河南省省直职工重特大疾病医疗保障门诊病种申报资料

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城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求

城镇职工七十二种门诊特殊慢性病申报病历材料要求一、定期集中申报的病种有22种，每季度末上旬受理申报材料，每季度末的下旬组织体检，在查体结束后20-30个工作日，符合条件可领取《特殊慢性病门诊医疗证》，申报材料不予退回。

1.Ⅰ、Ⅱ型糖尿病：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单原件（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。

2. 慢性病毒性肝炎：近2年的门诊病历原件或医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单，如肝功等。

3. 自身免疫性肝炎:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）。

4. 慢性阻塞性肺疾病: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、过敏原测试、肺功能测试等）。

5. 慢性肺原性心脏病:医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、超声心动图、心脏多普勒、胸片报告单等）。

6.支气管哮喘: 历年来的门诊病历原件、医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片报告单、肺功能测试等）。

7. 高血压Ⅲ期（合并心、肾、脑、眼并发症）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（心电图、颅脑CT、眼底荧光造影、超声心动图、心脏多普勒等）。

8.冠心病（心功能Ⅲ级）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（如：心电图、心脏彩色多普勒等）。

9.银屑病: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

10.白癜风: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的门诊病历有明确诊断，相关检查、化验单阳性结果支持。

11. 抑郁症（中、重度）: 医疗保险定点医院盖章的住院病历或两年以上的精神专科门诊病历有明确诊断，副主任以上医师开具的诊断证明书。

特殊门诊申请所需材料一览

特殊门诊申请所需材料一览一、基本材料1. 申请人身份证原件及复印件；2. 社保卡或医保卡原件及复印件；3. 近期一寸免冠彩色照片若干张（具体要求以当地社保局或医保中心规定为准）；二、医疗证明材料1. 经二级以上医院确诊的、与申请病种相关的门诊病历、住院病历复印件及相关检查报告单、诊断证明等材料；2. 近期与申请病种相关的门诊发票原件及费用明细清单；三、特殊病种认定材料根据所患特殊病种的不同，可能还需提供以下材料：1. 恶性肿瘤：病理诊断报告、影像学检查报告等相关资料；2. 尿毒症：肾功能检查报告、透析治疗记录等相关资料；3. 器官移植术后抗排异治疗：器官移植手术证明、抗排异药物购买发票等相关资料；4. 糖尿病并发症：糖化血红蛋白、眼底检查等相关资料；5. 高血压并发症：心电图、肾功能检查等相关资料；四、其他可能需要的材料1. 如申请人为未成年人，还需提供监护人的身份证原件及复印件，以及能证明监护关系的户口簿或出生证明等材料；2. 如申请人为残疾人或低保户等特殊群体，还需提供相关证明文件；五、注意事项1. 所有材料需真实、完整，如有虚假或遗漏，可能导致申请失败；2. 具体所需材料可能因地区和政策差异而有所不同，请在申请前仔细阅读当地社保局或医保中心发布的特殊门诊申请指南；3. 如有疑问，可咨询当地社保局或医保中心工作人员，以获取最准确的信息和指导。

特殊门诊申请所需材料一览（1）一、申请条件特殊门诊是指为患有某些特定疾病的患者提供的便捷门诊服务。

一般来说，患有恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、慢性乙型肝炎等疾病的参保人员，可申请特殊门诊。

具体申请条件可能因地区和具体政策而异，建议提前向当地医保部门或定点医疗机构咨询。

二、所需材料申请特殊门诊时，需要准备以下材料：1. 有效身份证件：包括身份证、社保卡等有效证件的原件及复印件。

2. 近期一寸免冠照片：用于办理特殊门诊医疗证。

特殊病种医疗申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的【医院名称】医疗管理部门：我是【申请人姓名】，身份证号码：【身份证号码】，现因患有【疾病名称】，特向贵院申请特殊病种医疗待遇。

为确保申请材料的完整性和准确性，现将有关情况详细说明如下：一、申请人基本情况1. 姓名：【申请人姓名】2. 性别：【性别】3. 出生日期：【出生日期】4. 民族：【民族】5. 居住地址：【居住地址】6. 联系电话：【联系电话】二、疾病情况1. 疾病名称：【疾病名称】2. 确诊时间：【确诊时间】3. 确诊医院：【确诊医院】4. 疾病诊断依据：【疾病诊断依据】（1）临床表现：【临床表现】（2）辅助检查：【辅助检查】（3）其他相关资料：【其他相关资料】三、疾病治疗情况1. 治疗方案：【治疗方案】（1）药物治疗：【药物治疗】（2）手术治疗：【手术治疗】（3）其他治疗：【其他治疗】2. 治疗费用：【治疗费用】（1）自费部分：【自费部分】（2）医保报销部分：【医保报销部分】3. 治疗效果：【治疗效果】（1）近期疗效：【近期疗效】（2）远期疗效：【远期疗效】四、特殊病种认定情况1. 特殊病种类型：【特殊病种类型】2. 特殊病种认定依据：【特殊病种认定依据】（1）疾病诊断标准：【疾病诊断标准】（2）疾病治疗方法：【疾病治疗方法】（3）疾病治疗费用：【疾病治疗费用】3. 特殊病种认定机构：【特殊病种认定机构】4. 特殊病种认定时间：【特殊病种认定时间】五、申请特殊病种医疗待遇的理由1. 疾病严重性：【疾病严重性】（1）疾病对申请人生活、工作的影响：【疾病对申请人生活、工作的影响】（2）疾病对申请人家庭的影响：【疾病对申请人家庭的影响】2. 治疗费用负担：【治疗费用负担】（1）申请人家庭经济状况：【申请人家庭经济状况】（2）疾病治疗费用对家庭经济的影响：【疾病治疗费用对家庭经济的影响】3. 社会保障需求：【社会保障需求】（1）申请人对特殊病种医疗待遇的期待：【申请人对特殊病种医疗待遇的期待】（2）申请人对社会关爱和扶持的期望：【申请人对社会关爱和扶持的期望】六、申请特殊病种医疗待遇的承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确、完整。

河南省省直基本医疗保险门诊重症慢性病业务

XX省省直基本医疗保险门诊重症慢性病业务培训材料“门诊慢性病"定义：是指需要长期门诊治疗,按照基本医疗保险规定,经鉴定通过后,由统筹基金支付门诊费用的疾病。

一、范围和对象（一）省直参保人员所患疾病在省直医保规定重症慢性病病种范围,均可申报门诊慢性病鉴定。

经组织鉴定,凡符合《XX 省省直基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定标准》（以下称《鉴定标准》）的,可以享受医保规定的门诊慢性病统筹基金支付待遇.(二)纳入省直职工基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊慢性病病种包括：1、异体器XX移植；2、慢性肾功能不全(中、重度);3、肾病综合征；4、恶性肿瘤（放、化疗）;5、急性脑血管疾病后遗症；6、帕金森氏病；7、血管性痴呆；８、高血压(Ⅲ期)；9、冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)；10、慢性心力衰竭;11、高脂血症（重度)；１2、糖尿病;13、甲状腺功能亢进；14、慢性支气管炎(重度); 15、慢性肺源性心脏病(简称肺心病)；１6、特发性肺间质纤维化; 17、结核病;１8、肝硬化（重度）；１9、自身免疫性肝炎;20、炎症性肠病（慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)；2１、系统性红斑狼疮;２2、类风湿性关节炎；２3、强直性脊柱炎；24、再生障碍性贫血；25、骨髓增生异常综合征;２6、血友病；２7、精神XX症；28、抑郁症(中、重度)；２9、前列腺增生（中、重度);３０、视网膜静脉阻塞。

（三）凡通过以下每组病种中两个病种认定的，只能享受前一个病种的门诊慢性病待遇：1、慢性肾功能不全与高血压；2、慢性肾功能不全与肾病综合征;3、肾脏器XX移植与高血压;４、肾脏器XX移植与肾功能不全；5、肾功能不全与肾脏器XX移植(移植脏器失能);6、肝脏异体器XX移植与肝硬化；7、肝脏异体器XX移植与肝癌；８、自身免疫性肝炎与肝硬化；９、慢性肺源性心脏病与慢性支气管炎;１0、特发性肺间质纤维化与慢性支气管炎;１１、类风湿性关节炎与强直性脊柱炎.（四）慢性心力衰竭、糖尿病、急性脑血管疾病后遗症、冠心病、高血压和高脂血症病种之间;慢性肾功能不全、糖尿病、冠心病和高脂血症病种之间互为并发症或伴发症,在《门诊慢性病治疗方案》中存在交叉,称为“关联病种"。

重症慢性病申报材料

重症慢性病申报材料
重症慢性病申报材料：
1、《三门峡市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定表》
2、住院病历（一年以内二级及以上公立医疗机构住院病历，以加盖医院病案室红色印章或骑缝章为准），具体包括：
1）诊断证明。

2）入院记录；
3）主要病程记录；
4）相关的特殊治疗记录或手术记录；
5）相关检查及检验报告（含并发症的检查检验报告）。

3、档案袋。

具体要求：
1、各申报机构认真核对申报人员信息（包括姓名、身份证号、申报鉴定病种等）；
2、选定医院由申报人员按本人意愿填写；
3、各申报机构汇总填写《三门峡市门诊重症慢性病申报汇总表》并附电子Excel表格，连同申报材料报送医保中心。

重症慢性病鉴定以审核申报的医疗材料为主的方式确定鉴定结论，申请鉴定人员所申报的医疗材料无法确定鉴定结论的，另行通知现场体检鉴定。

特殊门诊申请报告范文(14篇)

特殊门诊申请报告范文(14篇)门诊特殊疾病管理制度为了加强和规范门诊部基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目的管理，更好地保障参保人员的基本医疗，门诊部根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》(闽劳办［1999］72号)精神，制定了门诊部的管理制度。

一、根据《福建省城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目管理暂行办法》的规定执行的特殊病种内容执行。

二、门诊特殊病种和项目的诊断及确定，原则上由县级以上(含县级)医院的专科副主任医师以上(含副主任医师)的医师做出，并由医院出具诊断证明书，最后经当地医疗保险经办机构确认。

并填写《医疗保险特殊病种申报审批单》一式两份，经医保办公室登记、审核盖章。

由病人到所属区、县医保中心办理审批手续。

医保办对其审批后的《医疗保险特殊病种申报审批单》存档。

三、当参保人选择我门诊部为特殊病种治疗定点门诊时，接诊医师需确定患者的审批手续是否齐备，之后方可进行治疗，同时建立“特殊疾病”门诊病历，并参照医保住院病人的管理办法办理交费手续。

四、患者使用特殊病报销范围内的药品时，必须在门诊部药房领取，不得在药店买药。

治疗期间需使用特殊病报销范围外的药品或治疗时，应交纳现金。

五、有关科室应设专人负责对门诊特殊病人的治疗和费用管理，按期结算医疗费用，由财务部门与医保中心结算。

厦门思明滨南门诊部门诊特殊疾病办理流程一、办理2.初次办理或再次办理：参保人员根据自己的病情，选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院，到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》。

3.医生根据病情，如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称（含用法）、预计每月费用及3个月的费用总额，由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4.中断治疗6个月（含）以上，如需继续治疗，参照初次办理的程序（第1条）进行办理。

5.病人在住院期间，不能办理门诊特殊疾病。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案

健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案为贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发（2023）42号）、《省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（政办发（2023）12号）等文件精神，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，防范因病致贫返贫风险，筑牢民生保障底线,现结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，坚持以人民为中心发展思想、坚持共同富裕方向，发挥基本医保、大病保险、医疗救助（统称三重制度）综合保障作用，增强托底保障功能，确保应保尽保、应助尽助。

坚持尽力而为、量力而行，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，确保困难群众基本医疗有保障,不因罹患重特大疾病影响基本生活。

坚持公平统一、规范高效,2023年在全市范围内实现救助范围、救助标准、经办服务、信息系统“四统一二坚持系统集成、协同发展，促进三重制度综合保障与慈善救助、商业医疗保险等有效衔接，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。

二、明确医疗救助对象范围医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难居民和职工，按照救助对象类别实施分类救助。

医疗救助对象包括六类困难人员:特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象，以及未纳入以上救助对象范围但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。

具有上述多重身份的救助对象，按照就高不重复原则实行救助。

县级以上政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。

（牵头单位：市医保局。

配合单位：市民政局、市财政局、市乡村振兴局）三、落实医疗救助对象参保资助标准困难居民和职工依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。

对救助对象参加居民基本医保个人缴费部分，由医疗救助资金实行分类资助，减轻救助对象个人参保缴费负担，其中对特困人员给予全额资助；对低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员及防止返贫监测帮扶对象给予定额资助。

大病医保报销如何申请_大病保险报销流程

大病医保报销如何申请_大病保险报销流程相信很多想购买大病医保的人都会疑问，大病医保报销要如何申请，大病医保又是怎么报销的呢？以下是小编为大家整理推荐关于大病医保报销申请指导，希望对大家有所帮助。

大病医保报销如何申请程序：必须记清楚医保报销申请时间1.所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。

2.住院医疗费用之外，便是门诊医疗费用。

要顺利报销门诊医疗费用，需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

3.申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审；定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。

最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

4.申请白血病等7种病的门诊报销，则需要参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料于每季度末到选择的首诊医院医保科进行初审，初审合格后填写相关表格。

对符合规定的门诊慢性病患者发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，并按照相应的时间享受相关待遇。

以尿毒症为例，患者首先要住院治疗。

对于住院费用的报销规定是这样的：一甲医院超200元开始报销，符合政策的报销比例为85%；二甲医院超400元开始报销，符合政策的报销比例为70%；三甲医院超800元开始报销，符合政策的报销比例为60%。

“这就提醒患者，选择医院时候要看清医院等级。

”太原市医疗保险管理服务中心有关人士介绍，普通尿毒症患者一般住院(二甲)需要花费2万多元，而后期的肾透析则需要花费近8万元，总共大约10万元。

这些医疗费用，城镇居民医保总共大约可以报销6.5万元，自己承担大约3.5万元。

门诊特殊疾病的种类及申报所需资料（5篇）

门诊特殊疾病的种类及申报所需资料（5篇）第一篇：门诊特殊疾病的种类及申报所需资料门诊特殊疾病的种类及申报所需资料★注：高血压分级标准：I级：收缩压140一159mmHg，舒张压90－99mmHg;II级：收缩压160一179 mmHg，舒张压100一109 mmHg;III级：收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110mmHg。

第二篇：门诊特殊疾病申报须知门诊特殊疾病申报须知一、每月申报特病时间为1-19日。

参保人员如实填写《重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表》，经单位签字盖章后由单位或本人将申报表、身份证复印件1张及1寸照片2张交渝中区医保中心特病申报窗口；二、申报人员在每月23-24日（节假日顺延），到渝中区医保中心看通知了解检查医院地址及检查日期，并在检查当日上午8：00准时出席检查；三、申报人员在检查当日应带上与申请特病病种相关的原始门诊病历（自发病之日起2年含2年内）、住院病历复印件（须医院盖章）、检查资料的原件和原件（如CT、MRI、冠状动脉造影等），以及身份证原件、社会保障卡；四、申报糖尿病、肝硬化（失代偿）的参保人员需空腹前往医院进行检查（自备早餐）；五、对检查所发生的费用先由病人垫付，符合特病准入标准的检查费用纳入门诊支付范围，不符合特病准入标准的检查费用由申报人员自己承担；六、申报人员于检查后次月12日后，自行前往检查医院咨询检查结果；七、申报合格的人员于检查后次月18日（节假日顺延）后，凭身份证、社会保障卡到渝中区医保中心特病窗口领取《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，已办理有《重庆市医疗保险特殊疾病门诊医疗证》的人员，将旧证带至特病窗口换新证；八、恶性肿瘤、结核病、精神病、肝肾移植的办理，按照《关于门诊特殊疾病申报的补充通知》（渝医险发〔2007〕16号）相关规定进行办理。

重庆市渝中区医疗保险管理中心制二○一二年九月特殊疾病门诊申报程序（恶性肿瘤）恶性肿瘤的办理由本人或被委托人（被委托人带上身份证原件和委托书）携带与申报此病种相关的病史资料，以及申报人的身份证、社会保障卡的原件，每周二至周五到重庆市肿瘤医院开具《重庆市基本医疗保险特殊疾病诊断证明书》。

特病认定申请书模板(3篇)

第1篇尊敬的【认定机构名称】：您好！我是【申请人姓名】，现年【申请人年龄】岁，居住于【申请人住址】。

因患有【疾病名称】，经【医疗机构名称】诊断，符合《【疾病名称】特病认定标准》的规定，特向贵机构申请【疾病名称】特病认定。

现将有关情况说明如下：一、病情介绍1. 患病情况：本人于【患病时间】开始出现【主要症状】，经【医疗机构名称】诊断，确诊为【疾病名称】。

2. 疾病诊断依据：根据《【疾病名称】诊断标准》，结合本人临床表现、实验室检查、影像学检查等结果，确诊为【疾病名称】。

3. 治疗情况：经【医疗机构名称】治疗，目前病情【病情稳定/好转/恶化】，但仍需长期治疗。

二、疾病对生活的影响1. 生理影响：【疾病名称】导致本人【具体生理功能障碍】，如【功能障碍表现】。

2. 心理影响：患病以来，本人承受着【心理压力】，如【心理压力表现】。

3. 社会影响：由于【疾病名称】的影响，本人【生活、工作、学习等方面受到影响】，如【具体影响表现】。

三、申请认定理由1. 符合《【疾病名称】特病认定标准》的规定，具备申请认定条件。

2. 患病以来，本人生活、工作、学习等方面受到严重影响，符合特病认定政策要求。

3. 申请人有强烈的认定需求，希望得到政策支持，减轻家庭负担。

四、申请人承诺1. 申请人承诺所提供材料真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。

2. 申请人同意贵机构对本人病情进行调查核实。

3. 申请人同意配合贵机构完成认定工作。

五、申请材料1. 《【疾病名称】特病认定申请书》。

2. 申请人身份证复印件。

3. 《【疾病名称】诊断证明》。

4. 《【疾病名称】治疗记录》。

5. 《【疾病名称】病情评估报告》。

6. 《【疾病名称】患者基本信息表》。

7. 其他相关证明材料。

请贵机构予以审批，给予认定。

在此，衷心感谢贵机构对本人病情的关注和支持！特此申请！申请人：【申请人姓名】联系电话：【申请人电话】家庭住址：【申请人住址】申请日期：【申请日期】附件：1. 《【疾病名称】诊断证明》2. 《【疾病名称】治疗记录》3. 《【疾病名称】病情评估报告》4. 《【疾病名称】患者基本信息表》5. 其他相关证明材料注：以上模板仅供参考，具体申请材料及要求请以贵机构规定为准。

2021河南省省直医疗保障定点医疗机构申请表

河南省省直医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位:
申请时间:
河南省医疗保障服务中心
填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。

2.“医院等级”一栏由医院填写。

3.“医保管理部门”一栏是指定点医疗机构负责医疗保障服务管
理的部门。

4.“申请说明及承诺”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构详
细说明。

承诺包含单位基本情况、是否存在未依法履行行政处
罚责任、本次申请内容及材料的真实情况，法定代表人、主要
负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。

商丘医疗保障门诊特定药品申请表

商丘医疗保障门诊特定药品申请表摘要：一、概述商丘医疗保障门诊特定药品申请表的重要性二、分析商丘医疗保障门诊特定药品申请表的具体内容1.申请对象2.申请条件3.申请材料4.申请流程5.申请审核6.申请结果三、如何正确填写商丘医疗保障门诊特定药品申请表四、注意事项及常见问题解答正文：一、概述商丘医疗保障门诊特定药品申请表的重要性商丘医疗保障门诊特定药品申请表是商丘市医疗保障局为进一步完善医疗保障制度，保障广大参保人员的基本医疗需求，提高门诊特定药品保障水平而制定的。

通过该申请表，符合条件的参保人员可以享受到门诊特定药品的医疗保障，减轻个人负担。

二、分析商丘医疗保障门诊特定药品申请表的具体内容1.申请对象：参加商丘市基本医疗保险的参保人员。

2.申请条件：患有特定疾病，需使用特定药品治疗，且符合医保报销范围的参保人员。

3.申请材料：- 身份证复印件- 医疗保险手册- 近期一寸免冠照片- 医疗机构出具的诊断证明- 相关检查报告- 医保部门要求提供的其他材料4.申请流程：- 参保人员向所在医疗机构提出申请，领取申请表。

- 填写完整后，提交至医疗机构医保办。

- 医疗机构医保办审核盖章，报送至医保部门。

- 医保部门审核通过后，反馈审核结果。

5.申请审核：医保部门收到申请后，将对申请材料进行审核，审核通过后，参保人员即可享受门诊特定药品保障。

6.申请结果：医保部门将在收到申请后的15个工作日内完成审核，并通知申请人员审核结果。

三、如何正确填写商丘医疗保障门诊特定药品申请表1.仔细阅读申请表上的各项内容，确保填写准确无误。

2.完整、清晰地填写个人信息，如姓名、身份证号、联系电话等。

3.按照要求填写疾病名称、诊断证明编号、用药名称、用法用量等信息。

4.提交申请前，务必核实所填信息是否准确无误，以免影响审核结果。

四、注意事项及常见问题解答1.申请人在填写申请表时，应确保所提供的材料真实、有效。

如有虚假信息，一经查实，将取消申请资格。

商丘医疗保障门诊特定药品申请表

商丘医疗保障门诊特定药品申请表（原创实用版）目录1.商丘医疗保障门诊特定药品申请表的作用2.申请表的具体内容3.申请表的填写流程4.注意事项正文商丘医疗保障门诊特定药品申请表是参保人员在需要使用门诊特定药品时，向医保部门申请报销的必备文件。

该申请表旨在确保医保资金的合理使用，保障患者的医疗权益。

在填写申请表之前，我们需要了解申请表的具体内容、填写流程以及相关注意事项。

一、申请表的作用商丘医疗保障门诊特定药品申请表主要用于参保人员在门诊治疗过程中使用特定药品时，向医保部门申请报销。

这些特定药品通常是用于治疗心血管疾病、艾滋病、脊髓性肌萎缩症、白血病、非小细胞肺癌等重特大疾病的临床必需药品，疗效确切。

通过填写申请表，参保人员可以享受医保报销政策，减轻医疗费用负担。

二、申请表的具体内容商丘医疗保障门诊特定药品申请表主要包括以下内容：1.患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号等；2.药品信息：包括药品名称、规格、剂量、数量、单价、总价等；3.诊断信息：包括病历号、诊断名称、诊断时间、诊断单位等；4.报销金额：根据医保政策，计算出患者可以报销的金额；5.申请人签名：患者或其代理人需在申请表上签字，承诺所填写信息真实有效。

三、申请表的填写流程1.患者或其代理人需首先了解医保政策，确认所需药品属于医保报销范围；2.到医保定点医疗机构就诊，由医生开具处方并填写诊断信息；3.患者或其代理人根据医生开具的处方，填写药品信息；4.患者或其代理人携带申请表及相关材料，到医保部门进行审核；5.审核通过后，医保部门将报销金额打入患者提供的银行卡账户。

四、注意事项1.申请表务必填写完整、清晰，不得涂改；2.所提供材料必须真实有效，如有虚假信息，将承担相应法律责任；3.申请表上的诊断信息需与病历一致，否则将影响报销结果；4.请在规定时间内提交申请，超过规定时间将不予受理。

总之，商丘医疗保障门诊特定药品申请表是参保人员在门诊治疗过程中申请报销的必备文件。

河南慢特病申请流程及材料新农合

河南慢特病申请流程及材料新农合下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢！本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注！Download tips: This document is carefully compiled by this editor. I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you! In addition, this shop provides you with various types of practical materials, such as educational essays, diary appreciation, sentence excerpts, ancient poems, classic articles, topic composition, work summary, word parsing, copy excerpts, other materials and so on, want to know different data formats and writing methods, please pay attention!慢性特殊疾病(简称"慢特病")是指需要长期或终生医疗及付费扶持的重大疾病,包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭、器官移植后的排异反应、血友病、再生障碍性贫血等。

重症慢性病认定申请表

重症慢性病认定申请表重症慢性病申请注意事项一、《重症慢性病认定申请表》“姓名”、“性别”、“年龄”栏以身份证为准填写，“人员类别”栏填写在职或退休，“所在单位”栏填写信阳师范学院，“申请就诊医院”栏填写后续就诊、购药的医院或药房。

二、申请病种：（1）恶性肿瘤放化疗；（2）异体器官移植抗排异；（3）肝硬化（失代偿期）；（4）糖尿病；（5）Ⅱ期以上高血压；（6）系统性红斑狼疮；（7）肺结核；（8）精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）；（9）帕金森病综合症；（10）类风湿性关节炎；（11）强直性脊柱炎；（12）阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者）；（14）急性脑血管疾病后遗症；（15）癫痫病；（16）地中海贫血；（17）重症肌无力；（18）伊文氏综合症；（19）干燥综合症；（20）慢性肾功能不全（非透析）（《信阳市城镇职工基本医疗保险重症慢性病病种及报销标准》详见“人事信息网——服务指南——社会保险”）。

患有多种重症慢性病的人员可同时申请认定多个病种，每申请认定一个病种填写一份《重症慢性病认定申请表》并附一份病历复印件和病情证明材料。

三、申请人员：新发生的符合规定病种的重症慢性病患者和原已申请但未通过认定病情加重后重新申请的患者。

四、受理单位和时间：重症慢性病申请认定工作受理单位为信阳市医疗保险中心；受理时间为每年6月和12月。

五、申请人员请按如下程序办理有关手续：（1）填写《重症慢性病认定申请表》；（2）复印病历（信阳市就诊的须加盖红章）及其他病情证明材料；（3）请将上述材料于每年5月下旬或11月下旬（恶性肿瘤患者不受此时间限制，出院即可申报）送交人事处社保科（综合行政楼434室）；（4）社保科汇总、整理材料后上报信阳市医疗保险中心。

信阳市医疗保险中心受理时间为每年6月和12月。

五、异地居住重症慢性病患者在异地门诊治疗时，应在居住地选择一家县级以上的医院作为本人就诊医院，由本人填写《信阳市城镇职工基本医疗保险长期异地居住重症慢性病参保人员门诊就医审批表》（人事信息网——下载中心——社会保险），每年10月份报送市医保中心审批备案，所选异地就诊医院一年内不得变动。

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