内镜室质控表

合集下载

内镜室感染管理质量评分表

5
抽查2名医务人员
一人不了解扣1分
基本
设施
1、布局合理，诊疗室与清洗室分开。
2
现场查看
不符合要求扣1分
2、诊疗室有诊疗床、主机（含显示器）、吸引器、治疗车，其功能完好。
2
现场查看
不符合要求扣1分
3、每个诊疗单位使用面积不少于20平方米。
2
现场查看
不符合要求扣1分
4灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按其要求管理。
10
现场查看
缺一项扣2分
一项不符合要求扣1分
7、不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，标识明确。
3
现场查看
不合要求扣2分
8、使用合格的清洗消毒剂、多酶洗液、2%戊二醛浓度测试试纸等。
2
现场查看
一项不符合要求扣1分
9、防护用品齐全；工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2
现场查看
一项不符合要求扣1分
10、洗手设施齐全，配备非手触式水龙头开关的洗手设施、洗手液及干手设施。
医院内镜室感染管理质量评价标准（100）
日期：检员：得分：
项目
评价标准及内容
分值
评价方法
扣分标准
实际扣分
扣分原因
基本
要求
1、建立健全各项规章制度：内镜室医院感染管理制度、内镜室消毒灭菌监测制度、内镜清洗消毒操作规程等。
5
查制度
缺一项扣1分
2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员接受相关的医院感染管理知识培训。
2
现场查看
一项不符合要求扣1分
内镜清洗
1、内镜清洗消毒操作规范，流程正确；
2
现场查看并考实际操作

内镜室医院感染管理质量考核标准

1.布局合理，清洗消毒室与诊疗室分开，独立设置，标识明确。(3 分)
2.胃镜、肠镜清洗、消毒分开，标识明确。有多酶洗液，2%碱性戊二醛、0.5%邻苯二甲醛、
75%酒精、戊二醛浓度试纸卡，无过期，证件齐全。(6 分)
3.喉镜、十二肠镜、支气管镜诊疗分室进行。(8 分)
4.凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀、细胞刷等必须达到灭菌。(8 分)
内镜室医院感染管理质量考核表
督查日期：项目
考核标准
检查者：
基 1.室内清洁、整齐，各区域划分明确，标志明显，有洗手设施。本 2.进行操作时衣、帽整洁，戴口罩，操作前后手卫生；每治疗一个病人更换手套手卫生。
要 3.室内每日清洁，湿式清扫，拖布固定使用；每日消毒，有记录。（3 分）求 4. 按照《安庆市立医院感染管理监控小组工作手册》，各种院感相关记录项目齐全。（5 分） 20 5. 空气、物体表面、医务人员手、消毒液等每季采样监测，各项监测结果达标。每月对活分检钳及其他无菌物品进行监测达标有记录。（6 分)
在诊疗过程中产生的医疗废物，应按照医疗废物管理要求进行分类、收集（封口、标签）交接和登记，资料记录完整。(5 分)
扣分
后干燥备用；注水瓶及连接管用 500mg/L 含氯消毒剂浸泡 30 分钟消毒后用无菌水冲洗干
燥备用；注水瓶内为无菌水，每日更换。(6 分)
12.每日诊疗结束，用 75%乙醇对消毒后内镜各管腔进行冲洗、干燥，储存于储镜柜。储镜柜
表面光滑、无缝隙、便于清洁消毒，有记录。(3 分)
13.灭菌后的附件按无菌物品保存。(4 分)
合 9.内镜及附件的清洗消毒按照《内镜清洗消毒技术操作规范》执行，分别放于四槽内按要求
质
量

内镜室自查表

未按要求执行不得分。
3、内镜使用后，应先消毒后清洗，在使用前还应根据内镜不同类型的要求进行消毒或灭菌处理。可疑结核杆菌、肝炎病毒、艾滋病毒感染或非特异结肠炎患者等使用过的内镜，必须遵循先消毒（置于“三槽”以外的消毒容器中进行初步消毒）、再清洗、消毒或灭菌处理的原则，并适当延长消毒时间。
未按要求执行不得分。
内镜室质量控制检查表
填报日期：年月日
评价指标
评价要点
评价方法
自查评价
a
b
c
d
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。
3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员。
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。
2、建立健全各项规章制度和岗位职责。
1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。
未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。
2、实施任何诊疗活动前，应与患者或其家属沟通，并签署知情同意书。
未签署知情同意书不得分。
3、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。
无识别标示不得分。
2、防范与减少患者跌倒、坠床事件发生，防范与减少患者压疮发生。
未按规定执行不得分。
4、医疗废物废水进行无害化处理。

内镜室医院感染管理质量持续改进检查表格

制度资质布局合理设施齐全基本原则内镜室医院感染管理质量连续改进检查表检查日期总分检查内容分值检查方法扣分原因得分1、将内镜冲洗消毒工作纳入医疗质量管理， 2 查核查表2、各项规章制度齐全，严格执行 3 查规章制度3、内镜冲洗消毒的工作人员有岗位培训证， 2 查工作人员培训证1、布局合理，诊室与消洗室分开，表记明确。

2 现场查察2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能优异， 23、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。

2 现场查察4、消洗室通风优异，有贮镜柜、流动水冲洗消毒槽， 55、冲洗消毒剂合格：有多酶洗液、酸化水、75% 酒精、有效5现场查察浓度、有效期、率浓度试纸、氧化电位表、 PH 值监测表。

提问配制方法6、防范服、口罩、手套、帽子、护目镜齐全 5 现场查察1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒102、内镜冲洗使用流动水 2查察消毒灭菌记录3、内镜冲洗消毒记录齐全。

包括病人姓名、内镜编号、冲洗5时间、消毒时间、操作人员姓名检查内容分值1、内镜用后马上擦去表面污物，屡次送气送水 42、水洗 43、酶洗 44、冲洗 45、消毒或灭菌 4 内镜6、冲洗 47、干燥 3 冲洗消毒8、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒 59、每日诊疗结束，用 75% 酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮5 存于专用镜柜内。

10、贮镜柜每周干净消毒一次 311、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、洗漱冲洗消毒槽 51、每个工作日日监测消毒液浓度并记录 22、消毒后内镜监测 1 次 /季 3 监测3、紫外线灯管监测强度一次 24、空气、物表、手、消毒剂每季度监测一次 3 整改结果：检查方法扣分原因得分现场查察操作流程，提问多酶洗液的配制查阅资料，现场提问监测方法检查日期：检查者。

胃镜室监管表

4.搞好登记工作。登记的项目要填写齐全。如照相、活检、活检病理号均要记录清楚，防止发生差错。
3.内镜诊疗患者围麻醉期管理
1.麻醉期间输血输液应严格按照输血、输液相关要求规范执行。
2.对在麻醉下行内镜检查的患者必须送往麻醉复苏室内留观。
3.患者在复苏室留观期间必须在麻醉医师的诊断和指导下，由专职护理人员管理。
4.患者必须在麻醉医师和相关医师共同商量认可后，确定达到离院标准方可离院。
4.诊断报告及病历管理。
1.内镜报告书写及时、正规、完整，诊断准确，书写规范。内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责。
2.胃镜检查开单医生必须在检查单上注明下列情况：（1）是否有药物过敏史（2）冠心病、心律失常、心功能不全者（3）明显脊柱畸形患者（4）食道梗阻及静脉曲张患者5）精神病者（6）耳聋者（7）怀疑有休克或者消化道穿孔者（8）相关检查有特殊情况者给予注明。
3.实施任何诊疗活动前，应与患者、家属或授权委托人沟通，并按病历书写规范要求签署内镜诊疗知情同意书。
4.经治医生术后应书写内镜检查有创操作记录（包括名称、时间、操作步骤、有无不良反应、注意事项及操作者姓名）。
5.治疗性内镜要实行术前讨论：除急诊内镜、一般性内镜治疗外，其他风险较高的内镜下介入治疗须由科主任（或负责人）组织术前讨论。讨论的主要内容为：治疗的适应证及禁忌证、治疗方式、风险及疗效估计、手术人员的组成等。对重大、疑难手术须制定预手术方案。
XX县人民医院胃镜室监管督查内容
督查部门:时间：
监管项目
检查内容
1.质量管理制度与岗位职责落实。
1.有质量管理制度，有健全的内镜室工作制度，建立合理、规范的内镜室治疗流程。
2.岗位有明确职责.相关人员知晓其履职要求。

内镜室督检查表

是、否
19、内镜室内是否每日清洁,湿式清扫,每日进行空气消毒,有记录
是、否
20、内镜室内是否清洁、整齐,各区域划分明确,标志明显,有洗手设施
是、否
21、操作时衣、帽是否整洁,操作前后洗手、戴口罩、每治疗一个病人更换手套
是、否
22、内镜及其附件用后是否立即用流动水清洗、消毒或灭菌
是、否
23、胃镜室非一次性使用的口圈是否消毒后干燥备用,有消毒记录
内镜监督检查表
医疗机构名称：
胃镜：条；肠镜：条；十二指肠镜：条；支气管镜：条
检查内容
检查结果
备注
1、内镜诊疗室和清洗消毒室是否分开；上、下消化道内镜的清洗、消毒工作及其设备是否分开
是、否
2、不同部位内镜的诊疗工作是否分室,上、下消化道内镜的诊疗不能分开的是否分时间段进行；
是、否
4、是否配置以下设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施
是、否
5、是否配置内镜专用储存洁净柜或者储镜房,是否每周清洁消毒并记录
是、否
6、内镜的清洗消毒者是否有防水服或防渗透围裙、口罩、帽子、防水袖套、手套等防护用品
是、否
7、是否制定内镜清洗消毒灭菌管理制度
是、否
8、内镜室工作人员有无接受消毒技术培训记录或掌握消毒知识考试记录
有、无
9、使用的多酶洗液,2%碱性戊二醛、75%酒精等是否建立并执行进货检查验收,索证是否齐全
是、否
13、对内镜诊疗病人及传染病人筛查情况是否进行登记
是、否
14、消毒后的内镜是否每季度进行生物学监测并做好记录
是、否
15、灭菌后的内镜是否每月进行生物学监测并做好记录
是、否

上海市内镜质控检查表

上海市内镜质控检查表摘要：一、上海市内镜质控检查表简介二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息2.内镜操作过程评估3.内镜清洗与消毒4.内镜诊疗质量评估5.患者满意度调查三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平2.保障患者安全3.促进内镜科室管理规范化四、如何填写内镜质控检查表1.认真阅读表格说明2.准确填写基本信息3.详细记录诊疗过程4.客观评价诊疗效果五、内镜质控检查表的改进与完善1.定期收集反馈意见2.结合临床实际情况调整表格内容3.加强培训，提高填写质量正文：上海市内镜质控检查表是针对上海市内镜诊疗工作的一种质量控制工具，旨在保障内镜诊疗的安全、有效，提高内镜科室的整体管理水平。

本文将从内镜质控检查表的简介、主要内容、应用与意义、填写方法以及改进与完善等方面进行详细阐述。

一、上海市内镜质控检查表简介上海市内镜质控检查表是根据我国内镜诊疗规范和质量控制要求制定的，主要用于对内镜诊疗过程中的各个环节进行评估和监测。

该表格涵盖了内镜诊疗的基本信息、操作过程、清洗与消毒、诊疗质量以及患者满意度等多个方面，为内镜科室提供了一个全面的质量评估体系。

二、内镜质控检查表的主要内容1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及诊疗部位、内镜类型等诊疗相关信息。

2.内镜操作过程评估：对内镜医师的操作技能、病例选择、诊疗方案等方面进行评估。

3.内镜清洗与消毒：对内镜清洗、消毒流程及消毒效果进行评估，确保内镜使用的安全性。

4.内镜诊疗质量评估：对诊疗过程中出现的各种并发症、治疗效果等进行评估。

5.患者满意度调查：通过患者对诊疗过程的满意度评价，了解患者对内镜诊疗的满意度。

三、内镜质控检查表的应用与意义1.提高内镜诊疗水平：通过对内镜诊疗过程的评估，发现存在的问题，促使内镜医师不断提高诊疗水平。

2.保障患者安全：通过对内镜清洗、消毒及诊疗过程的监控，降低患者感染风险，确保患者安全。

3.促进内镜科室管理规范化：内镜质控检查表的填写与审核，有助于推动内镜科室管理规范化，提高整体服务质量。

内镜室一级质控表2020

内镜室医院感染质量一级质控表
项目
内容
是否达到
制度
建设
与
落实
参加院感知识培训；能正确回答院感基础知识要点；
□是□否
建立科室院感管理文档（下发文件资料、科室院感相关资料），落实文件制度要求，各项监测登记整洁、齐全；
□是□否
定期召开会议，进行院感质量分析，有持续改进措施，有记录；
□是□否
院感手册完成及时，无缺项；
□是□否
各室按需消毒，消毒设备正常，有使用维护监测记录；□空气消毒机□紫外线灯
□是□否
时间
存在问题
原因分析
整改措施
效果评价
检查人：
时间：
评价人：
□是□否
空气、物表、消毒剂、紫外线、内镜等监测达标，有原始记录，结果计算正确；空气、物表、手、内镜的细菌培养每季度一次，有院感暴发迹象时随时监测；合格标准：空气≤4cfu/ 5min.9cm平皿，物表和手≤5cfu/㎝2，内镜＜20cfu/镜，细菌超标后有追踪、整改、复查，并上报整改措施和结果，监测报告单项目填写齐全。
□是□否
规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；
□是□否
工作区整洁，无积灰，无明显污渍；□台面□电脑□键盘□鼠标□地板
□是□否
保洁用品数量充足，按要求存放，消毒方法正确；
□是□否
医疗废物分类正确，垃圾袋利器盒使用规范，包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；传染性废物入双层垃圾袋并注明；
□是□否
□是□否
手
卫
生
手卫生设施性能完好、数量充足(水龙头、洗手液、手消剂、擦手纸)，在有效期内；医务人员严格执行手卫生制度，掌握手卫生相关知识；
□是□否

消化内镜室质量查检表

现场查看，访谈护士
手卫生设施齐全（洗手池、水龙头、流动水、洗手液、干手用品、洗手方法图及手消毒液等）
正确掌握手消毒指征（手部没有肉眼可见的污染时可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手）
洗手方法正确（双手揉搓时间不少于15秒）
物品管理
物品洁污分区，无菌物品与非无菌物品分柜放置
现场查看
无菌物品标注开启、失效时间，无过期
反复送气与送水至少10s, 抽吸清洗液直至其流入吸引管
盖好内镜防水盖
放入运送容器，送至清洗消毒室
测漏流程
有测漏流程
现场查看
取下按钮和阀门，连接好测漏器，注入压力
内镜完全浸没千水中，向各个管道注水，排出管道内气体
向各个方向弯曲内镜先端，观察有无气泡昌出，观察插入部、操作部、连接部等是否有气泡冒出
发现渗漏，送保修送检，响应时间不超过1个工作日，测漏记录
污物间整洁
血液、体液等污染的被服、工作服单独存放于黄色垃圾袋内
被服车整洁，使用过的被服放置贮物袋中，加盖，不外溢
污物桶加盖使用，不外溢
内镜清洗消毒
每日诊疗工作开始前，对当日拟使用消毒类内镜进行再次消毒、终末漂洗、干燥后，方可用于患者诊疗
现场查看
内镜每次清洗前测漏，条件不允许时，至少每天测漏1次
内镜消毒或灭菌前进行清洗
消毒灭菌流程
有流程
现场查看
内镜及附件全部浸没于消毒液中
各管道内充满消毒液，按消毒液使用说明书执行
更换手套，向各管道至少充气30s
终末漂洗流程
有流程
现场查看
用纯化水或无菌水冲洗内镜各管道至少2min, 无消毒剂残留
用纯化水或无菌水冲洗内镜的外表面、按钮和阀门
浸泡灭菌的内镜在专用终末漂洗槽内用无菌水进行终末漂洗，取下全管道灌流器

医院内镜室管理质量督查评分表

严格执行《内镜清洗消毒技术操作规范
》，清洗消毒室通风良好。内镜的消毒应
7 按清洗—酶洗—冲洗—消毒或灭菌—冲洗
的程序进行。多酶洗液应每清洗1条内镜
后更换。
8
内镜应有专用清洁柜储存，软式内镜悬挂。储柜每周清洁消毒一次，无灰尘。
一人次不符合要 10 求扣2分
一项不符合要求 10 扣2分
10
不符合要求扣2分分
医院内镜室管理质量督查评分表
科室：
负责人签字：
检查者：
时间：
序号
标准内容
分值扣分标准
得分
成立科室医院感染管理小组，有工作制
1
度，医院感染管理登记本项目填写齐全、规范。有院感应急处理预案及流程,有职业暴露的处理方法和报告。定期进行感染管理质量分析，有持续质量改进措施，定期活动有记录（签到、照片、记录等）。
毒剂时必须彻底刷洗。
5
一项不符合要求扣2分。
医疗废物管理符合规范要求。密闭存放，
一项不符合要求
12 有效封口和标识。锐器处置规范。
10 扣2分
合计得分
100 本次督查得分
扣分原因
备注：卫生学监测一处不合格扣2分，满分100分，合格分95分。
10
无制度扣2分，落实不到位扣2分。一项不符合要求扣2分
院感工作手册记录及时、齐全，并及时上
2
人员上岗要衣帽整洁，防护设施配备齐全，正确使用防护用品。防护用品在有效期内。
5
一人次不符合要求扣2分
严格执行手卫生制度。操作时戴手套，一
一人次不符合要
3
副手套只限一位病人使用。操作前后均应洗手或快手消。编号
4
、清洗消毒起止时间、操作者。病人与内镜消毒使用时间相符（正常一台病人至少

胃肠镜室月质控会议记录登记表

胃肠镜室月质控会议记录时间年月日主持人：记录人：参加人员：本次会议内容一、科室质量与安全统计月总病人数，胃镜病人数，肠镜病人数。

二、医疗质量统计指标1、不良事件报告本月未上报有不良事件2、胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告例，胃镜图像及报告例，肠镜图像及报告例。

胃镜图像合格例，肠镜图像合格例；胃镜报告书写合格例，肠镜报告书写合格4例。

原因分析：胃镜图像例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。

整改措施：3、仪器设备检查月份胃镜室仪器包括：胃镜根，主机台；负压吸引器台；洗消中心设备；本月设备完好。

4、医疗纠纷及投诉例数与处理：5、危急值报告与处理月危急值报告例。

相应情况及处理：诊断：检查医生：6、查对制度执行情况见下表。

7、手卫生情况本月抽查次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。

手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%8、病理诊断与胃肠镜报告符合率月病理活检病人总数，病理诊断符合人数，符合率%。

原因分析：5例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。

9、核心制度执行情况三、存在问题1、抽查报告例，胃镜图像及报告例，肠镜图像及报告例。

胃镜图像不合格例；2、月病理活检病人总数，病理诊断符合人数，符合率%。

四、原因分析1、胃镜图像例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。

2、例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变五、整改措施1、胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；2、病理结果提示，提高诊断准确率；主持人签字：年月日。

内镜室质控查检表

〇未检查
用〇未检查
设备带等病房设施清洁、无积尘
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
抹布不同的区域用不同的颜色区分，标识清晰
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
各功能区、床不同区域专用地巾拖地，标识清晰，用后清洁消毒晾干备〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
单位、治疗车用
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
!医务人员在临床诊疗中遵循据《医务人员手卫生规范》相
关要求
*#根据《医务人员手卫生规范》制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗中应严格遵循
洗手指征正确手卫生执行正确每月科室有手卫生自查，对结果有分析有整改
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
藏＜24小时
〇未检查
用〇未检查
特殊感染患者废弃物使用双层黄色垃袋，标识清楚
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
医疗废物不超过放置容器的3/4
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
清洗消毒间应与诊疗间分开□
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；不能分室进行的，应当分时间〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适
〇未检查
用〇未检查
效期
无菌包开启注明时间，＞24小时不得使用
〇是〇否〇不适用〇是〇否〇不适

内镜质控考核表

9、危急值管理
5分
1.每次不规范或未落实扣1分
10、报告质量
（1）报告及时性
（2）报告书写规范性
（3）报告诊断准确性
5分
5分
8分
1.报告不及时被投诉每例次扣1分
2.字迹潦草每例次扣1分
3.书写不完整、不规范每例次扣1分
4.误诊、漏诊每例次扣2分，可倒扣
11、技术质量
（1）术前准备通知及时准确
（2）操作规范
医技业务质控考核表（内镜室）
考核项目
分值
扣分细则
扣分及理由
得分
1、岗位责任制
5分
1.每一人次脱岗扣5分
2、及时满足急诊需求
8分
1.未满足急诊需要扣3分
2.受临床科举报经查属实扣5分
3、特殊标本签收制度，特殊报告单签收制度
5分
1.缺一次扣1分
4、有创操作及可能致敏注射前谈话记录
5分
1.无谈话记录每例次扣3分
2.未使用防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣等）或使用不规范发现一人扣0.5分，可倒扣
3.利器处理或利器盒使用不规范扣0.5分
4.提问考核职业暴露（利器伤）应急处理及报告处置流程，回答不全酌情扣0.1-0.5分
14、手卫生
3分
1.现场查看手卫生设施，无干手纸等扣0.5分
2.考核七步洗手法，步骤不全或不规范酌情扣0.1-0.5分
（3）标本送检规范、及时
（4）仪器保养维护
5分
5分
பைடு நூலகம்5分
10分
1.不及时、不准确每例次扣1分
2.操作不规范每例酌情扣1-3分
3.送检不及时、不规范每例扣1分
4.未执行扣2-10分,记录不全每架次扣1分

内镜清洗消毒环节质量控制自查表

是□否□
23
内镜室的清洁、消毒记录本齐全，并及时规范记录
是□否□
是□否□
5
内镜使用后，应该立即进行清洗、消毒
是□否□
6
每日使用消毒剂（戊二醛、含氯消毒液等）之前，检测浓度合格后方可以使用，记录齐全。
是□否□
7
戊二醛连续使用不能大于2周，而且0.5%加入亚硝酸钠防腐剂
是□否□
8
使用流动水对内镜进行清洗
是□否□
9
测漏方法正确；清洗纱布一次性使用
是□否□
10
清洗过程中，正确使用气枪、水枪
17
内镜清洗、消毒流程等登记项目齐全
是□否□
18
工作结束后，使用75%酒精对内镜各管道进行冲洗、干燥等，存于储镜柜内。
是□否□
19
储镜柜至少每周清洁、消毒一次，并做好记录
是□否□
20
定期对使用中的消毒液进行微生物监测（戊二醛）
是□否□
21
按要求进行内镜消毒效果监测（每季度）
是□否□
22
内镜清洗消毒工作流程是否规范，并规范记录
医院内镜清洗消毒环节质量控制自查表
日期：自查人：
序号
环节自查项目
是否执行
存在问题
1
不同部位内镜诊疗分室进行
是□否□
2
从事内镜诊疗及清洗消毒的人员有市级以上相关部门颁发的岗位培训证
是□否□
3
工作人员清洗消毒时，规范穿戴防护用品
是□否□
4
每日诊疗前，对当日拟使用内镜进行消毒（戊二醛），浸泡时间大于20分钟，冲洗、干燥后方可用于病人
是□否□
11
使用的毛刷，一用一消毒。酶洗液一镜一更换。
是□否□

内镜室医院感染管理质量考核表

内镜室医院感染管理质量考核表时间：____________得分：___________ 考核员签名：______________考核标准分值扣分存在问题整改措施l、规章制度健全：包括消毒隔离制度、内镜清洗消毒操作规程、内镜监测制度。

2分2、从事内镜诊疗和清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识，接受相关的医院感染管理知识培训：新上岗人员必须参加岗位培训并记录。

2分3、内镜的清洗消毒应与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室。

2分4、清洗消毒室应保证通风良好，不同部位内镜的清洗消毒设备应当分开，并明确标识。

2分5、内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车、储镜柜等基本设施。

不同部位内镜的诊疗工作应分室进行：上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应分时间段进行；灭菌内镜的诊疗操作应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

3分6、工作人员清洗消毒内镜时，应注意做好职业防护，穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

2分7、内镜及附件的数量应当与科室接诊病人数量相适应。

2分8、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，必须灭菌（如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、活检钳、高频电刀等）。

3分9、凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应进行高水平消毒（如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等）。

3分10、内镜室使用的消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必须符合《消毒管理办法》、《消毒技术规范》的相关规定，证件齐全，有效期内使用。

2分11、配置专用流动水清洗消毒设备，禁止使用非流动水对内镜进行清洗。

消毒槽必须加盖，清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。

3分12、内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或灭菌，并使用计时器控制时间。

3分13、每日诊疗前应对当日使用的内镜进行再次消毒，将内镜放入2%碱性戊二醛中浸泡消毒20分钟，冲洗干燥后方可使用：每日诊疗结束后不再使用的内镜采用2%碱性戊二醛中浸泡消 3分14、内镜室应做好内镜清洗、消毒或灭菌的登记工作，登记内容应包括：病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒或灭菌时间、操作人员姓名。

胃镜室护理质量考核评分表

10分
物
品ห้องสมุดไป่ตู้
管
理
1、用物齐备，定位放置，摆放有序，清洁、整齐
2、洗手池备肥皂（洗手液）、快速手消毒剂
3、抢救车内抢救药品、抢救设备齐全，定点放置、定期检查并登记
4、抢救药品无过期、变质、失效，近效期药品登记完整
5、抢救药品每周检查一次并有记录
30分
业
务
管
理
1、建立健全消毒隔离制度，胃镜一人一用一消毒
2、及时、认真接诊病员，维持良好秩序，按顺序合理安排就诊，急危重症患者优先安排就诊
遵义市中医院胃镜室质量考核评分表
考核时间：考核者：得分：
项目
基本要求
标准
分值
扣分依据
扣分
人
员
素
质
1、仪表端庄、举止文雅，衣帽整洁、佩带胸牌
2、穿工作鞋，裤子、袖子不露出工作服外，头发不过肩、不留长指甲、不染彩甲
3、淡妆上岗、不着浓装、不戴戒指、手镯、耳饰
4、准时上班，不迟到、不早退、不串岗，工作期间坚守工作岗位，不擅自离岗
地面4每日消毒液擦拭检查床桌椅并有记录地面湿式清扫5室内物品摆放有序禁放生活用品及杂物101用物齐备定位放置摆放有序清洁整齐2洗手池备肥皂洗手液快速手消毒剂3抢救车内抢救药品抢救设备齐全定点放置定期检查并登记4抢救药品无过期变质失效近效期药品登记完整5抢救药品每周检查一次并有记录301建立健全消毒隔离制度胃镜一人一用一消毒2及时认真接诊病员维持良好秩序按顺序合理安排就诊急危重症患者优先安排就诊3做好胃镜前的检查工作和治疗前后的健康教育4协助医生检查治疗随时观察病员的病情5采集病理标本时严格查对选择合适容器及时送检确保标本安全完好标识正确6乙肝病等传染病人胃镜分开使用用后应及时进行消毒处理7各诊室每日紫外线照射消毒一次并登记记录8各种消毒登记本按要求规范登记40