。
申领生育保险待遇的原因有很多种，如施行计划生育手术、取出或放置宫内节育器、实施输卵管、实施输精管、实施输卵管或者实施输精管复通等。
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广州市企业职工生育保险医疗费报销申请表
说明：
办理医疗费用报销时，须将此表与生育保险要求的其它材料一起报送医保经办机构申报，所要求的资料列于申请表背面。
办理生育保险医疗费报销需携带资料
一、计划生育手术。
1、本报销申请表；
2、计划生育服务证原件和复印件，无此证的须提供单位或户口所在地街道计划生育工作机构证明原件和复印件；施行复通术者须提供区（县）级以上计划生育行政部门批准手术的证明原件和复印件；
3、医院诊断证明（包括手术名称）或门诊病历原件和复印件；
4、发票及医疗费用明细清单。
5、异地手术者须持审核过的《广州市职工生育保险异地计划生育手术申请表》；
二、在非选点医院急诊（包括已办《就医凭证》情况）。
1、本报销申请表；
2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；
4、单位报告（说明就诊原因），已办《就医凭证》的还需提供原件（或复印件）；
5、发票及医疗费用明细清单。
三、异地分娩（异地产检）。
1、本报销申请表；
2、审批通过的《生育保险选择定点医院申请表》，并按表要求由分娩医院填写医院级别及盖章；
3、在广州市产前检查的须提供《就医凭证》；
4、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
5、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；
6、发票及医疗费用明细清单。
四、产后并发症。
1、本报销申请表；
2、《计划生育服务证》复印件或夫妇双方街道计生部门证明；
3、已盖章的医院病历或出院小结(诊断证明)复印件；
4、发票及医疗费用明细清单。
温馨提示：
属流动人口已婚育龄妇女，应当凭已向现居住地镇、街道计划生育工作机构办理申报备案后的计生证明材料。